ICU医院感染管理质量考核细则

1、汝州市人民医院ICU医院感染治理质量考核细那么考核时间分数考核工程考核内容分值评分方法得分组织治理1科室成立医院感染治理小组,责任明确2至少每季度召心次医院感染治理会议,有记录3有医院感染治理、消毒隔离等制度及符合医院 感染预防与限制的工作流程4根据?临床科室医院感染治理工作手册?内容要求,认真执行并填写51项不符合要求扣1分 制度不健全或未结合本 科实际各扣1分未及时填写各种记录1项扣2分根本要求1布局合理、区域相对独立医疗区域、医疗辅 助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅 助用房区域、工作流程符合环境卫生学和医院 感染限制的要求区域内房间设置,人、物和 洁、污流向符合要求2分设一般监护

2、室、隔离监护室3采取举措限制监护区内温湿度3日常工作中未按流程布局进行扣1分1项不符合要求扣1分医院感染知识培训1科室医院感染治理小组每月组织科室人员学 习医院感染防控知识,有记录.积极参加医院 组织的医院感染治理知识培训,并签到2抽查医务人员医院感染限制知识掌握情况5无会议记录扣2分,记录不全扣0.5分无故不参加1人次扣0.5 分1人答复不完整扣0.5分医院感染监 测1发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例24小时内上报,医院感染发病率w 8%2及时发现医院感染流行和爆发趋势并在规定 时间上报,配合相关部门调查、执行限制举措,发生3例以上医院感染爆发或 3例以上疑似医 院感染爆发病例的所在临床

3、科室,应由本科室 的医院感染监控医生填写医院感染病例报告 卡,并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报 告字样,立即报告医院感染治理科,报告卡 必须当面交给医院感染治理科专职人员.如遇 公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告 卡的,应立即报告医院总值班,由总值班负责 与医院感染治理科联系.10医院感染病例漏报1例扣1分出现医院感染爆发流行未及时报告的考核期0分精品3积极开展参与目标性监测4发现医院感染病例及时进行病原学检查,合理应用抗菌药物手卫生1手卫生设施完善：流动水洗手设施保持清洁, 应配备医院统一采购的符合要求的洗手液及手 消毒剂,有效期内使用,盛放洗手液的容器应 一次性使用,有浑浊或变色

4、时及时更换,应配 备干手纸,防止二次污染,单间每床1套,开放 式病床至少每2床1套.2医务人员手卫生操作标准： 翻开水龙头,充 分湿润双手取适量的洗手液均匀涂抹双手手 掌,手背、手指、指缝.双手揉搓七步洗 手法在流动水下彻底冲净双手,擦干,干 手方法正确.每次洗手时间不少于15秒且不大丁 1分钟.3每月如实进行手卫生依从性调查：符合手卫生指证时及时进行手卫生.查看科室手卫生依从 性登记表,每月、每季度手卫生评价及手卫生 持续改良情况.4医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、 外科手消毒原那么、指征、方法、考前须知.卫 生手消毒及外科手消毒合格判定标准.7设施一项小符H要求扣0.5分；现场查

5、看至少 2 名医护人员操作,一人一 次不符合要求扣 0.5分； 未记录、记录不完整或未 调查的扣1分,卫生手消 毒监测结果/、达标不得 分,提问一人一项答复不 正确的扣0.2分,可倒扣 分医院感染控制举措1严格执行本科室医院感染治理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防举措2收治的患者须进行抗一 HIV、抗一HCV HbsAcj. 梅毒等的检测3阳性或特殊感染患者安置在隔离房间,实施分组护理,对经空气传播的感染患者须安置在负压病房,严格执行探视制度4患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒；5按要求预防和限制呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等6洁净

6、病室气体交换?12次/小时；新风及回风 均经过初效、中效过滤器处理；清洁、消毒及 更换周期符合要求7负压病室采用单机空气净化,气体交换?10次/小时,回风口格栅保持清洁10制度落实不到位根据制度每条扣0.5分1人1项小符合要求扣0.2分精品8监护病房环境地面湿式清洁法,假设被污染时,及时去除并消毒, 开窗通风,2-3次/日,20-30 分钟/次,动态消毒机依据病室体积合理配置并 正确使用可复用医疗 用品治理1可复用喉镜一人一用一消毒,消毒后存放符合要求2可复用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化 瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒,用后交消毒供给中央统一处理3氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内的湿化

7、液应采用 尢菌水4使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求5监护仪、微量输液泵等应每天擦拭,使用后的监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求6压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器 具、物品须分类、分柜存放,有效期内使用101项不符合要求扣0.5分消毒药械及 一次性使用 医疗用品管 理1消毒剂、一次性使用医疗用品柜标识明确、物品摆放标准,每周对库存的物品进行质量检查 及时清理过期物品,有记录.有效期内使用2必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒约械3一次性使用医疗用品严禁重复使用101项不符合要求扣0.5分 重复使用一件扣1分一次性医疗用品合格率100%医务人员防 护1医务人员

8、进入监护室应戴工作帽圆帽 、一 次性医用外科口罩、专用工作服、拖鞋,严格 执行标准预防2根据暴露危险程度配备相应的防护用品,能正确使用防护用品3配备齐全的职业暴露处理物品及小剂量血液、 体液喷溅后处理箱4发生职业暴露后及时标准处理并按时上报医 院感染治理办公室101人1项小符合要求扣0.5分未配备职业暴露处理箱 及小剂量血液、体液喷溅 后处理箱各扣1分精品环境卫生管理1保持病区内空气清新2保持环境、物体外表、地面清洁, 须采用湿式 清洁法,假设被污染时及时去除并消毒3出现多重耐药菌感染时应增强环境、物体表面、地面清洁消毒,要使用专用抹布对物品进行清洁和消毒.对医务人员和患者频繁接触的物体表囿如

9、心电监护仪、微量输液泵、呼吸 机等医疔器械的面板或旋钮外表、听诊器、计 算机键盘和鼠标、 机、患者床栏杆和床头 桌、门把手、水龙头开关等采用适宜的消毒 剂进行擦拭、消毒.被患者血液、体液污染时 应当立即消毒.出现多重耐药菌感染爆发或者 疑似爆发时,应当增加清洁、消毒频次4空气消毒机、空调过滤网、回风口滤网等定期 清洗,保持清洁5一项小符合要求扣0.2 分,出现多重耐药菌未按 要求清洁消毒扣 0.5分环境卫生学监测定期进行以下监测1手卫生效果、静态空气、 物体外表、消毒液监 测每季,次；医院感染爆发疑心与环境卫生 学有关时随时采样监测2对监测不合格的工程,后原因分析、整改举措、 追溯结果,记录详实51项不合格扣0.5分医疗废物管理1分类明确,标识标准2包装物与容器符合规定3交接登记内容完善,登记资料齐全4禁止买卖医疗废物101项不符合要求扣0.5分