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文档简介

1、医院个人委托书范本医院个人委托书范本 （ 一）兹因患者因 重病路途遥远出国，确实无法亲自，特委托 : 代为向贵院申办，申办资料项目范 围为： ，以供 之用。此致医院户籍地： 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认， 由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。受委托人： 身份证号： 户籍地： 电话： 年月_日医院个人委托书范本（二）患者姓名： ;性别： _; 年龄： _; 病历号：委托人 （患者本人 ） ：性别： _年龄：有效证件号码： _住址： _受托人： _ 性别： _年龄：联系电话： 有效证件号码： 住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于 年 月 日

2、因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要 本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委 托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （ 手印）年月日受托人签名： （ 手印）年月日医院个人委托书范本 （ 三）兹患者 因 确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托 代为向贵院申办。此致医院受托人： 身份证号： 电话： 委托人： 身份证号： 电话： 年月日医院个人委托书范本 （ 四）姓名： 性别： 年龄： 住院号： 委托人 （患者本人 ） ： 性别： 年龄： 有效证件号码：

3、 住址： 被委托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者的关系配偶子女父母朋友其它近亲属同事其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情 同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签 字，被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （或手印 ）年月日时 分受托人签名： （或手印 ）年月日时 分医师签名： 谈话地点： 年月日 时 分医院个人委托书范本 （ 五）委托人 （患者本人 ） ： 性别： 年龄:有效证件号码： 住址： 受托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋 友其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情 同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签

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