医院感染控制五年规划

1、医院感染控制工作规划为进一步加强医院感染管理， 有效预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 保证医疗安全， 根据国家卫生计生委制定的 13 个医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版）、 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 版） 、国家院感质控中心指定并推行的清洁的手，呵护健康（ 2015-2018 年） 和阻断院感注射传播，让注射更安全（ 2015-2018 年） 等专项工作指导方案， 结合我院实际， 医院感染管理部特制定2016 2020 年的 “十三五”发展规划。一、 目标任务1、总体目标在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平， 搭建全院医务人员充分认识院感， 提

2、高感控意识和行动的平台， 积极、自觉参与感控工作， 增强社会责任感。 以信息化建设为基础， 将感控工作转向精细化的管理运行模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制， 加强部门间的沟通与协调联席机制， 提高工作效率， 使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。通过监测实施相关防控措施， 有效控制医院感染侵袭性因素， 最大限度保证患者及医护人员等的健康，到 2020 年感染管理控制指标达到以下标准：1、住院病人医院感染监测率100%；2、医院感染发病率w 8%3、医院感染漏报率w 20%4、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%，手卫生依从性A 80%洗手方法

3、正确率A 80%5、无菌手术切口感染率w 0.5%;6、器械消毒灭菌合格率100%；7、安全注射执行率100%；8、标准预防使用率100%；9、医疗废弃物处置规范化；10、医院感染相关法律法规参训率率达90%，考核合格率100%；11、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报；12、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合 消毒技术规范 、 医院消毒卫生标准的要求。2 、具体目标（ 1） 健全感控主体及体系： 按照二级综合医院等级评审要求， 逐步完善科学合理的医院感染管理组织， 建立一支包括由临床医学、 护理、 流行病学、 检验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍， 感控主体从以护理人员为主

4、体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控” ，感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感控组织联动， 从决策- 服务协调指导监督- 落实。 做到不折不扣的执行， 临床一线科室主观能动性的调动尤其重要。2） 贯穿培训演练工作： 随着住院病人数量上升， 医务人员的各种医疗、 护理、 院感、 医保等培训任务将更加繁重， 我们将结合共性和个性， 计划和弹性合理安排各项培训工作， 使临床真正学会他们需要的， 补充还需要强化的内容，重视过程，聚焦结果，持续改进。（ 3） 感控工作信息化 ： 新形势下医院感染质量管理与控制工作， 必将是引入医院感染实时监测平台， 充分利用信息化手段实时监控与有效防控医

5、院感染风险。使目标性监测具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作实时发现问题及时反馈； 各种报卡的信息化管理流程更规范；用数据说话，使各种统计、分析、反馈更科学、准确和及时。（ 4） 转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能定位， 提升院感专兼职人员专业素养， 有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标， 减少院感不良事件、 避免暴发性院感事件的发生， 减少职业暴露事件的发生。三 、主要任务1 、完善组织管理体系建设（ 1） 随着医院临床科室的增加、 重点科室如 ICU 、 新生儿科、 手术室、等以及如血透

6、等新技术、 新项目开展， 医院感染管理组织体系将进一步扩大， 医院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。 医院感染管理科根据国家、 省、 市县卫生计生委等上级部门相关文件指示， 制定我院感控工作计划。2）根据国家卫生计生委制定的13 项医院感染质控指标、国家院感质控中心制定并推行的 2 个专项工作指导方案，结合我院实际情况确定感控工作的方向和重点工作， 制定相应的规章制度和标准操作规程， 并 在诊疗工作中推广落实。2 、加快信息化建设，提升管理的质量和效率在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件， 通过信息化手段， 结合 13 项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作， 逐步建立医院

7、感染基线数据， 以实时反馈、 月运行分析、 季度分析报告等形式提供干预和评价， 真正做到从经验感控转向精准感控、 循证感控， 持续提升感控工作实际效果和效率， 提升临床执行力的落实。3 、 全面开展医院感染监测、 开展目标性监测。 医院感染监测从全院综合性监测转向目标性监测， 利用信息化技术在原有基础上开展更加细化的目标性监测。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在8%以下，医院感染漏报率控制在20%以内。4 、规范抗菌药物的临床使用每季度联合药剂科、微生物实验室发布全院细菌耐药分析报告， 给临床科室提供参考依据。 根据国家

8、抗菌药物使用控制相关规定， 逐步降低抗菌药物使用率， 争取抗菌药物各项指标符合要求。5 、加强多重耐药菌医院感染预防与控制，一切没有涉及或不能具体到微生物的感控活动， 只能算是基础感控或低级别的感控！ 多重耐药菌医院感染管理， 首先亟需提高微生物实验室多重耐药菌的鉴定能力， 对多重耐药菌的医院感染病例加强清洁、消毒灭菌、接触隔离、手卫生、抗菌 药物管理、医疗废物管理工作。6 、 加强医院感染防控多学科协作医院感染管理涉及感染病学、 临床微生物学、流行病学、消毒学、护理学、药学等多学科，在医院内涉及医院感染管理、医务、护理、临床检验、药事、消毒供应以及各临床科室多个部门。 须逐步完善医院感染管理

9、的多学科、 多部门合作机制， 加强学科、部门间协调沟通， 明确分工职责， 落实工作责任， 共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。7 、 加强宣传和培训以循证依据为支持， 结合相关传染病、 医院感染质控指标等政策要求， 计划性和弹性相配合， 开展多种形式、 多层次医院感染防控知识培训、宣传、演练、考核，全员培训覆盖率力争100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。8 、落实二级综合医院评审标准实施细则内容，吃透标准，想办法，增措施，落实条款。争取医院评审中感染性疾病管理、医院感染管理等涉及传染病、院感的所有条款达标，顺利通过各项检查。9 、 加强医院感染专项研究。 逐步深入我院感染管理领域的科学研究