2019年缺血性脑卒中防治策略

1、缺血性脑卒中防治策略脑血管病的一级预防第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节 健康教育的内容与方法血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南 一2004）高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP （知识、态度、行为）水平;2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每23个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。降压目标般成人140/90mmHg伴有糖尿病v 130/85mmHg伴有肾脏疾病v 125/75mm

2、Hg*原则：应注意降压不要过急过快防治高血压的非药物措施高血压患者的随访危及低危患者：至少每 6个月随访一次的物?B疗3个月后为达到降压目标时，若无明显制危及很高危患者：至少每 3个月随访一次不良反应，可加用另一类药物合并治疗仅口有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗?咨类患者都应强化改善生活方式心脏病?1房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%5%,约占血栓栓塞性卒中的50%;?口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。（心脏病）建议1、成年人（R 40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在

3、监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR : 2.03.0）;年龄75岁者，INR 控制在1.62.5; 或口服阿司匹林（50300mg /日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林（50150mg /日）吸 烟缺血性卒中更是确定的危险因素吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对(RR 2.5 5.6)加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 HDL-C等被动吸烟同样有害(RR=1.82) 吸烟建议1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可

4、明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时(<160mg/dL),可增加出血性卒中的危险。血脂异常防治建议标准(mmol/L )需治疗水平TCTGHDL-CLDL-C血脂异常<5.20 (<200mg/dl)<1.70 (<150mg/dl)>1.04 (>40mg/dl)<2.58 (<100mg/dl)脂质名称合适范围>5.72 (>220mg/dl)>1.70 (>150mg/dl)<0.90 (<35mg/dl)>3.

5、64 (>140mg/dl)建议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且 TC高于5.0mmol/L者，采用他汀类药物治疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL?160mg/dl, ?130mg/dl, ?100mg/dl无CHD和v 2个CHD危险因素者，目标： <160mg/dl无CHD但2个CHD危险因素者，目标： <130mg/dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标 <100mg/dl 糖尿病的诊断标准(中国糖尿病指南 一2003)1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平：>11.1mmol/L (2

6、00mg/dl) 或2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平：>7.01mmol/L (126mg/dl) 或3、OGTT试验中，2h PG水平： >11.1mmol/L (200mg/dl)糖尿病建议：HbA1c)。1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白(2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动 ，23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。糖尿病的控制目标(1)项目理想良好差血糖(mmol/L )空腹4.46.1<7.0>7.0非空腹4.4 8.010.0>10.0HbA1C (%)<6.

7、56.5 7.5>7.5血压（mmHg）<130/80>130/80> 140/90140/902BMI(kg/m )男性<25<27>27女性<24<26>26糖尿病的（血脂）控制目标（2）项目理想良好差(mmol/L)TC< 4.5 (173mg)>4.5>6.0HDL-C>1.1 (42mg)1.1 0.9<0.9TG<1.5 (132mg)1.5 2.2>2.2LDL-C<2.6 (100mg)2.63.3>3.3饮 酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“理曲线关系，每天

8、饮酒大于5个"drink，'发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比,每天饮酒2个drink ,每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。饮 酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应v50ml （一两），啤酒v 640ml （一瓶），葡萄酒 v 200ml （四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄建议：1 .多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小 板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除

9、术或血管 内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意） 其他危险因素一肥胖提倡健康的生活方式，成年人 BMI应控制在V 28,或腰/臀围比V 1 。二高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸A 16mol/L者可用叶酸、维生素 B6和维生素B12联合治疗。（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400宾/日、维生素 B6 1.7mg/日，B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）三、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗四、缺乏体力活动成年人每周应有34次适度的

10、体力动, 每次活动不少于30分钟。五、口服避孕药>35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。六、饮食营养素摄入不合理提倡：?饮食种类多样化?总脂肪入量v 30%/日摄入能量?饱和脂肪入量v 10%/日摄入能量?胆固醇入量v 300mg/日?钠盐摄入v 8g/日健康教育重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式 方 法：采用医院、社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育第二章脑卒中的二级预防 卒中复发的相关危险因素吸烟酗酒肥胖抑郁不良生活方式高血压糖尿病血脂异常心脏病高半胱氨酸血症 ?首次卒中发病机制的正确评估?卒中后血压管理?干预血小板聚集

11、?抗凝治疗?干预治疗TIA ?颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防） 首次脑梗死发病机制的正确评估1、动脉硬化血栓形成性梗死2、心源性栓塞3、腔隙性梗死4、原因不明建议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。出血性卒中发病原因的正确评估1高血压性脑出血2颅内动脉瘤3颅内血管畸形4其它卒中后的血压管理建议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用 2种或2种以上药物。使患者血压尽可能缓慢降至v140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。干预

12、血小板聚集海独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；然合用药：小剂量阿司匹林（25mg）及潘生丁缓释剂（200mg）的复方制剂，每日二次。?有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯毗格雷，75mg/日。MATCH :研究结果柞千28个国家507个中心参加须入选病例7599例?近期有过TIA或缺血性卒中患者?在服用氯毗格雷的基础上加用阿司匹林?台疗观察时间18个月结果：氯口比格雷+阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险抗凝治疗?中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；回岳瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间

13、。干预TIA?积极寻找病因，控制相关危险因素?使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯口比格雷，或小剂量阿司匹林+潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗?亦建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞卒中后血脂与血糖的管理有研究认为：血清总胆固醇水平240mg/dl （6.24mmol/L）时，卒中复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl （7.84mmol/L）时卒中再发的风险增加。高血脂高血糖治疗与建议1、他汀类降血脂药2、早期静注 GIK液（葡萄糖一氯化钾一胰岛素）3、建议定期监测血糖、血脂4、饮食监控、增加运动5、必要时药物治疗?首次卒中发病机制的正确评估?卒中后血压管理?干预血小板聚集?抗凝治疗?干

14、预治疗TIA?颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）首次脑梗死发病机制的正确评估1、动脉硬化血栓形成性梗死2、心源性栓塞3、腔隙性梗死4、原因不明建议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型 及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。出血性卒中发病原因的正确评估1、高血压性脑出血2、颅内动脉瘤3、颅内血管畸形4、其它卒中后的血压管理建议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用 2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至v140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。干预血小板聚

15、集否独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；然合用药：小剂量阿司匹林（25mg）及潘生丁缓释剂（200mg）的复方制剂，每日二次。?有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯毗格雷，75mg/日。MATCH :研究结果28个国家507个中心参加须入选病例7599例?近期有过TIA或缺血性卒中患者?在服用氯比格雷的基础上加用阿司匹林?台疗观察时间18个月结果：氯口比格雷+阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险抗凝治疗?中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；瓣膜性房颤可用华法令(24mg/日)治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间。干预TIA?积

16、极寻找病因，控制相关危险因素?使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯口比格雷，或小剂量阿司匹林+潘生丁缓释剂?必要时抗凝治疗?沐建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞卒中后血脂与血糖的管理有研究认为：血清总胆固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)时，卒中 复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。高血脂、高血糖治疗与建议1、他汀类降血脂药2、早期静注 GIK液(葡萄糖一氯化钾一胰岛素)3、建议定期监测血糖、血脂4、饮食监控、增加运动5、必要时药物治疗几例病例引起的思考*例1?男性，48岁，言语不能2天入院。否认高血压病史。刖列2?女

17、性，32Y,语言含糊不清，站立不稳2天入院。*例3? 女性，38Y。突然左侧肢体瘫痪 5小时入院。有 心脏病史”许。?例4?病例特点?思者吴霞，女性，33岁，主因 发作性言语不利3月，加重伴左侧肢体无力11天”于2008.02.15 收入院。?既往史：子宫肌瘤2年，子宫内膜异位症 2年，无肝炎结核病史。无手术及重大外伤史，无疫 源地接触史。无药物和食物过敏史。?发病经过：患者 3个月例假末期突发言语不利，表达困难，找词困难，能理解他人言语，10小时后上述症状基本缓解，遗留有轻度言语不利。2个月前例假末期再次出现言语不利，发作性质同前，同时伴有右上肢麻木感。发病数小时后症状基本缓解。11天前例假

18、末期出现左侧肢体无力，抬举费力、持物困难，可自行行走，但行走拖拉。发病当晚于安静状态下突然出现双 上肢屈曲强直阵挛发作，双下肢无异常，意识清，无口吐白沫，无舌咬伤，无二便失禁，持续约5分钟自行缓解。缓解后肢体活动情况较前无明显变化。间隔 7小时后，无明显诱因再次出 现双上肢屈曲阵挛发作，发作性质如前，持续约5分钟再次自行缓解。7天前自觉左侧肢体无力开始好转，为进一步诊治入院。该患者每次例假持续时间约4-6天，量大，有血块，伴痛经）?体?NIH评分2分，BP左侧130/80mmHg ,右侧135/85mmHg ,神清，右利手，不全运动性失语。 近记忆力、计算力减退。眼球居中，眼动充分，粗测视野正

19、常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。左侧肢体肌力4级+,肌张力增高，右侧肢体肌力和肌张力基本正常，四肢腱反射活跃，左侧显著，双侧 Hoffman和Rosolimo征阳性， 双侧巴氏征阳性，感觉系统无异常，左侧共济实验不稳。颈部血管听诊区未闻及杂音。心肺腹 查体无明显异常，双下肢无明显水肿。 年甫助检查?血尿便常规各指标基本正常，凝血象正常。血沉 41 mm/60min偏快。加心磷脂抗体 ACL-G .A.M弱阳性。?甲状腺功能和抗体基本正常，血清催乳素PRL 33.07 ng/mL稍升高，余性腺水平正常。加 O ASO 260.0 IU/ml 类风湿因子

20、 RF <9.6 IU/ml。?免疫全套：ANA阳性，余指标阴性。 ANCA阴性。肿瘤标记物未见异常。?乙肝表面抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性（+）。?1甫助检查?西脊液检查：压力140mmH2O脑脊液外观无色清 脑脊液潘氏试验 PandyT阴性脑脊液细胞 总数 细胞数26 /ul脑脊液白细胞数 WBC 18 /ul ,脑脊液氯化物 NCL 112 mmol/L脑脊液糖 NG 3.40 mmol/L脑脊液蛋白 C-Pro 27.00 mg/dL。脑脊液髓鞘碱性蛋白 CSF-MBP 0.20 ng/ml血清 髓鞘碱性蛋白 S-MBP 1.40 ng/ml 24小时鞘内 IgG 合成率

21、24h/IgG 4.02脑脊液白蛋白CSF-ALB 0.15 mg/ml 血清白蛋白 S-ALB 37.30 mg/ml 脑脊液 IgG CSF-IgG 0.048 mg/ml ,血清 IgG S-IgG 22.100 mg/ml。脑脊液病理回报：未发现肿瘤细胞。?1甫助检查?CT （2008-2-12本院）：左顶、双额顶皮层下低密度影，软化灶可能性大。?MR （2008-02-14本院）：脑内多发缺血梗死灶。病史5?女性，41岁，英文翻译。计因肢体麻木、无力 2年于2005年8月就诊。?思者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家医院

22、就诊，多次头颅MRI检查报告为 脑梗死”，曾服用阿司匹林、氯口比格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。发病时无头痛、头晕、视物不清等。艰往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕 吐、畏光、畏声等。?无自然流产史。无烟酒嗜好。查体化验结果辅助检查?a电图：正常?匈片：正常头颅MRICE-MRA颈动脉Dupplex问题?临床诊断思路?干一步诊疗计划加例6?女性，67y,在外院就诊，诊断为脑血栓治疗近50d无好转，转入我院。问病史经常头痛,阅片对诊断质疑。随复查 MRI及增强CT ,急性缺血性卒中的诊疗策略临床神经血管检查病史询问侬病时间覆病体位?!发因素?寸

23、间概况触诊彻动脉?尧动脉血压测量?奴侧血压脑供血动脉听诊?合适的听诊器?准确的体表标志?杂音的最强部位*当加压脑供血动脉听诊区选择适当的辅助检查越来越多的辅助检查影像检查与缺血阶段脑缺血的三个阶段卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA ）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA ）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估CT急性期脑梗死卒中辅助检查脑结构学检查（CT、

24、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估颈动脉双功能超声（Dupplex ）颈动脉二维超声成像经颅多普勒超声（TCD）: MCACTACTACTACTAMRADSADSA卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估影像表现、CBF和脑组织改变的关系脑血流量与脑血流阈脑灌注成像?MR”灌注成像WR动态磁敏感对比成像WR动脉自旋标记成像?CT灌注成像?XeCT灌注成

25、像CT灌注成像-图像后处理CT灌注成像DWI-PWI MismatchPET卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA ）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估纤维束成像纤维束成像ASL-FAIRfMRI卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估卒中的危险因素可改变的徜血压M脂异常戏烟挪尿病燃往脑卒中或TIA?1房纤颤刎精滥用? 弋谢综合征?1脏病（MI, CHF, P

26、FO）?颈动脉疾病?镰状细胞贫血东BC计数高 ?色经期那胖缺乏体力活动7IW型半胱氨酸水平升高?社会经济状况低下?可卡因和静脉吸毒?阻塞性睡眠呼吸暂停不可改变的?龄?性别?中族/种族划分徵传卵圆孔未闭卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI ）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA ）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI ）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估危险因素评估缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生

27、理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的

28、严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学机制卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素急性缺血性卒中的治疗血管再通治疗一般支持治疗处理急性并发症神经保护治疗二级预防急性缺血性卒中超早期的治疗?超早期治疗：静脉溶栓、动脉溶栓斜血小板治疗?C凝治疗?急定斑块2申经保护

29、剂急性期治疗策略链激酶研究尿激酶研究尿激酶原研究rt-PA研究静脉溶栓?寸发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg,最大剂量90mg。益支持使用链激酶和蛇毒。?M他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase,和 staphylokinase。NINDS-TPA 试验Z局 Rankin 评分静脉溶栓?美国心脏病协会（AHA ）和欧洲卒中促进协会（EUSI）公布的指南显示：rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗方法。tPA的时间窗规定为 3小1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用时。

30、AHA-ASA指南2003:推荐?紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。?提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环） ，必要时降低升高的血压（谨慎）。?发病3小时内合适的病人（按照 NINDS的入选标准）给予 rtPA（0.9mg/kg ,最大90mg）。?其他大多数病人在</=24小时给予阿司匹林。演防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括：1早期移动。2皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人 DVT。3有感染并发症给予抗生素。4抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。5内外科手段治疗颅内压升高。动脉溶栓?颈内动脉远端、大脑中动脉M1、M2段闭塞的部分病人在 6小时内可以使用动脉溶栓。?隹基底动脉系统血栓时间窗可适当延长。?动脉溶栓没有得到 FDA批准。rtPA后症状性脑出血彼生率：平均6.4%加状性脑出血发生在再灌注后36小时之内神期CT缺血征象和诊断误差溶栓治疗?!容易出现的并发症：颅内出血?导致出血危险性增高的因素主要有：-第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应。-就诊时卒中症状严重，NIHSS > 22分。一年龄大于75岁。一治疗时血压大于l85/110mmHg。-早期合并使用抗凝药一fMRI溶