肾脏损伤机制

1、肾脏损伤一、肾脏损伤机制闭合性损伤90%腹部闭合性损伤穿通性损伤10%腹部穿通性损伤一一肾脏损伤肾脏损伤机制分类：1064例统计交通事故33%(1643%)撞击伤21%(1627%)跌落伤34%(2440%)其他12%(医源性、自发性)二、肾脏损伤分期89年美国创伤外科学会NashCarroll肾脏损伤或已限制的肾包膜下出血,无肾实质裂伤肾周血月中无扩展,肾实质裂伤1c成无尿外渗.肾实质裂伤1cm,无尿外渗.肾实质裂伤伤及皮质、髓质和集合系统.多处重度肾损伤,肾破碎或肾蒂血管损伤.三、ISS(InjurySeverityScore)根据Baker总结2128例创伤经验(一)损伤部位头颈部、面部

2、、胸部、腹部、盆腔脏器、四肢骨盆、全身其他部位(二)损伤分级I轻度n中度m重度无生命危险IV严重危及生命,有成活可能v危象不能预计是否成活三评分方法：取3个损伤部位的最高评分平方后相加.如：胸部评分3平方9;腹部评分2平方4;四肢评分2平方4.总分17.四死亡率与分级、年龄关系ISS10年龄50死亡率0ISS10-19年龄 A70比年龄50死亡率高8倍ISS20伤后一周死亡50%伤后一月死亡18%ISSA50伤后一小时死亡75%伤后一周死亡100%四、肾脏损伤的诊断一病史H田I肾动脉分支血栓形成.肾主要静脉损伤出血限制二临床表现1.休克收缩压90mmHg1050%平均22%912例统计创伤性休

3、克失血性休克2 .血尿95%以上有镜下血尿或肉眼血尿无血尿2.73.28.6%.无血尿0.525%,肾蒂损伤2440%,输尿管断裂3155%,镜下血尿不伴休克者多为轻度肾脏损伤.3.疼痛腰疼96%,腹膜刺激痛30%,250例统计腹腔脏器损伤仅占8.8%.4.肿块250例中占25.6%,临床报道6-48.3%,平均20%.5.合并伤14%41%国内,国外闭合性损伤44%100%贯穿伤80%95%,肝、脾、胃肠道、胰腺、胸腔、腔静脉、主动脉.三体格检查(四)尿液检查注意收集受伤后第一次尿液.(五)影像学检查1.适应症(1)腰腹部贯穿伤(2)成年人闭合性损伤有肉眼血尿或镜下血尿伴休克者(3)忽然减速

4、所致肾损伤(4)腹腔内脏器损伤伴有镜下血尿(5)儿童腰腹部创伤者2 .影像学检查选择(1) KUB+IVP2ml/Kg1、3、5、7、15、30分摄片+断层IVP与肾损伤分类关系肾挫伤肾实质裂伤肾蒂损伤闭合性损伤121151171279IVP正常1079(89.1%)2(3.9%)1(5.9%)1082IVP异常132(10.9%)49(96.1%)16(94.1%)197穿通性损伤328114127IVP正常26(81.3%)19(23.5%)2(14.3%)47IVP异常6(18.7%)62(76.5%)1285.7%)80(2) CT非侵入性检测手段,相对快捷；较准确区分肾损伤程度,尿外

5、渗、血肿范围,血管损伤；了解腹腔内脏损伤.(3)动脉血管造影适应症：尿路造影、CT不能肯定时；术后仍有顽固性血尿或继发性出血；发作性血压升高；穿通伤不能剖腹探察者；疑有肾血管损伤或需血管栓塞时.禁忌症：生命体征不稳定；内脏损伤需探查者.(4)超声检测无需搬动病人,群体检测手段；对造影剂过敏；不能接受X线病人(孕妇)；90%轻度肾损伤可做出诊断；血管检测需用Doppler探头.(5)放射性核素适用于肾功能不全,造影剂过敏；准确性不如CT;可能替代动脉造影.(6)逆行尿路造影了解尿外渗来源,较少应用.五、肾脏损伤的治疗体检病史化验IVU观察手术观察六、非手术治疗90%以上观察适应症：生命体征平稳,

6、多数闭合性损伤,I、II期轻度损伤无多发脏器损伤.观察期间处理：绝对卧床2周以上,输液输血全身支持疗法,抗菌素预防感染观察工程：血压、脉搏、呼吸、体温生命体征,血尿变化及尿量,腹部肿块,血色素、红细胞压积.七、手术探查治疗适应症：不可限制出血,肾脏血管损伤,腹部多发脏器损伤,尿外渗,肾组织失去血供,穿通伤.手术处理原那么：术前应了解对侧肾功能及伤肾损伤程度,尽可能保存伤肾功能,保存肾功能在30%以上可不透析,探查前限制肾蒂血管使伤肾切除率50%17%10%,温缺血不应超过60分钟,全面评估肾损伤程度包括肾血管、 失活组织及尿外渗,彻底清创并留置引流.八、手术入路及选择1.入路经腹肠系膜下动脉,

7、主动脉前壁,剪开后腹膜肠系膜静脉标界.有多个肾动脉占25%,多个肾静脉占15%.右侧80%2 .手术选择肾修补缝合术肾局部切除术肾切除术肾网套止血修补术Polyglycolicacidmesh聚乙醇酸网肾周引流肾周填塞止血术术后7-10天逐步取出纱布条McAninch93例探查经验,肾损伤81例平均术中输血4000ml,肾切除10例,肾挽救率88%,术后延迟性出血3例,再手术2例,手术死亡9例.经皮穿刺肾血管栓塞术肾自体移植术3.术后处理要点观察生命体征及尿量和颜色、血色素、血球压积卧床2周以上抗菌素一个月引流管510天去掉定期影像学检测和肾功能检测注意可能发生合并症九、肾损伤合并症1.延迟性

8、出血发生在伤后2-3周,占肾损伤0.17%,手术病人0.15%;穿通伤手术病人3.7%,未手术病人18%.约77%需手术,肾切除率60%.国内报道：延迟出血发生率1.4%4.4%不等.2 .尿外渗和尿性囊肿国外报道闭合性损伤2%18%,穿通性损伤占11%26%.国内1.1%2%.3.肾周脓肿伤后57天高烧,国内报道1.4%2.6%,国外报道1%1.5%.4.肾动静脉痿发生率5.肾性高血压发生率0%40%,肾缺血并非唯一因素,多数伤后一年1天20年不同个体肾素血管紧张素对创伤刺激反响不同,钠的摄入,遗传因素,对侧肾情况,血管损伤至治疗时间20小时,不主张重建术.6.伤肾功能下降多数病人伤后肾功能可恢复正常7 .其他肾积水、肾盂肾炎、钙化结