抗生素合理应用

1、1.预防用药指征及方案： （1）   .综合病征的预防用药： 基本原则： 对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，反会招致菌群失调和耐药菌株产生。因此，只有在以下情况下才酌情应用： 综合病征的预防用药表：（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范现代感染性疾病与传染病学、内科学） 综合病征 预防用药指征 预防用药方法 昏迷 1.体温>38 2.周围血象WBC>10×109 /L。N>80% 3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后 1.定期进行菌群

2、调查 2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药 3.消化道局部去污染 中性粒细胞减少 中性粒细胞<1×109/L 1.成人可选用喹诺酮类、大环内酯类、小儿可选用大环内酯类等。 2. 必要时进行消化道局部去污染。 免疫缺陷 1.与急性传染病有密切接触史 2.进行导尿、安装人工起搏器等侵入性操作。 根据各种可能病原体在操作前预防用药一次。   （2）.内科常见疾病的预防用药： 基本原则： .            只能针对一种或二种最可能感染的致病菌进

3、行预防，不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。 .            在一段时间内预防用药可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。 .            应密切观察原发病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行培养和药敏试验。   内科常见疾病的预防用药表：（参考资料：澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）、现代感染性疾病与传染病学、内科学、湘雅医院抗

4、菌药物应用管理规范） 常见疾病名称 预防用药指征 预防用药方法 急性上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎）预防并发细菌感染 病因是病毒，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不用抗菌药。除非伴有下述之一者： 1、免疫功能低下 2、年龄<3岁或>60岁，周围血像WBC>10×109/L，N>80% 青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类、或复方磺胺甲恶唑 医院获得性尿路感染 下述病人需留置导尿者 1、妊娠期妇女。 2、老年人 3、中性粒细胞<1×109/L 4、免疫功能低下者 插导尿管及留置导尿管前半小时口服一次阿莫西林，以

5、后定期尿培养，若出现菌尿要尽量拔管并按优势菌药敏结果选用抗菌药物，留置导尿管者在拔管时追加1次药物。 肠源性感染 1、重度免疫缺损 2、各种原因所致休克 3、器官或骨髓移植受体 4、中性粒细胞<1×109/L 5、重症肝炎，肝昏迷 6、严重烧伤病人 7、接受结肠-直肠手术者 8、多器官功能衰竭 危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素或妥布霉素口服Qid×1-3天 同时可用2%糊状混合剂涂抹口腔粘膜，每日4次。或根据菌群调查结果选用药物。也可按大便中优势菌选用口服不吸收的药物。 风心病、先心病，人工瓣膜患者预防细菌性心内膜炎 1、这类患者需进行牙齿、口腔、呼吸道、食管操

6、作或手术           2、这类患者需进行泌尿生殖系、胃肠道（食管除外）操作或手术 术前1h顿服阿莫西林，成人2.0克，儿童50mg/kg。不能口服者术前30min肌注或静注氨苄西林成人2.0克，儿童50mg/kg；青霉素过敏者选用林可霉素、阿奇霉素或克拉霉素。 高危病人术前30min静注或肌注氨苄西林2.0g、儿童50mg/kg；加庆大霉素1.5mg/kg。术后6h口服氨苄西林或羟氨苄西林。也可用万古霉素1.0g、儿童20mg/kg于术前30min内静注或肌注完。 中危病人术前1h口服羟氨苄西林或30min内注射氨苄西林。对青霉素过敏者

7、术前30min注射万古霉素。 真菌感染 1、长期应用广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物治疗的病人 2、细胞免疫功能低下者 1、经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位） 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养及涂片检查 3、可每2-3周选用抗真菌药物氟康唑预防用药3天 风湿热（RF）复发（针对曾患RF或现有风湿性心脏病(RHD)的病人） 1、有明显RF病史者和（或）确诊RHD病人。 2、急性风湿热(ARF)病人不论咽培养是否阳性，都要接受一疗程的青霉素治疗。   1.肌注苄星青霉素120万u、体重小于30kg儿童60万u肌注，每月一次，高复发率者或 RF高发区每3周一次。 2.预防期限：

8、初发RF而无心脏炎的病人，在最后一次RF发作后，至少预防5年，或到21岁，以时间长者为准。初发RF有心脏炎但无遗留瓣膜病的的病人，预防到末次RF发作后10年或25岁。如有环境或其他危险因素，可延长至不利因素消除为止。慢性风湿性心瓣膜病病人预防至50岁甚至终身。 3.青霉素过敏者改用红霉素 流行性脑脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医护人员 磺胺嘧啶12g/日，小儿100mg/kg.d，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.40.6g/日，小儿10mg/kg/天，<1岁，减半，分2次服用，连续3天。 结核病 1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。 2、PPD

9、试验阳转或前后2次比较增大6mm者。 3、在以往3个月内与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。 4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者，应密切观察，比较PPD试验前后2次情况？ 雷米封 成人0.3/日，小儿10mg/kg/日，疗程6个月   百日咳 免疫功能低下、近期有百日咳接触史的7岁以下儿童 红霉素50mg/kg/日，7-10天 霍乱 1、密切接触者 2、流行期间非典型腹泻 四环素0.25qid或多西环素0.1bid×2天 危重型肾综合征出血热继发细菌感染 1、24小时尿量<300ml 2、血肌酐>

10、5mg/dl(442umol/L) 3、肺水肿、咯血 青霉素G80万u160万u iv q8h或头孢噻肟钠1g，iv drip q8h，危重期间用药35天 重症肝炎继发自发性腹膜炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 1、定期进行咽、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染 3、使用针对G-菌和厌氧菌的抗菌药物如哌拉西林或氯唑西林等。 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 脾切除后 苄星青霉素120万u，肌注每月一次，2-3年。 甲亢危象预防并发感染 甲亢危象 静脉使用第二、三代头孢菌素， 13天。 新生儿感染的预防 1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染   2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性

11、链球菌、大肠杆菌等感染流行时。   3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水度以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，经产道分娩的新生儿。 可选用青霉素G10万u Q4h，3天或氨苄西林0.06iv q4h，3天。   可分别选用苯唑青霉素0.05、青霉素G10万u、氨苄青霉素0.05，静脉用药q4h×3天.   氨苄青霉素0.05 iv q4h或头孢噻肟钠0.1 iv q8h，3天。 淋球菌：用1%硝酸银滴眼。 衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼膏涂眼。 放疗后感染 1、放疗后中性粒细胞<1&#

12、215;109/L 2、有放射性溃疡 1、消化道去污染 2、菌群调查 3、根据优势菌选药，用药57天 皮肤病感染 1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。 2、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（>60mg/日） 1、定期菌群调查 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用复方磺胺甲恶唑（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。   常见内科系统感染性疾病经验治疗选药方案表 （参考资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）、现代感染性疾病与传染病学、内科学） 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注  急性上

13、呼吸道感染 1.普通感冒           2.病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎         3.咽结膜炎       4.细菌性咽、扁桃体炎         鼻咽部卡他症状、咳嗽             咽部发痒和烧灼感、短暂疼痛、声嘶、发热和咳嗽等。         发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜充血。   明显咽痛

14、、畏寒、发热 病毒               病毒             病毒         主要为溶血性链球菌 1.抗病毒口服液、维C银翘片、清热解毒口服液、伤风止咳糖浆等。     同上。加用喉片如银黄含化片。         同上。         青霉素类和一代头孢。       &#

15、160;                                 大环内酯类 致症状体征消退             同上。             同上。         同上。 绝大多数病程为自限性，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不必用抗菌药物   当

16、有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，应使用-内酰胺类抗菌药。   病程6-7天，常发于夏季，儿童多见。 病毒性上呼吸道感染继发细菌感染 <3岁或>60岁 WBC>10×109/L或<1×109/L 免疫功能低下   链球菌 流感嗜血杆菌等 青霉素类、一代头孢 大环内酯类、林可霉素类 症状体征消失 不宜用三、四代头孢、亚胺培南、头霉素等抗菌药物。  肺炎 院外获得或脾切除术后 肺炎球菌 青霉素G（脾切除术后肺炎需用大剂量） 红霉素、林可霉素 症状体征消失 1、仅对万古霉素敏感的多重耐药G+球菌可选用万古霉素。 2、肺脓肿疗程

17、68周以上。 3、亚胺培南应用指征： 病原不明的严重感染 多重耐药菌的混和感染。 产超广谱酶和I型酶的G-杆菌感染。 阿奇霉素半衰期长，一般吃3天停4天为一疗程。  新生儿羊水吸入性肺炎 1、肠杆菌和厌氧菌 头孢西丁 头孢噻肟、氨苄西林 视病情（3周）  2、B组溶血性链球菌 青霉素G 第一、二代头孢 同上  3、衣原体 红霉素 克拉霉素、阿齐霉素 1014天  4、支原体   气管切开、呼吸机或手术后 铜绿假单胞菌 哌拉西林+阿米卡星、阿洛西林、环丙沙星、头孢他啶 泰能 视病情而定（3周）  大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 头孢呋辛或头孢

18、他定加或不加庆大霉素。 可能产超广谱酶（ESBL）的菌株及重症患者：泰能 视病情而定  肺炎 阻塞性肺炎 卡他莫拉菌 大环内酯类 喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑 视病情而定   继发于脓毒血症 金葡菌（MSSA） 苯唑西林加氨基糖甙类 一、二代头孢 34周 发现PRP（耐青霉素肺炎球菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRSA（耐万古霉素金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）者，请医院感染科会诊  耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素+拉氧头孢、环丙沙星+利福平 大于4周，症状体症胸片正常后710天    G-杆菌 氨基糖苷类、

19、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素 他唑西林 大于4周，症状体症胸片正常后710天    产超广谱酶菌株 头孢西丁+阿米卡星 亚胺培南-西司他丁 头孢哌酮-舒巴坦    免疫功能低下 军团菌 红霉素0.5qid，重者加利福平0.45qd 阿奇霉素、氟喹诺酮类、四环素、复方磺胺甲恶唑 3周 阿奇霉素服3天停4天为一疗程 白色念珠菌 氟康唑 氟胞嘧啶 胸片复查吸收后710天   曲霉菌 二性霉素B氟胞嘧啶 伊曲康唑 >4周   败血症 皮肤、软组织感染扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林或氯唑西林 第一代头孢、林可霉素 症状消失后2周

20、60; 金葡菌（MRSA） 去甲万古霉或万古霉素 拉氧头孢+磷霉素   大面积烧伤 铜绿假单胞菌 哌拉西林、阿洛西林、头孢他啶 泰能、头孢吡肟、头孢哌酮+舒巴坦 视病情而定   静脉导管相关 不产酶凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 青霉素 大环内酯类、林可霉素 视病情而定 尽早拔除导管  产酶CNS 苯唑西林或苯唑西林加庆大霉素   视病情而定  耐甲氧西林CNS 万古霉素   视病情而定  肠杆菌 第二代头孢+氨基糖苷类 第三代头孢，氟喹诺酮，亚胺培南，他唑西林 症状体征消失后714天  肠外高营养液 白色念球菌 同

21、肺炎 同肺炎 同肺炎  腹部盆腔手术后 肠杆菌+厌氧菌 二代头孢或氨基糖苷类+甲硝唑，他唑西林 头孢哌酮，头孢曲松，头霉霉素类 视病情而定  尿路感染 妊娠妇女无症状性菌尿症 肠杆菌 阿莫西林 二代头孢、呋喃妥因 3日 1、与导尿相关者宜尽早拔除留置导尿管。 2、医院内尿路感染的症状体征不典型，诊断主要根据尿液定量培养。 3、细菌L型感染需选用不同作用机制药物交替应用，疗程>4周。  急性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、氧氟沙星 第二代头孢、哌拉西林、氨基糖甙类等 714天或二次尿培养转（-）  反复发作性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、呋喃妥

22、因 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 症状控制后，或尿路培养（-）后继续用复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星或呋喃妥因的抑菌疗法。常再发作者用长期低剂量抑菌疗法作预防性治疗，获得药敏试验结果后作短程疗法。  细菌L型 阿莫西林+氟喹诺酮类 大环内酯类、多西环素 46周  下尿路感染 肠杆菌 阿莫西林或复方磺胺甲恶唑单剂量或13天 氟喹诺酮类、多西环素     淋球菌，支原体，衣原体 见性传播疾病 见性传播疾病   中枢 神经 系统 感染 院外感染 脑膜炎双球菌 磺胺嘧啶首剂2g，以后1g q6h 或青霉素G（大剂量） 头孢噻肟、氯霉素 5-7天 青霉素80

23、0-1200万u/日，小儿20-40万u/kg，d,严重者加大剂量  伴呼吸道症状 肺炎球菌 青霉素1200-2000万u/日，小儿20-60万u/kg，d, 氨苄西林（剂量150-200mg/kg,d）、三代头孢 >2周 症状体征消失，CSF正常后7天  流感嗜血杆菌 氨苄西林150-200mg/kg,d 阿莫西林，头孢噻肟，头孢曲松 10-14天  血行扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林、氯唑西林 头孢噻肟、头孢曲松 症状体征消失，CSF正常后7天 可配合鞘内给药，庆大霉素500-1万u或头孢唑啉(25-50mg)  金葡菌（MRSA） 万古霉

24、素 万古霉素+磷霉素  耳源性 变形杆菌 铜绿假单胞菌 头孢他定，头孢曲松 拉氧头孢、氯霉素、环丙沙星 同上 同上  手术或创伤后 见手术后深部感染 同左   视病情而定 手术前30-60分钟行围手术期用药  胃肠道感染 胃、十二指肠溃疡 幽门螺杆菌 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+奥美拉唑 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+次枸椽酸铋 阿莫西林+克拉霉素 14天 幽门螺杆菌治疗指征：具下述中一项：1、Hp(+)；2、难治性、反复性消化道溃疡；3、有出血、穿孔需手术治疗者  痢疾 痢疾杆菌 诺氟沙星、复方磺胺甲恶唑、呋喃唑酮 氨苄西林、哌拉西林、氨基

25、糖苷类 症状消失连续二次大便培养（-） 小儿宜选广谱青霉素类或第二代头孢菌素  霍乱 霍乱弧菌 多西环素、复方磺胺甲恶唑或四环素 诺氟沙星、环丙沙星 3天 小儿尽量避免用氟喹诺酮类及四环素，不能口服者可用氨苄西林  其它感染性肠炎 大肠杆菌等G-杆菌 诺氟沙星或庆大霉素，复方磺胺甲恶唑 氨苄西林，第二代头孢菌素 症状控制后13天   球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 苯唑西林+庆大霉素，一代头孢，红霉素 万古霉素或去甲万古霉素，口服 视病情而定   腹膜炎（原发性或自发性） 需氧或兼性厌氧菌（以G-杆菌为主 G-杆菌 氟喹诺酮类或二代头孢加甲硝唑 三代头孢、

26、泰能 视病情而定 常发生于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症等疾病基础上。  肠球菌 广谱青霉素 去甲万古霉素或万古霉素 同上  抗生素相关性腹泻 伪膜性肠炎 难辨梭状芽胞杆菌 甲硝唑或替硝唑（口服） 万古霉素或去甲万古霉素，口服。 57天 根据病人情况，可停用引起腹泻的抗菌药，使用较大剂量的微生态制剂。  球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 红霉素，第一代头孢菌素，苯唑西林+庆大霉素 万古霉素或去甲万古霉素 症状控制  铜绿假单胞菌肠炎   他唑西林+庆大霉素（或阿米卡星） 多粘菌素，头孢他啶 ，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦 症状控制  

27、真菌性肠炎 白色念珠菌 制霉菌素 克霉唑，氟康唑，酮康唑 症状控制  细菌性心内膜炎   草绿色链球菌 青霉素G1200-2000万u/日（成人）+氨基糖苷类 第一代头孢 4-6周     肠球菌 青霉素或氨苄西林+氨基糖甙类 万古霉素 4-8周 用万古霉素应注意肾功能及听力    葡萄球菌 青霉素、苯唑西林、甲氧西林+氨基糖甙类 头孢唑林，头孢噻肟钠 4-8周 MRSA用万古霉素    铜绿假单胞菌 羧苄西林+氨基糖甙类、头孢他啶+氨基糖甙类 头孢哌酮+舒巴坦、泰能 >4周     常见

28、外科系统感染的经验选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、现代感染性疾病与传染病学（上、下册） 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 疖、痈、淋巴结炎、新生儿皮下坏疽 金葡菌 1、  不产酶株：青霉素 2、  产青霉素酶株：苯唑西林、氯唑西林 3、  甲氧西林耐药株：万古霉素或去甲万古霉素 头孢唑啉，利福平，氟喹诺酮类，阿米卡星 如合并厌氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑 新生儿不用氟喹诺酮类 丹毒、蜂窝组织炎 链球菌 青霉素G 氨苄西林、第一代头孢、大环内酯类   坏死性筋膜炎 需氧菌+厌氧菌 氨基糖苷类或一、二代头孢+甲硝唑 氯霉素、三代头孢、氟喹诺酮类，亚胺培南   气性坏疽 产气荚膜杆菌 青霉素G（大剂量）+克林霉素 头孢唑啉、他唑西林、氯霉素、万古霉素 高压氧 胆囊、胆