由一例病案引发的诸多思考

1、由一例尊麻疹病案引发的诸多思考肖某，女，10岁连续3天面部及上肢起红疹，西药予开瑞坦治疗，药后红疹能消退,但傍晚又发起来，诉瘙痒难受，寻求中医诊治。舌象如下：余症未问及，未予脉诊。治疗：处以桂枝麻黄各半汤3齐L后汗出、痒减、疹退未发思考：1 .问日：观舌象，舌质红降起刺，似是血热、积热内盛，为何用辛温发汗剂而愈？答曰：舌质红降起刺，有积热内郁不假，然此为患者长期积热的体质状态，与该小孩饮食不节有关。观如今诸多小孩，过食高粱厚味、糖果巧克力、冷饮等物，导致这种积热内蕴舌象。再细观此舌象，虽舌质红降，然舌面反光，舌面尚润有水分，此为津液未伤；舌周（舌边最外围）似被蚕食而无舌苔（气）分布，此为肌表郁

2、闭、气不外达之象也，寒闭初起多见此舌象。综观舌象，实为寒闭化热，由寒转热、寒闭未解，此可辛温发汗也。若医者察之不细，见舌质红降，疹发色红，而误作温病，以凉血清透之法，结果不得而知。若真为温病，当不可辛温发之，王孟英云：温证不可妄表，妄表不成死后，也必不易愈也。观乎舌象，舌质色泽多为长期体质所成，不易变化，与当前发病无直接关系；舌苔色泽及舌面津液盛衰则与当下发病密切相关，随证而变，不可不察，不可不知。伤寒乎？温病乎？寒温之间，如何把握？唯用心精微者也。2 .伤寒与温病的思考素问.阴阳应象大论：“冬伤于寒者，春必温病”，内经时期即有“由寒转温”证；伤寒论第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若

3、发汗已，身灼热者，名为风温。仲景时期有温病而误用辛温发汗，而转为风温。寒温之间有明显界限乎？由伤寒转为温病，何以知之？如何治之？里热已现，而表闭仍在，又该如何立法？仲景有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。哪些人容易由伤寒转为温病？仲景时代一定存在有温病的治法，只是这些方法比较简单或被后世遗失了而已。后世温病学的兴起，创立温病各种治法，这是对伤寒论的进一步补充与发展，而非反对仲景。观乎温病开创者，无一不对伤寒论有精到的研究，无一不对经方有熟练的把握，叶天士临证指南医案即用到经方77首，还有许多方子是由经方化裁而成。宋代经方大家许叔微言：读仲景书而不能博通诸医书，以发明其隐奥，专守一书，吾未见其能也。这是

4、我们学习伤寒论应该秉持的正确态度。3 .问曰：寒闭化热如何得之？何以治之？答曰：灵枢.水热穴论有言，人伤于寒而传为热，何也？岐伯日：夫寒盛生热也；伤寒论52条：脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤。（此浮数脉即为寒闭化热）。王好古又云：寒气外凝，阳气内郁，膜理坚致，玄府闭封，则气不通，湿气内结，中外相搏，寒盛热生，故人伤於寒转为热也，汗之则愈，则外凝内郁之理可知，斯乃杂病数日者也。今风寒之客于人也，使人毫毛郁，皮肤闭而为热，当是之时可汗而发也。4 .问曰：汗而发之，为何以桂枝麻黄各半汤主之？答日：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发面色反有热色者，未欲解也,

5、以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。5 .问曰：以桂枝麻黄各半汤发其汗而痒减疹消，已彻底治愈乎？答曰：经云：诸证当先解表。表寒郁闭不解，或治疗不当，恐变证蜂起，故先以桂枝麻黄各半汤发其汗而开表闭。然而辛温发汗需把握时机，表闭未及化热伤津，可暂予辛温发之；若已化热伤津，舌象见少津少苔或苔黄而燥，表闭仍在者，仍当解表，以辛凉佐以辛温，清透发散。表寒郁闭虽解，然其素体积热仍在。佛语有云：因缘相合而为果。因者，外因也，诱因也，如此病之感寒表闭；缘者，内因也，根源也，如该患病小孩素为积热体质。积热之本不除，下次感寒仍会发作，抑或在其它诱因下变为它证。故针对素体积热的后续治疗不可少舌质红绛起刺，似

6、为胃肠积热已深伏血分，当入血分透邪，透之，散之，托之，提之，风药的灵活配伍是为治法。中医治病，如行兵打仗，观敌之强弱，邪之所在，顺势而为，有轻重缓解、标本先后，当分步骤而治，切不可一蹴而就。临床上，寒热虚实夹杂证居多，分清标本缓解，治疗有先后之别，此点尤为重要。6 .关于顺势、得机、合度顺势者，包含两层意思：一者，因体质禀赋各异，人之正气有强有弱，生病后气机的整体势态有开阖之别。若正气充足（中下焦能量足），整体之势态为开，虽为寒闭，高热、咽痛、无汗，尽可汗而发之；若正气不足（中焦能量偏弱），整体势态或开或阖，虽同感外邪,而祛邪无力，常迁延难愈，此非单纯外感，源于营卫之气不足，中焦虚弱，需培补中

7、州、兼开上焦，如桂枝汤、小柴胡汤之类；若正气衰弱（中焦弱、下焦虚），此时整体势态为阖，虽为外感表证，却最为难愈。总而言之，正气为本，邪气为标，正气之强弱，决定了整体势态的开与阖，治疗当顺势而为。二者，视邪之所在，因势利导。如此例病案，因寒邪郁闭，诸证当先解表，故因势利导，汗而发之；表闭得解，然血分积热仍在，故后续治疗，当以入血分透热、散热、提热为法。得机者，恰当把握治疗时机也。黄帝阴符经有言：动其机，万化安。于临床治病而言，解表与攻里、扶正与祛邪、急则治标、缓则治本、何时培补正气、何时以攻邪为主等，都涉及到得机问题，临证不可不知。如上述病案，虽舌质红绛但舌苔尚润，此时可先予辛温发散表邪，待表邪

8、解而转为治里；倘若再迁延几日不治，舌苔非润而现干燥津伤之象，那么此时治疗立法当又不同，战局瞬息万变，临证治病何尝不是如此，恰当把握时机尤为重要。合度者，合乎法度也。含义有二：一者，治病祛邪不可太过，亦不可不及。如桂枝汤证，取正汗以祛邪汗，需达到微似有汗。若汗之太过，遂漏不止，如水流漓，不仅病必不除，恐转为急症，仲景以桂枝加附子汤挽救之；又如上述病案，若顾虑到麻桂辛温发汗之力太过，或有助内热之嫌，而以辛凉或辛平之剂治之，恐此病难以速愈。麻桂虽发汗力强，然方药对证，时机得当，中病即止，不为过也，恰是胆大心细、临证日久之体现。二者，据人体质之强弱、脉象之程度而选取合适的药物剂量。如虚弱之人，虽有邪留

9、，然不可重剂妄攻；强壮之体，邪实阻滞，可适当重剂攻之。又如气虚、气弱不开之证，据脉之有力程度，定生苣之量。医家有言“四两拔千斤”，又云“重剂起沉痈”、“欲起千钧之石，须以千钧之力”,然总归在顺势、得机之下,合乎度也。顺势、得机、合度，此三者为临证之活法，非临证不知，非临证难悟，又为临证之要！7 .恶寒不一定阳虚，内热重的人，也易怕冷。内热重之人，体内必有气机郁滞，内外气机交流不畅，内外温差偏大，故有恶寒之象，然怕冷又非真冷（阳虚失于温养），却常是怕冷又怕热。内热重或阴虚之人易感寒。此类病人，遇同样的外环境气温，对其而言，则相对偏凉；内热重之人，体内必有气机郁滞，内外气机交通不好，易感寒而表闭，

10、而表闭又进一步加重内热；寒伤营，同气相求耳，阴血不足之人，寒邪易因其虚而凑之。为何有些人一着凉就嗓子疼，随即恶寒不显而热象渐盛？内热重也，寒闭则进一步加重其热势。临证问汗，不可不知，凡不汗出或汗出少者，多有内热郁闭于里的情况。8 .医嘱之重要性上述病案的小孩，年仅十来岁，为何却舌质红绛起刺？无外乎饮食不节，过食高粱厚味、糖果巧克力、冷饮等物，导致这种积热内蕴之象。又如痛经、手足冰冷的女性，却依然吃着冷饮、水果，穿着短裙、露脐装；晚上熬夜上网、玩手机，早上从不吃饭，节食减肥当今社会，有太多不健康的生活方式，生病皆有缘由，饮食不节、起居无常、妄作妄劳、心神驰越，这些恰是万病之源。中医治病，处以方药针灸是一部分，更重要的是叮嘱医嘱，引导其树立正知正见，从根本上杜绝生病之因，使其少生病，乃至不生病！9 .诸证当先解表，善治者治皮毛的重要性李可老中医在治疗了无数重大疑难杂病后总结的一些真知灼见，值得我们深入思考：“此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方中加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈”。“六邪外淫久稽，由表入里，深伏血分而不能透达，即伤寒论热入血室之证，当因势利导，提透血分伏热”。“余临证经验，凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类