先天性踇外翻(徐州)

1、先天性码外翻临床路径一、先天性跑外翻临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为 先天性踞外翻（ICD-10 : Q66.804 ）拇（足母）囊切除伴软组织矫正和第一跖骨截骨术（ICD-9-CM-3 ： 77.51001 ）拇（足母）囊切除伴软组织矫正和关节固定术（ ICD-9-CM-3 ：77.52001 ）（二）诊断依据。根据足踝外科学 （人民卫生出版社）1 .病史：疼痛及雁趾外翻病史。2 .体检有明确体征：踞趾外翻畸形，踞囊炎表现，压痛，脐月氐形成。3 .辅助检查：足正斜位 X线片：HAA >20° ,IMA >9°。（三）治疗方案的选择及依据。根据足踝

2、外科学 （人民卫生出版社）1、疼痛及雁趾外翻病史。2、踞趾外翻畸形，踞囊炎表现，压痛，脐月氐形成。3、足X线检查踞趾外翻畸形。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符 先天性幅外翻（ICD-10 : Q66.804 ）2 . 当患者同时具有其他疾病诊断时， 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2 天。1. 必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规;（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖；（ 3 ）凝血功能 ;（ 4 ）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）足正侧位X 线片（必要时CT） ;（

3、 6 ）胸片、心电图。2. 根据患者病情可选择：（ 1 ） 超声心动图、 血气分析和肺功能、 类风湿因子、 抗“ O ”（高龄或既往有心、肺部病史者） ；（ 2 ）足三维 CT 检查；（ 3 ）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物： 按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。（八）手术日为入院第 1-2 天。1. 麻醉方式：腰麻或全麻。2. 手术方式：拇（足母）囊切除伴软组织矫正和第一跖骨截骨术ICD-9-CM-3 ： 77.51001 )7拇（足母）囊切除伴软组织矫正和关节固定术（ ICD-9-CM-377.52001 ）3. 输血：无。（九

4、）术后住院恢复3-5 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、 X 线片。2. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3. 术后处理：（ 1 ） 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行；（ 2 ）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（ 3 ）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。2. 伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） 、无皮瓣坏死。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染造成住院日延

5、长和费用增加。2. 内科合并症： 老年患者常合并内科疾病， 如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等， 手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、先天性踞外翻临床路径表单适用对象：第一诊断为 先天性幅外翻（ICD-10 : Q66.804 ）行拇（足母）囊切除伴软组织矫正和第一跖骨截骨术（ ICD-9-CM-3 :77.51001 ）拇（足母）囊切除伴软组织矫正和关节固定术（ICD-9-CM-3 : 77.52001 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日5-7天时 间住院第1天（术前日）住院第2天

6、 （刊日）住院第3天（术后第1日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房，观察患肢皮肤软组织 情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备口完成上级医师查房记录等口向患者及/或家属交待围手术期注意 事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等口麻醉医师查房，与患者及 /或家属交 待麻醉注意事项并签署麻醉知情问 加川口向患者及/或家属交代 手术过程概况及术后 注息事项口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症 并做相应处理口上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体温、生命体 征情况等并作出相应处理重占 八、医嘱长期医嘱：口手外科护理常

7、规口二级护理口饮食临时医嘱：口 血、尿常规检查；凝血功能；感染性 疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖； 胸片、心电图口肘正侧位X线片口 肘三维CT检查、肘MRI （视患者情 况而定）根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析术前医嘱：准备明日在腰麻全麻 下行跑外翻畸形矫形术术前禁食水口头抱陛林皮试口 术前留置导尿管、备皮（视情况、 0.9%NaCL 250ml /静脉滴注长期医嘱：口手外科护理常规口 一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口其他特殊医嘱临时医嘱：口今日在腰麻全麻 下行跑外翻畸形矫形 术口心电监护、吸氧6小时口 补 0.9%NaCL 250ml/静脉滴注头抱口坐林钠2.0g/

8、（必要时）口止吐、镇痛等对症处理长期医嘱：口手外科护理常规口 一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口其他特殊医嘱临时医嘱：口伤口换药口镇痛等对症处理口复查X线片头抱陛林钠2.0g /术前半小时主要 护理 工作口 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等口做好备皮等术前准备口提醒患者术前禁食水口术前心理护理三等床位费：26.00降温取暖费：6.00护理费：3.90治疗费：53.50化验费：479.80注射费：17.40材料费:75.90放射费：150.00心电图：30.00CT 费:349.00彩超：50.00西约费：25.55小计：1267.05口观察患者病情变化并 及时报告医生口术后心

9、理与生活护理口指导患者术后功能锻 炼三等床位费：26.00降温取暖费：6.00护理费：6.50治疗费：27.50西约费：240.00材料费：475.31换药费：5.00监护费：42.00麻醉费：512.00诊疗费：80.00注射费：10.00C 型臂:250.00手术费：1010.50小计：2690.81口观察患者病情并做好引流量等相 关记录口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼三等床位费：26.00降温取暖费：6.00护理费：6.50治疗费：3.50材料费：22.75换药费：5.00放射费：90.00小计：159.75病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口

10、无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-7天（术后第3-5日）住院第4天（术后第2日）口上级医师查房口上级医师查房，进行手术及口住院医师完成病程记录伤口评估，确定后无手木并主口拔除引流管，伤口换药发症和切口愈合不良情况，要口指导患者功能锻炼明确是否出院诊口完成出院志、病案首页、出疗院诊断证明书等所有病历。工口向患者交代出院后的康复作锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：出院医嘱：口手外科护理常规口出院带药口二级护理口 日后拆线换药（根据重口饮食伤口愈合情况，预约拆线口患肢抬高时间）占 八、口其他特殊医嘱口 一月后门诊复查临时医嘱：口如后不适，随时来诊医口复查血常规（必要时）口换药，拔引流管嘱口镇痛等对症处理三等床位费：26.00降温取暖费：6.00护理费3.90治疗费2.50换药费5.00材料费5.00化验费18.00注射费1.60小计：68.00主要护口观察患者病情变化口指导患者办理出院手续理口术后心理与生