病案统计室管理制度

1、病 案 统 计 室一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1 .凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料 必须在病历归档后到病案室办理。2 .患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住 院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内归入 住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。3 .住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携 带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得 借出。4 .病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历资料。除涉及对

2、患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量 监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺） 获取的病历资料视为无效。5 .因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名 的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须 借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。6 .严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资 料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。（二）病案室病历管理规定1 .凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。2 .只允许患者本人或其

3、代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、 公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。3 .要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审 批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。4 .复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印 或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。5 .严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对 患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务 科批准后方可在病案室查阅。6

4、 .病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。 如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。7 .为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室 按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归 档。8 .病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申 请者收取工本费。二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求根据中华人民共和国医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定 等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体

5、温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。（二）病历复印的步骤患者本人或其代理人死亡患者近亲属或其代理人保险机构公安、司法机关持“出院证明”和有效身份证明到病案统计室复印、盖章、交费申请、登记、审批（三）病历复印者S =i 7 代 K "9 1L *7 J m *申请人类别要求提供的证明材料! 患者本人患者的有效身份证明i患者代理人患者的有效身份证明1代理人的有效身份

6、证明1患者与代理人关系的法定证明1 !».i9 *;死亡患者近亲属2»9 9»患者死亡证明近亲属的有效身份证明!代理人是死者近亲闻的法定证明死亡患者近亲属代理人患者死亡证明近亲属的有效身份证明代理人的有效身份证明死者与近亲属关系的法定证明代理人与近亲属关系的法定证明保险机构（保险合同复印件有效身份证明患者（死者亲属）或代理人同意的法定证明1 1 公安、司法机关法定证明1有效身份证明1 （四）病历封存的处理程序患者提出病历封存一医务人员报社工部一通知病案统计室一,封存病历原件者f医患双方在场f双方签字封存。（病案室留复印件）封存病历复印件f病案统计室盖章一医患双方在

7、场一双方签字封存。（病案室保留原件）三、病历终末质量检查制度1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下开展 工作。2、按照卫生部的病历书写基本规范和卫人委的“病历缺陷标准”严格 检查每一份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评估表”上 （见下表），同时在表上为该病案评分。3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和评分 排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格 病历保存。住院病案质评分标准住院号：姓名：科室：医师：分数（级别）：准 标 分 扣 及 容 内分准扣标分准扣标标准分值项目

8、缺病案首页乙级缺病理诊断/过敏药物/出院诊断/医院缺主要医疗信息3项/传染病漏报乙级一感染/手术、操作名称2一般项目空白或错误1/项缺科主任签名5缺主治医生/住院医生签名2/处10病案首页入院记录乙级 主诉书写有缺陷11一般项目不全0.5/项2/项缺入院记录/病历由实习生书写» 缺主诉/现病史/体格检查/或三皆有 重要内容遗漏，影响诊断、治疗及抢 救未在24小时内完成发病诱因未记/主要疾病发展/诊治过程 记述不清/缺重要阴性症状病程记录出院记录辅助检查6基本要主:诉与现病史不符薪屣记入无雨宿宿药萩市» 体检遗漏系统住要阳性体征/专科情况专科情况书写有缺陷 a缺初步诊断军羹获

9、藕褊法缺病程记录乙级4丙级丽症状记述不全（如疼痛五要素等） 而容汪克商窜诵茨而容还嬴褊缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体征）缺辅助检查辅助检查记泉不完整/抄写不准确 何帚瀛函注正必访F欣底丕嚣" 日常病程记录未按时完成 而乐音函丽花诉不窥益一 « 诊断依据/鉴别诊断依据不充分入院8小时内未完成首次病程记录首次病程记录无主治医生签名缺新入院病人头3天连续病程记录乙级无病情变化/更改治疗/异常检查、检验 结果/重要医嘱修改记录或分析、处理 意见棉危1天、病重2天无病程记录乙级专科病历缺专科情况记录乙级 有非本科病无记录或处理意见i病危/死亡无抢救记录（放弃抢救除 外）乙级 抢救记录漏记

10、或迟记或错误1住院超过1个月无阶段小结乙级不按时书写/书写有缺陷!毓的由仄海出蓑乙级缺会诊单/相关病程记录缺交/接班记录4/次*1缺特殊检查/治疗操作记录记录书写有缺陷1 I 1 * 1 缺死亡讨论记录乙级乙级22/处22/处1/处首次上级医生查房记录超过48小时乙级缺首次病程记录/拟诊讨论（无诊断依 据或应有而无鉴别诊断）/诊疗计划2/处2缺三级医生查房记录/无病危1次/天、病重1次/2天的上级医拜查房记j录：, » 危重、疑雕病例无副高以上医生查房） 记录I -J 1一幺 1/ "1、1 *> ,匕 /1 _ A j J记录3转薪函而无科至在市衽商意克奈二二 3

11、二雨痂危氤而港羊深无未商讨雍/ 期手术无术前小结乙级克美军未前奇而菲意法军未采前不. ,3乙级缺手术前上级医生查房记录嬴至采/福需适系津 « 无术后3天连续记录> 未及时写手术记亲/术后3天无上级 查房11/项1'/项0.5/项2/项2/次2/项2/项1/次: ， *1*1 *« 出院前记录无上级同意出院意见! 1* : * : !* : *记录无主治医生签名书写不规范/无主治医生签名9 *1手术前1天（工作日）无病程记录 i * * 术前无手术者/麻科师看病人记录i.ii手术记录明显缺陷/缺手术后记录I 麻醉记录有缺陷 未按规定时间查房/记录有缺陷221/项

12、223/项1/处未及时丐手术后记录/记录rr缺陷乙级丙级 乙级1/项缺出院小结/死亡小结乙级无住院医生/主治医生签名2出院（死亡）记录未在24小时内完 成5出院（死亡）记录有缺陷2/项L缺对诊断、治疗有决定作用的检查报:告单i入院48小时无血尿常规化验单乙级j* 4*3* I缺一般病理报告单（出院未回除外）|2 石法跖嬴工福而无而替兔毒3j1/项;而善市希引麻面琮系承苜示应薪二0.5/处病历、病程记录拷贝致原则错误乙级> .摹仿或代替他人签名i 4/处整页病历缺失/由他人代写并代签乙级重复拷贝/医嘱书写不规范/错字 缺医嘱时间或签名 潦草不识/排版不合格/楣栏缺漏1/处2/处27处求和医

13、艰单修改过多/非钢笔或签字笔书写缺F术/特殊检查（治疗）知情同意 书乙级知情同意书无患者或被授权者签名乙级打印记录无手签/不规范涂改（i项目缺漏/内容书写有缺陷»无2级医生签名2/处1/项3/处同意书6 s放弃抢救/尸体解剖无患者或授权者!签名看箭务落福而百哥田葡版葡礴1无患者或授权者签名：自备/自费药物应用无患者或授权者同i意及签名i未按护理等级要求记录3重症护理记录不全、记录不及时病情变化记录缺项缺术前、术中护理记录乙级术中记录单敷料、器械数核对不消医嘱执行时间与要求不符T/P/R曲线不清、数据、符号不准确i 0.2/处缺护理记录单乙级无过敏试验记录8 护理记录1/处1/处 画总

14、分100分说明：一、操作程序：1、如存在一项“乙级”病历即不再继续评价；3项“乙级”为“丙级”病案：2、每项扣分采取累加记分，最高不超过本项目的标准分值；3、对疑难病历综介分析得好，体现国内外新进展，教学意识强，内容规范者加分，最高可加5分；4、总分100分，病历等级划分：90分以上为甲级，8975为乙级，74分以下为丙级：5、表中“护理”内容若暂不参加评分，总分92分。二、住院病历、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院小结、死亡小结及死亡讨论记录必须 由住院医以上医师书写；手术记录由第一手术者书写，特殊情况（外院专家，专科主任）可由第一助手书 写，手术者审查、签名并负责。三、符

15、号：两侧表示相近似的内容，且分值相同。四、医院统计工作制度1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能。2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务 指导。4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、 检索逐步实现自动化处理。6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规

16、定的指标涵义、统计口 径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上 级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部 门迁要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料， 并向各科室反馈信息。7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告， 供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合, 不得弄虚作假。8、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编，保证统计资料的连续 性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。 在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。10、统计人员坚决执行统计法，提高统计法律意识。要坚持实事严肃 认真的工作作风。五、工作日报表和病案定期回收管理制度1 .出院病历应在三日回收到病案室，死亡病历可先送交病案室后再借出进行死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列”整理好, 检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成三级医生签名。2 .门诊工作报表每天下午5: 30前由各科送到门诊办公室；急诊工作报表每天