肝性脑病发病机制

1、肝功能不全（hepatic encephalopathy）教学目标1. 掌握肝功能不全， 肝功能衰竭， 肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及 其英语词汇2. 掌握肝性脑病的发病机制3. 熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制， 熟悉肝性功能性肾功能衰竭 的发病机制，熟悉 肝性脑病的诱因4. 了解防治原则第一节 概 述一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍， 机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。二、肝脏疾病常见病因和机制（一）生物性因素：已发现 7 种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是 乙型肝炎（二）理化性因素：药物、工业毒物

2、可引起肝损伤。（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；（四）免疫性因素（五）营养性因素三、肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍：1代谢障碍：（ 1）糖代谢障碍；（ 2）蛋白质代谢障碍2 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：3 胆汁分泌和排泄障碍4 凝血功能障碍5 生物转化功能障碍(二) 肝 Kupffer 细胞与肠源性内毒素血症(三) 肝星形细胞与肝纤维化(四) 肝窦内皮细胞与肝功能障碍(五) 肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节 肝性脑病发病机制一、氨中毒学说1主要论点：血氨T,进入脑组织，弓I起脑的代谢和功能障碍。2. 血氨T的原因：(1) 氨产生过多：(2

3、) 氨清除不足：3. 氨对脑的毒性作用(1)干扰脑的能量代谢：消耗a -酮戊二酸、NADH;大量消耗ATP 改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质J,抑制性递质T二、假性神经递质学说1. 主要论点：严重肝病时， 假性神经递质在脑干网状结构中堆积， 使神经冲动的传递发生障碍， 弓 起中枢神经功能紊乱。2. 假性神经递质的生成MAO活性J门-体分流 血中酪胺，苯乙胺T苯乙醇胺、羟苯乙醇胺T肠道产胺3. 假性神经递质的作用(1) 竞争性取代正常递质一神经冲动传递障碍(2) 干扰正常递质的合成三、血浆氨基酸失衡学说主要论点 ：严重肝病时，血浆BCAA/AAA匕值脑内假神经递质和抑制性递质T,正常递质J

4、 f中枢功能紊乱2 失衡的原因和机制(1) 胰岛素灭活肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA T;(2) AAA在肝内转化和分解代谢(门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值J)第三节 肝性脑病的诱因一 、氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症二、酸碱平衡紊乱三、某些药物应用不当四、其他第四节 防治原则一 、针对氨中毒学说：1. 降低肠道内氨的生成和吸收2. 应用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的应用。三、复方氨基酸溶液的应用第四节 肝性肾功能衰竭( hepatorenal failure )一、概念：是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时， 继发于肝功能衰竭基础上的功 能性的肾功能衰竭。

5、( hepatorenal syndrome,HRS )二、类型1. 肝性功能性肾功能衰竭病因：肝硬化后期特点：无器质性病变。2. 肝性器质性肾功能衰竭病因：重症爆发性肝衰特点：肾小管坏死。三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制（一）肾血流动力学异常（二）肾血管收缩1. 肾交感神经张力增高2. 肾素- 血管紧张素系统活动增强3. 激肽释放酶 -激肽系统活动异常4. 前列腺素合成不足5. 内毒素血症6. 假性神经递质蓄积四、防治原则人工肝肝移植作业： 1. 肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血症；低钠血症。2. 肝功能不全时为什么会发生低钾血症？ 答案：肝受

6、损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使 有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。低钾血症和由此引起的代 谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。3. 为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？答案：通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。枯否细胞功能受到抑制， 使内毒素进入体循环。 内毒素从结肠漏出过多。 内毒素吸收过多。4. 为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？答案：重要作用：肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子W为无机钙离子外）；清除活化的凝血因子；制造纤溶酶原；

7、制造抗纤溶酶原；清除循环中的纤溶酶原激活物。主要 表现：凝血因子合成减少；凝血因子消耗增多；循环中抗凝血物质增多；易发生原发性 纤维蛋白溶解；血小板量与功能异常。5. 为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？答案：血氨增高原因：氨清除不足；氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：干扰脑组织的能量代谢；使脑内神经递质发生改变；对神经细胞膜有抑制作用。6. 假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？ 答案：正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。当肝功能严重障碍或有门体侧支循环时，这些胺类即可通过体循环而进入中枢神经系统，并且在脑细胞非 特异性B -羟化

8、酶作用下被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，又称假性神经递质，当其在脑干 网状结构中增多时，则竞争性取代正常（真性）神经递质而被神经末梢摄取和贮存，因假性神经 递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮 质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。7. 简述肝性脑病 GABA学说的主要内容答案：肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性的GAB A导致血液GABA浓度增高，后者可通过血恼屏障进入脑内，与突触后膜GABA受体结合增多，导致氯离子内流使细胞发生超极化，从而使脑的功能被抑制。8. 神经毒质对脑的毒性作用有哪些？答案：干扰脑的能量代谢（如氨

9、）：抑制脑细胞的内呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；抑制脑细胞膜钠泵活性（如硫醇、酚类）：使神经传递功能障碍（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）；对神经突触的毒性作用（如短链脂肪酸）。9. 简述肝性脑病的诱因诱发作用的机理答案：神经毒质之间及其与代谢异常之间的协同作用；血脑屏障通透性增高；脑的敏 感性增高。论述题1. 试述肝性腹水如何形成？ 答案：门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍、肾小球滤过率的降低、醛固酮过多以及排钠激素活力减低。2. 试说明肝性脑病病人血浆氨基酸失衡的原因？ 答案：由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症。后者可增加骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄入和分解，故血浆的BCAA水平下降。3. 试说明肝性脑病发病机制的当前观点？答案：高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，从而导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增高。 为了保持血糖的正常水平， 这时胰岛素分泌也增多。 增高的胰岛素分泌使肌肉、 脂肪组织摄入 BCAA 增多，导致血浆 BCAA水平下降。由于胰高血糖素增强分解代谢的作用，使得AAA水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。高血氨在脑内与谷氨酸