2019慢性肺源性心脏病临床路径

1、慢性肺源性心脏病临床路径（2011年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD - 10: I27.9 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生生版社）。1 .有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、 肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2 .有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3 .辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉 高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作 由诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医

2、学会编著，人民卫生生版社）。1 .治疗原发病。2 .降低肺动脉高压。3 .纠正心力衰竭。（四）标准住院日为 15-30天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD - 10: I27.9慢性肺源性心脏病 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D - dimer ）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3

3、）病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病 情允许时）。2 .根据患者病情可选择：胸部CT、B超、心肌酶学检查、 双下肢静脉超声等。（七）由院标准。1 .症状明显缓解。2 .临床稳定72小时以上。（八）变异及原因分析。1 .存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院 时间。2 .病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性肺源性心脏病（ICD-10: I27.9 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期：年 月 日 标准住院日：15-30天时间住院第1-3天住院期间主 要 诊

4、疗 工 作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房口明确诊断，决定诊治方案口开化验单口完成病历书写上级医师查房口评估辅助检查的结果口根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症口观察药物不良反应口指导吸入装置的正确应用口住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：口呼吸内科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）口控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测 （必要时）口吸痰（必要时）口抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、 利尿剂口纠正酸碱失衡和电解质紊乱口糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：口 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血气

5、分析、血沉、D-二聚体、C 反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查口病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能口胸部CK B超、下肢静脉超声（必要时）口维持水、电解质、酸碱平衡口预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：口呼吸内科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）口控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测（必要时）口吸痰（必要时）口抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂口纠正酸碱失衡和电解质紊乱口糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）口根据病情调整药物临时医嘱：口对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时）口异常指标复查主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备口入院

6、护理评估、护理计划口观察患者情况口指导氧疗、吸入治疗口静脉取血、用约指导口进行戒烟建议和健康宣教口协助患者完成实验室检查及辅助检查口观察患者一般情况及病情变化口观察疗效及药物反应口指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法口疾病相关健康教育病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间出院前1 - 3天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口评估治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案口完成上级医师查房记录口完成出院小结口向患者交待出院后注意事项口预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：口基本同前口根据病情调整临时医嘱：口根据需要，复查

7、后关检查出院医嘱： 口出院带药 口门诊随诊主要 护理 工作口观察患者一般情况口观察疗效、各种药物作用和副作用口指导呼吸康复训练（根据需要）口恢复期心理与生活护理口出院准备指导口出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持 康复锻炼、注意保暖、加强营养）口帮助患者办理出院手续口出院指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名慢性支气管炎临床路径（2011年版）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10 : J42,X02 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）。

8、1 .慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少 3 个月，并连续2年或以上者。2 .如每年发病持续不足 3个月，而有明确的客观检查依 据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3 .排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支 气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性 鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）。1 .预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免 疫力。2 .控制感染。63 .祛痰、止咳。4 .解痉、平喘。（四）标准住院日为 7 - 14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符

9、合 ICD- 10: J42.X02慢性支气管炎 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、 C反应蛋白（CRP）、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2 .根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1 .抗感染治疗。2 .祛痰、止咳药物。3 .解痉、平喘药物。（八）由院标准。1 .症状明显缓

10、解。2 .没有需要住院治疗的合并症和 /或并发症。（九）变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗 菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行 相关检查及治疗，导致住院时间延长。、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性支气管炎（ICD-10: J42,X02 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天1日期住院第1 - 3天住院期间主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估上级医师查房口明确诊断，决定诊治方案口完善入院检查口完

11、成病历书写上级医师查房口评估辅助检查的结果口注意观察咳嗽、痰量的变化口病情评估，根据患者病情变化调整治疗力杀口观察药物不良反应口住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：口呼吸内科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物祛痰剂口支气管舒张剂（必要时）口止咳药（必要时）临时医嘱：口 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白 （CRP、凝血功能、感染性疾病筛查口痰病原学检查及药敏口 胸部正侧位片、心电图口血气分析、胸部 CT、肺功能（必要时）长期医嘱：口呼吸内科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）口根据病情调整抗菌药物祛痰剂口支气管舒张剂（必要时）口止咳药

12、（必要时）临时医嘱：复查血常规口复查胸片（必要时）口异常指标复查口病原学检查（必要时）口有创性检查（必要时）主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估，护理计划口观察患者情况口静脉取血，用约指导口指导正确留取痰标本，协助患者完成实 验室检查及辅助检查口进行戒烟、戒酒的建议和教育口观察患者一般情况及病情变化口注意痰液变化口观察药物疗效及不良反应口指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪 护人员协助患者拍背排痰方法口疾病相关健康教育病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2口无 口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前1 - 3天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口评价治疗效果口

13、确定出院后治疗方案口完成上级医师查房记录口完成出院小结口向患者交代出院后注意事项口预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：口呼吸内科护理常规口二/三级护理常规（根据病情）口根据病情调整抗菌药物祛痰剂口支气管舒张剂（必要时）口止咳药（必要时）口根据病情调整用约出院医嘱：口出院带药 口门诊随诊临时医嘱：口血常规、胸片检查（必要时） 口根据需要，复查后关检查主要 护理 工作口观察患者一般情况口注意痰液的色、质、量变化口观察疗效、各种药物作用和副作用口恢复期生活和心理护理口出院准备指导口帮助患者办理出院手续 口出院指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名

14、10慢性扁桃体炎临床路径（县级医院2012年版）一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10 : J35.0）。行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医生版社）。1 .症状：有反复发作咽痛，发热。2 .体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平,隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民

15、军医生版社）。ii行扁桃体切除术。(四)标准住院日为 5 - 7天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : J35.0慢性扁桃体炎疾病 编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。(六)术前准备w 2天。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；(3)感染性疾病筛查；(4)心电图；(5)标本送病理学检查。2 .根据患者情况可选择的检查项目：胸片、PSG检查,(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。121 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发20042

16、85号)执行。可考虑使用第一代头抱菌素，可 加用甲硝嚏；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌 药物。(1)推荐使用头抱嚏林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分3-4次给药；对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。(2)可加用甲硝嚏静脉滴注。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。(八)手术日为入院后 2-3天内。1 .麻醉方式：全身麻醉或局麻。2 .手术方式：扁桃体切除术。133 .标本送病理检查。（

17、九）术后住院恢复w 3天。1 .根据病人的情况确定复查的检查项目。2 .术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）执行，合理选用抗菌药物；酌情使用止血 药，可用含漱液漱口。（十）由院标准。1 .一般情况良好，局部无感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1 .伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2 .由现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十二）参考费用标准： 2000-4000元。14二、慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性扁桃体炎(ICD-10 : J35

18、.0 )行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2 )患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1 - 2天 (术前日)主口询问病史及体格检查口完成病历书写口上级医师查房口完成术前检查与术前评估要口上级医师查房及术前评估口根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术诊力杀口初步确7E手术方式和日期疗口完成必要的相关科室会诊工口签署手术知情同意书，自费用品协议书等作口向患者及家属交代围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：口耳鼻咽喉科护理常规口耳鼻咽喉科护理常规口二/三级护理口二/三级护理口普食口抗菌药物应用：青霉素口普

19、食口患者既往基础用药重占临时医嘱：忌 医 嘱口血常规、尿常规临时医嘱：口肝肾功能、电解质、凝血功能 口感染性疾病筛查口术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切 除术口心电图口术前禁食水口术前抗菌药物口术前准备口其他特殊医嘱主要口介绍病房环境、设施和设备r口宣教等术前准备护理口入院护理评估口提醒患者明晨禁食水工作病情 变异口无 口有，原因：1.口无口有,原因：1.记录2.2.护士签名医师签名15时间住院第2 - 3天 （H日）住院第3-4天 （术后1-2日）住院第5 - 7天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作口 H口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口向患者及家属交代病情及 术后

20、注息事项口上级医师查房口住院医师完成常规病历书写口注意病情变化口注意观察生命体征口 了解患者咽部状况口上级医师查房，进行手 术及伤口评估口 完成出院记录，出院证 明书口向患者交代出院后的注息事项重 点 医 嘱长期医嘱：口全麻或局麻木后护理常规口扁桃体切除术术后护理常规口 一级护理口冷流质饮食口抗菌药物临时医嘱：口标本送病理检查口酌情心电监护口酌情吸氧口其他特殊医嘱口漱口液长期医嘱：口二级护理口冷半流食或半流食口其他特殊医嘱临时医嘱：口其他特殊医嘱出院医嘱： 口出院带药 口门诊随防主要 护理 工作口观察患者病情变化口术后心理与生活护理口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导患者办理出院手 续病情

21、 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.口无 口有,原因：1.2.护士 签名医师 签名16鼻出血临床路径（县级医院2012年版）一、鼻由血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻由血（ICD-10 : R04.0）。行鼻止血术（ICD-9-CM3:21.0）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生由版社）。1 .症状:单侧或双侧鼻腔由血，可经后鼻孔流至咽部。严重 者可合并休克表现。2 .体征:鼻腔内有活动性由血，或已行前鼻孔填塞/前后鼻 孔填塞。3 .前鼻镜或鼻内镜检查。4 .必要时CT或MRI检查。（三）治疗方案的选择。根据

22、临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生生版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中 华医学会编著，人民军医生版社）。1 .可行鼻腔由血点烧灼或前鼻孔填塞；来源于鼻腔后部由血可行后鼻孔填塞。172 .内镜下止血术。3 .必要时责任血管结扎或栓塞。(四)标准住院日W 7天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : R04.0鼻由血疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备w 3天。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；(3)感染

23、性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；(4)心电图。2 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)输血相关检查；(2)凝血因子等检查；(3)鼻窦CT扫描；(4)胸片。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行18（八）手术日为入院 3天内。1 .麻醉方式：全身麻醉或局麻。2 .术中用药：全身止血药物，局部使用止血剂。3 .手术:见治疗方案的选择。4 .输血:血色素低于60g/L时应考虑输血。（九）术后住院恢复W 4天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导

24、原则 （卫医发2004285 号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）由院标准。1 .鼻腔由血停止。2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .对止血后反复由血者，可适当延长住院时间，并继续进 行针对性检查和治疗。2 .有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。（十二）参考费用标准：1200-3000 元。二、鼻由血临床路径表单19适用对象：第一诊断为 鼻出血（ICD-10 : R04.0）行鼻止血术（ICD-9-CM3:21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日 W7天日期住院第1 -2天住院

25、第2-3天 （刊日）住院第3 - 7天 （出院日）病史、体格检查、完成病历口刊口上级医生查房主 要上级医师查房及术前评估元成术前检查、术前讨论、确口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口住院医生完成常规病历书写 口注意病情变化诊 疗 丁7E手术方杀相关科室会诊签署手术知情同意书，自费用口上级医师查房口向患者及家属交代病情及术后注意事项口注意观察生命体征口注意观察出血情况等 口寻找分析鼻出血原因_L 作品协议书等口完成出院记录、出院证明书口向患者交代出院后的注意事 项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理口全麻/局麻后常规护理 口鼻止血术*后护理常规口二级护理/三级护

26、理 口半流食/普食11既往基础用药口 一级护理口半流饮食口止血药物应用口其他特殊医嘱U低皿谷里右r不卜被 休克者予配血，输血临时医嘱：临时医嘱：口换药重 点 医 嘱 血、尿常规，心电图肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查输血相关检查（必要时）临时医嘱：口标本送病理检查（必要时）口酌情心电监护口酌情吸氧口其他特殊医嘱：鼻窦CT、鼻内 镜、鼻腔、鼻咽检查出院医嘱：凝血因子相关检查（必要时） 术前医嘱：拟急诊/明日在全身麻醉或局 麻卜行鼻止血手木口酌情使用止血药物 口其他特殊医嘱口出院带药 口门诊随诊术前禁食水主要观察患者情况口观察患者情况口指导患者办理出院手续护理 工作术后心理与生活护理注意

27、出血情况注意血压及其他生命体征口术后心理与生活护理 口注意出血情况病情口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名20轻症急性胰腺炎临床路径（2009年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10: K85,001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生生版社），实用内科学（第 12版）（复旦 大学医学院编著，人民卫生生版社） ，临床消化病学（天 津科

28、学技术由版社）1 .临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。2 .实验室检查：血清淀粉酶活性增高A正常值上限3倍。3 .辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生生版社），实用内科学（第 12版）（复旦 大学医学院编著，人民卫生生版社） ，临床消化病学（天 津科学技术由版社）1 .内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；21(3)药物治疗：抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、 胰酶抑 制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎 使用镇静和镇痛药物。2 .内镜治疗：对于胆源性

29、胰腺炎，有条件的医疗机构可 米用内镜治疗。(四)标准住院日为 7-10天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10 : K85,001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2 .排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者(合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等)。3 .排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆 石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。

30、(六)住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规 +隐血；(2)肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、 脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、凝血功能；(3)血气分析；(4)心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。222 .根据患者病情可选择检查项目：（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、 CEA）,自身免疫标志物测定（ ANA、ENA、IgG）;（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜 下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS ）o（七）选择用药。1 .抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。2 .生长抑素及其类似物。3 .抗

31、菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。（八）由院标准。1 .腹痛、腹胀缓解，开始进食。2 .血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1 .患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退由本 路径。2 .内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎， 在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开 术，转入相应路径。3 .血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。23二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 轻症急性胰腺炎(ICD-10 : K85.001

32、/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901)患者姓名： 性别： _ 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日 一出院日期:二 年_月_日 标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主 要 诊 疗 工 作口询问病史和体格检查口完成病历书写口观察患者腹部症状和体征口明确急性胰腺炎的诊断口与其他急腹症鉴别口完善常规检查上级医师查房口明确下一步诊疗计划口观察患者腹部症状和 体征口完成上级医师查房记 录口观察患者腹部症状和 体征口上级医师查房及诊疗 评估口完成查房记录口对患者进行坚持治疗 和预防复发的宣教注意患者排便情况重点医

33、嘱长期医嘱：口消化内科护理常规口 一级护理口禁食口生命体征监测口记24小时液体出入量口补液治疗口抑酸治疗口抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂口如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+隐血口肝肾功能、甘油三酯、电解质、 血糖、CRR血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能、血气分析口心电图、腹部超声、胸腹部 X片 口可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部 CK MRCPERCP EUS长期医嘱：口消化内科护理常规口 一级护理口禁食口记24小时液体出入 量口补液治疗口抑酸治疗口抑制胰腺分泌药物或 胰酶抑制剂如后感染征象给予抗 菌药物治疗临时医嘱：口根据病情复查：血常 规

34、、BUN、Cr、血钙、 血气分析、血淀粉酶、 脂肪酶口若B超提示胰周积 液，且病情无缓解行 腹部增强CT扫描长期医嘱：口消化内科护理常规口二级护理口记24小时液体出入 量禁食/、禁水口补液治疗口抑酸治疗口抑制胰腺分泌药物或 胰酶抑制剂口急性胆源性胰腺炎给 予抗菌药物治疗临时医嘱：根据病情变化及检查 异常结果复查主要 护理 工作口协助患者及家属办理入院手续口进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识)口静脉抽血口基本生活和心理护理记录24小时液体出入量及排便次数口静脉抽血口基本生活和心理护理 口监督患者用药口对患者进行饮食宣教 口静脉抽血病情 变异 记录口无 口有，原因：1 .2 .口无 口有，原因：

35、1 .2 .口无 口有，原因：1 .2 .护士 签名医师 签名24时间住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口观察患者腹部症状和体征，注意 患者排便情况口上级医师查房及诊疗评估口完成查房记录口监测血淀粉酶下降至基本正常， 腹痛缓解可酌情给予清流食口对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教口观察进食后患者病情的变化口观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 口上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 口 监测血淀粉酶下降至基本正常， 腹痛缓解可酌情给予清流食口对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教口观察进食后患者病情的变化口 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明 书和病历首页的

36、填写口通知出院口 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间口 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继 续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：口消化内科护理常规口二级护理口记24小时液体出入量口 低脂低蛋白流质饮食口酌情补液治疗口抑酸治疗口 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药 物治疗临时医嘱：口根据病情变化及检查异常结果 复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解 质出院医嘱：口出院带药（根据具体情况）口门诊随诊口 一个月后复查腹部超声主要 护理 工作口基本生活和心理护理口监督患者用药口对患者进行饮食宣教口静脉抽血口基本生活和心理护理口对患者进行饮食宣教口对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教口帮助患者办理出院手续、交费等

37、事宜口饮食指导口出院指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1 .2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名25胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10 : K80.3/K80.5 ）行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3 : 51.8802）（二）诊断依据。根据实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生生版社），消化内镜学（第 2版）（科学生版社） 等国内、外临床诊疗指南1 .胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot三联 征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。2 .辅助检查（超声、C

38、T或MRCP ）怀疑或提示胆总管 结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学 会编著，人民军医生版社），实用内科学（第 12版）（复 旦大学医学院编著，人民卫生生版社），消化内镜学（第 2 版）（科学生版社）等国内、外临床诊疗指南1 .急诊手术：急性胆管炎。2 .择期手术：患者本人有微创治疗意愿； 生命体征稳定； 无重要脏器衰竭表现；能耐受 ERCP操作者。（四）标准住院日为 7-10天。26（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10 : K80.3/K80.5 胆总管结石 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也

39、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）入院第1-2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大使常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、 RH 因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。2 .根据患者病情可选择：超声心动、腹部 CT、MRCP 等。（七）选择用药。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。2 .造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘 过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）内镜治疗（即 ERCP

40、 ）日为入院第3-4天。1 .操作前应用静脉镇静药、 解痉药及口咽部局部麻醉剂。2 .行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜27 室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3 .术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4 .ERCP术中明确胆管结石， 先行EST或球囊扩张，然 后网篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复 3天。1 .必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、 血淀粉酶。2 .术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要 从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3 .严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、由血等并发 症，并作相应处理。（十）由院标准。1 .一般状况好，体温正常，无明显腹

41、痛。2 .实验室检查基本正常。3 .无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1 .由现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、由血、 穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2 .合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3 .巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石 等转入相应临床路径。4 .合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。28二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为 胆总管结石(ICD-10 : K80.3/K80.5 )行胆总管内镜下取石术 (ICD-9-CM-3 : 51.8802)患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月日 一出院日期：

42、年 月标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 工 作口病史采集和体格检查口完成病历书写口评估患者全身状况及合并症口完善常规检查口上级医师查房，明确下一 步诊疗计划口根据化验检查结果评价内 镜治疗的适应证与禁忌症口对患者及家属进行相关宣 教口 进行术前准备，向患者及 家属交代病情，并签署知 情同意书口上级医师查房口完成三级查房记录口行ERCPX石术口术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化 验指标，警惕操作并发 症口补液治疗，并应用广谱 抗菌约物重点医嘱长期医嘱：口消化内科护理常规口二级护理口低脂半流食临时医嘱：口血、尿、大便常规+潜血口肝肾功能、电解质、血糖、血

43、淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查口腹部超声、心电图、胸片口 超声心动、腹部 CT、MRC P必要时)长期医嘱：口消化内科护理常规口二级护理口低脂半流食临时医嘱：口次晨禁食口碘过敏试验口 带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影齐1、麻醉用约口预约ERCP长期医嘱：口消化内科护理常规口特级护理口术前禁食水口应用覆盖革兰阴性杆 菌和厌氧菌的广谱抗 菌约物、生长抑素等口静脉补液临时医嘱：(术后)口 复查血常规口复查肝功、电解质口术后2小时及6小时复 查血淀粉酶、脂肪酶主要 护理 工作口协助患者及家属办理入 院手续口进行入院宣教口静脉抽血口基本生活和心理护理口 进行关于内镜检查

44、宣教并行内镜检查前准备口基本生活和心理护理口 观察ERC所患者病情 变化，如有异常及时向 医生汇报病情 变异 记录口无 口有，原因：1 .2 .口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名29时间住院第4-5天 （术后第1天）住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口观察患者腹部症状和 体征口上级医师查房，根据 ERCP!影结果，明确下 一诊疗计划口复查异常化验指标口对患者坚持治疗和预防复发进行宣教口观察进食/水后患者腹部 症状和体征变化口上级医师查房，根据ERCP 造影结果，明确下一步诊 疗计划口复查异常化验指标口对患者坚持

45、治疗和预防 复发进行宣教口上级医师查房、确定能 否出院口通知患者及家属出院口向患者及家属交代出 阮后注思事项口准备出院带药口通知出院处口将出院记录副本交给 患日口如果患者不能出院，在 病程记录中说明原因 和继续治疗的方案如 果患者可以出院重点医嘱长期医嘱：口消化内科护理常规口 一级护理试饮水口 应用覆盖革兰阴性杆 菌和厌氧菌的广谱抗 菌药物口静脉输液临时医嘱：血常规、肝功能、电解 质（必要时）口复查血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱：口消化内科护理常规口二级护理口流食口应用覆盖革兰阴性杆菌 和厌氧菌的谱抗菌药 物口静脉输液临时医嘱：口血常规、肝功能、电解质 （必要时）口复查血淀粉酶、脂肪酶口腹部超声长期

46、医嘱： 口出院带药 口门诊随诊主要 护理 工作口基本生活和心理护理 口监督患者用药口基本生活和心理护理 口监督患者用药口帮助患者办理出院手 续、交费等事宜口领取出院带药病情 变异 记录口无 口有，原因：1 .2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1 .2.护士 签名医师 签名30胃十二指肠溃疡临床路径（2009年版）一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡 （ICD-10: K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生生版社），实用内科学（第12版）（复旦大 学

47、医学院编著，人民卫生生版社）等国内、外临床诊疗指南1 .临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2 .胃镜检查提示存在溃疡或 X线银餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生生版社），实用内科学（第12版）（复旦大 学医学院编著，人民卫生生版社）等国内、外临床诊疗指南1 .基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用31 致溃疡药物等。2 .药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制 剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除 Hp药物、对 症治疗药物。（四）标准住院日为 5-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10

48、:K25.7/K26.7/K27.7胃十二指 肠溃疡疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规 +潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、 RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜检查及粘膜活检（包括 Hp检测）；32(4)心电图、胸片。2 .诊断有疑问者可查：(1)血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；(2) 13C-或14C-呼气试验；(3)腹部超声、立位腹平片、 X线银餐、上腹部CT或

49、MRI。(七)胃镜检查。1 .入院前未检生者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作 活检。2 .检查前禁食6-8小时。3 .如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内 镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4 .胃镜检查2小时后再进食(大量活检者或容易由血者 可延长禁食时间)。(八)标准药物治疗方案。1 .合并Hp感染者进行根除Hp治疗：(1)质子泵抑制剂 PPI联合2种相关抗菌药物三联疗33法，或加用例剂的四联疗法，疗程为 1 2周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）,2 .未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）

50、。3 .症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。（九）由院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。1 .临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2 .难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。3 .胃十二指肠溃疡由现并发症 （由血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退由本路径，转入相应临床路径。34、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10 : K25.7/K26.7/K27.7 ）（无并发症患者）患者姓名： 性别：_年龄：_ 门诊号： 住院号： 住院日期： 一厂月日 一出院日乐 年 M一1 标准住院了5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作口完成询问病史和体格检 查，按要求完成病历书 写口评估有无急性并发症 （如大出血、穿孔、梗阻等）口查血淀粉酶除外胰腺炎口安排完善常规检查上级医师查房口明确下一步诊疗计划口完成上级医师查房记录口做好行X线银餐检查和 /或胃镜检查准备口对患者进行有美溃疡病 和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病 情，签署胃镜检查同意 书上级医师查房口完成三级查房记录口行胃镜检查，明确后尢溃 疡，溃疡部位、大小、形 态等，并行Hp检测及组 织活检口观察有无胃镜检查后并 发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见 标准药物治疗方家）口 或彳T X线银