第五节-病人营养

1、国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率( (%) )英国英国普外科病人普外科病人24-40美国美国普外科病人普外科病人44荷兰荷兰癌症病人癌症病人40荷兰荷兰普外科病人普外科病人50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人28住院病人营养状况住院病人营养状况N 由于吸收不良、食欲减退、进由于吸收不良、食欲减退、进食不足，胃肠道疾病的病人常食不足，胃肠道疾病的病人常不能获得充足的营养不能获得充足的营养N 一些严重的疾病状态：如脓毒一些严重的疾病状态：如脓毒症症N 创伤、癌症等导致体重下降和创伤、癌症等导致体重下降和消耗消耗营养不良营养不良住院病人并发症发生率和病死率住院病人并发症发生率

2、和病死率 提高免疫力提高免疫力 减少并发症减少并发症 促进疾病恢复促进疾病恢复 维护重要器官功能维护重要器官功能 降低死亡率降低死亡率 在保证病人基本营养需要的前提下，根据疾病在保证病人基本营养需要的前提下，根据疾病的发生部位、疾病所处的阶段和进展情况、治的发生部位、疾病所处的阶段和进展情况、治疗方案等对其膳食进行科学合理安排，为其选疗方案等对其膳食进行科学合理安排，为其选择科学的择科学的营养支持方式营养支持方式，以达到，以达到辅助治疗目的辅助治疗目的。 住院病人常见的营养问题是营养不良，其发生住院病人常见的营养问题是营养不良，其发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养率高、知晓率低、早治

3、疗率低、科学选择营养治疗方法差。治疗方法差。 病人营养评价是识别营养不良的重要手段病人营养评价是识别营养不良的重要手段，也也是实施营养治疗和营养支持的前提是实施营养治疗和营养支持的前提。 医疗机构营养科建设与管理指南医疗机构营养科建设与管理指南 2009.3 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见2006.5 肠外肠内营养临床操作规范（肠外肠内营养临床操作规范（2006 版版 ） 2005版中国糖尿病防治指南版中国糖尿病防治指南 中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南2007 我国消化不良的诊治流程和指南我国消化

4、不良的诊治流程和指南 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查营养风险筛查、营养评价营养评价、营养诊断营养诊断、营营养治疗养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任的临床医疗科室。其主要功能和任务是：务是：1.1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。2.2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾病状态和种疾病状态和/ /或营养不良的评价、诊断

5、）；或营养不良的评价、诊断）；3.3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；疗膳食、基本膳食）； 制定营养治疗方案、制定营养治疗方案、开列营养医嘱；开列营养医嘱；4.4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、实施营养治疗全过程：包括肠外营养、 肠肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。至临床各病区患者的床前。5.5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使

6、用的氨用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。养复合制剂等）。1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。理员等相关人员

7、。2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。医师证书及相应医疗专业技术职务。3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理年以上，具备一定管理能力。能力。4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。并取得管理专业大专以上学历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床营养科医

8、师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为营养医师人数与床位比例为1:100。6.营养技师不少于营养技师不少于2人。人。7.营养科护士人数不少于营养科护士人数不少于2人，要求护理专业人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。工作。8.营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。

9、知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为为 1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训。内容的培训。 识别营养不良的识别营养不良的手段手段 实施营养治疗和实施营养治疗和营养支持的前提营养支持的前提 膳食营养调查膳食营养调查 体格检查、体格检查、 临床、临床、 生化检验生化检验1.1.调查内容调查内容： 被调查对象在调查期间（或日常生活被调查对象在调查期间（或日常生活中）每人每天所吃各类食物的品种、数量，中）每人每天所吃各类食物的品种、数量，并由此计算出各种营养素及热能的摄入量；并由此计算出各种营养素及热能

10、的摄入量； 了解烹调方法、饮食制度和餐次分配了解烹调方法、饮食制度和餐次分配是否合理；了解过去的饮食情况、饮食习是否合理；了解过去的饮食情况、饮食习惯等；惯等； 了解饮食卫生情况。了解饮食卫生情况。v回顾法回顾法 称重法称重法v记账法记账法 食物频率法食物频率法 化学分析法化学分析法通过询问和通过询问和称量得到被称量得到被调查者消费调查者消费食物的名称食物的名称和食物消费和食物消费量等信息量等信息评价膳食结评价膳食结构是否合理构是否合理结合结合食物成食物成分表分表计算营计算营养素摄入量养素摄入量，并对摄入，并对摄入水平进行评水平进行评价价1.1.平均每人每日摄取的各种主副食品的名称平均每人每日

11、摄取的各种主副食品的名称及数量；及数量；2.2.计算所摄入每种食物的热能和各种营养素计算所摄入每种食物的热能和各种营养素的含量；的含量；3.3.计算平均每人每日各种营养素及热能实际计算平均每人每日各种营养素及热能实际摄入量并与摄入量并与DRIsDRIs；4.4.计算所摄入三大营养素热能的百分比并与计算所摄入三大营养素热能的百分比并与参考比例比较；参考比例比较；5.5.计算三餐热能百分比与参考比例比较；计算三餐热能百分比与参考比例比较；6.6.计算蛋白质来源（粮食类、豆类、动物类计算蛋白质来源（粮食类、豆类、动物类食品）百分比并与参考比例比较食品）百分比并与参考比例比较7.7.计算脂肪来源（动物

12、性脂肪、植物性脂肪）计算脂肪来源（动物性脂肪、植物性脂肪）百分比；百分比；8.8.有针对性的计算其它某种营养素来源的百有针对性的计算其它某种营养素来源的百分比。分比。 实体（实体（kgkg）标体（标体（kgkg）超重度（超重度（% %）= = 100%100% 身高标准体重（身高标准体重（kgkg）判断标准：判断标准： 超重度超重度10%10%范围为正常水平；范围为正常水平； 10%10%为体重不足，为体重不足， 101020%20%为超重；为超重； 202030%30%为轻度肥胖；为轻度肥胖； 303050%50%为中度肥胖；为中度肥胖； 50%50%为重度肥胖。为重度肥胖。 2.BMI2.

13、BMI体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m） 2 2 WHO: WHO: 亚洲亚洲 中国中国 18.5 18.5 消瘦消瘦 18.5 18.5 消瘦消瘦 18.5 18.5 消瘦消瘦 18.524.9 18.524.9 正常正常 18.522.9 18.522.9 正常正常 18.523.9 18.523.9 正常正常 25.030.0 25.030.0 超重超重 23.025.0 23.025.0 超重超重 24.027.9 24.027.9 超重超重 30.0 30.0 肥胖肥胖 25.0 25.0 肥胖肥胖 28.0 28.0 肥胖肥胖 3.3.体重丢失率（体重丢失率（% %） =

14、 =（平时体重（平时体重- -实测体重）实测体重）/ /平时体重平时体重时间时间中度体重丢失中度体重丢失重度体重丢失重度体重丢失1周周1%2%2%1月月5% 5%3月月7.5% 7.5%6月月10% 10%4.4.皮褶厚度（三头肌）皮褶厚度（三头肌） 成人男性成人男性12.5mm12.5mm，女性，女性16.5mm16.5mm，9090正常。正常。5.5.上臂肌围上臂肌围上臂肌围（上臂肌围（cmcm）上臂围（）上臂围（m m）3.143.14三三 头肌皮头肌皮 褶厚度（褶厚度（cmcm） 正常值男性正常值男性 25.3cm25.3cm，女性，女性 23.2cm23.2cm。6.6.腹部脂肪腹部

15、脂肪 腰围成人男性不超过腰围成人男性不超过85cm85cm，女性不超过，女性不超过80cm80cm。 蛋白质营养状况评价蛋白质营养状况评价 血浆蛋白质血浆蛋白质 血清氨基酸比值血清氨基酸比值 尿中蛋白质代谢产物尿中蛋白质代谢产物 氮平衡氮平衡 无机盐与微量元素无机盐与微量元素 维生素维生素 其它指标其它指标 免疫功能测定免疫功能测定（三）实验室检查（三）实验室检查血清蛋白评价标准血清蛋白血清蛋白 半衰期半衰期 正常值正常值 轻度缺乏轻度缺乏 中度缺乏中度缺乏 重度缺乏重度缺乏白蛋白（白蛋白（g/Lg/L） 2020天天 353555 2855 2834 2134 2127 2127 21前白蛋

16、白（前白蛋白（mg/Lmg/L）1.91.9天天 250250500 150500 150250 100250 100150 50150 50运铁蛋白（运铁蛋白（g/Lg/L） 8 8天天 2.02.04.0 1.54.0 1.52 12 11.5 11.5 0 B0 负氮平衡负氮平衡 B0 B5050秒）秒） 有或两项以上者有或两项以上者 夜盲夜盲 结膜干燥、结膜邹褶结膜干燥、结膜邹褶 角膜干燥、角膜软化、角膜穿孔角膜干燥、角膜软化、角膜穿孔 毕脱氏斑毕脱氏斑 皮肤干燥、鳞屑、毛囊角化皮肤干燥、鳞屑、毛囊角化 维生素维生素B B1 1缺乏缺乏 食欲减退、倦怠无力食欲减退、倦怠无力 有阳性（排

17、除其它疾病）有阳性（排除其它疾病） 多发性神经炎多发性神经炎 或或一项阳性或或一项阳性 腓肠肌压痛腓肠肌压痛 心悸、气短心悸、气短 心脏扩大心脏扩大 浮肿浮肿 营养状况营养状况 临临 床床 表表 现现 诊断依据诊断依据维生素维生素B B2 2缺乏缺乏 视力模糊、畏光视力模糊、畏光 有两个以上者有两个以上者 睑缘炎睑缘炎 或有或一项者或有或一项者 角膜周围充血角膜周围充血 口角炎口角炎 舌炎舌炎 唇炎唇炎 阴囊、会阴皮炎阴囊、会阴皮炎 脂溢性皮炎或血管形成脂溢性皮炎或血管形成 烟酸（尼克酸、维生素烟酸（尼克酸、维生素PPPP）缺乏）缺乏 暴露部位对称性皮炎暴露部位对称性皮炎 有或项者有或项者 舌

18、炎舌炎 腹泻（猩红色舌炎）腹泻（猩红色舌炎） 精神神经异常精神神经异常维生素维生素C C缺乏缺乏 齿龈炎齿龈炎 有或项者有或项者 皮下出血皮下出血 毛囊角化（毛囊角化（VitCVitC治疗无效）治疗无效） 四肢长骨端肿胀四肢长骨端肿胀 营养状况营养状况 临临 床床 表表 现现 诊断依据诊断依据 维生素维生素D D与钙缺乏与钙缺乏 兴奋不安、好哭、多汗兴奋不安、好哭、多汗 有一项以上者有一项以上者 肌肉松软、蛙状腹肌肉松软、蛙状腹 前囟大、方颅前囟大、方颅 肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸 “手镯征手镯征”、X X型或型或O O型腿型腿 脊柱弯曲脊柱弯曲 牙齿发育障碍牙齿发育障碍 铁

19、缺乏铁缺乏 疲乏无力、头晕眼花疲乏无力、头晕眼花 有及其他一项以上者有及其他一项以上者 心慌心慌 气短气短 面色苍白、口唇和眼结膜苍白面色苍白、口唇和眼结膜苍白 匙状指匙状指 异食癖异食癖 锌缺乏锌缺乏 生长发育迟缓、性成熟迟缓生长发育迟缓、性成熟迟缓 有两项以上者有两项以上者 食欲减退食欲减退 味觉异常、异食癖味觉异常、异食癖 伤口不易愈合伤口不易愈合 SGA的主要内容及评定标准 指 标 A 级 B 级 C 级1 1近期（近期（2 2周）体重改变周）体重改变 无无/ /升高升高 减少减少5% 5% 减少减少5%5%2 2饮食改变饮食改变 无无 减少减少 不进食不进食/ /低低热量流食热量流食

20、3 3胃肠道症状（持续胃肠道症状（持续2 2周）周） 无无/ /食欲不食欲不 轻微恶心、呕吐轻微恶心、呕吐 严重恶心、严重恶心、呕吐呕吐4 4活动能力改变活动能力改变 无无/ /减退减退 能下床走动能下床走动 卧床卧床5 5应激反应应激反应 无无/ /低度低度 中度中度 高度高度6 6肌肉消耗肌肉消耗 无无 轻度轻度 重度重度7 7三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 正常正常 轻度减少轻度减少 重度减少重度减少8 8踝部水肿踝部水肿 无无 轻度轻度 重度重度 在上述8项中，至少有5项属于C或B级者，可分别被定为重度或中度营养不良 基本饮食基本饮食 治疗饮食治疗饮食 试验饮食试验饮食（一）医院饮食（一

21、）医院饮食饮食医嘱饮食医嘱通知营养室通知营养室准备膳食准备膳食 适合于一般患者适合于一般患者 营养素的种类和摄入量未做限定性调整，但食物的营养素的种类和摄入量未做限定性调整，但食物的质地各有所不同。质地各有所不同。 基本饮食可分基本饮食可分 普通饮食普通饮食 软质饮食软质饮食 半流质饮食半流质饮食 流质饮食流质饮食 质地质地 病情病情 纤维素纤维素 餐数餐数 营养素营养素普食普食 固态固态 轻轻 有有 正常正常 多多软食软食 半流质半流质流质流质 液态液态 重重 无无 多多 少少2.2.治疗饮食治疗饮食 在基本饮食的基础上，根据病情的需在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营

22、养素，以要，适当调整总热能和某些营养素，以达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。如：糖尿病饮食如：糖尿病饮食饮食治疗在血糖控饮食治疗在血糖控制方面起关键作用制方面起关键作用 高热量饮食高热量饮食 适用：热能消耗较高的患者适用：热能消耗较高的患者 （甲亢、结核病、肝炎、晚期癌症、（甲亢、结核病、肝炎、晚期癌症、严重烧伤）严重烧伤） 要求：要求：12.55MJ/d(3000kcal/d) 12.55MJ/d(3000kcal/d) 1 KJ =0.239kcal 1 KJ =0.239kcal 高蛋白饮食高蛋白饮食适用：适用：大手术前后、贫血、大面积烧大手术前后、贫血

23、、大面积烧 伤、营养不良、消瘦、肾病综伤、营养不良、消瘦、肾病综 合症、肝炎、癌症及肺结核合症、肝炎、癌症及肺结核要求：鸡蛋、瘦肉、鱼虾、乳类、豆要求：鸡蛋、瘦肉、鱼虾、乳类、豆 类制品、动物内脏类制品、动物内脏 蛋白质蛋白质 1.52g/kg/1.52g/kg/日日，总量，总量120g120g 总热量总热量 10.4612.55MJ/d 10.4612.55MJ/d (25003000kcal/d) (25003000kcal/d) 低脂肪饮食低脂肪饮食适用：肝胆胰疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、 肥胖、腹泻者要求： 50g/ d ，肝胆胰患者40g，限制动物脂肪摄入低胆固醇饮食低胆固醇饮

24、食适用：高胆固醇血症、动脉硬化、高血压、冠心病要求： 300mg/d低盐饮食低盐饮食适用：心脏病、肾脏病、肝硬化伴腹水、 重度高血压水肿较轻要求： 2g/d，禁腌制食品无盐低钠饮食无盐低钠饮食适用：同低盐，但水肿较重者要求： 禁用食盐、酱油、腌制食品 含钠量0.7g/d; 0.5g/d高纤维素饮食适用：便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病要求： 韭菜、芹菜、菠菜、竹笋、粗粮、马铃薯少渣饮食适用：伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张 要求： 少食粗纤维食物及 坚硬食物等糖尿病饮食、溃疡病饮食糖尿病饮食、溃疡病饮食3.3.试验饮食试验饮食 即即诊断饮食诊断饮食，是在特定的时间内，通过，是在特定的时间内

25、，通过对饮食内容对饮食内容的调整的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。性的一种饮食。v隐血试验饮食：隐血试验饮食： 诊断诊断有无消化道出血有无消化道出血或或原因不明的贫血原因不明的贫血要求：要求：试验试验前前3 3日日，禁食肉类、肝脏、血类食品、，禁食肉类、肝脏、血类食品、 含铁剂药物、大量绿色蔬菜含铁剂药物、大量绿色蔬菜 第第4 4日日留取粪便标本留取粪便标本v胆囊造影饮食胆囊造影饮食检查前一日：检查前一日： 中午中午高脂肪餐（高脂肪餐（以刺激胆囊收缩和胆管排空，以刺激胆囊收缩和胆管排空， 有助于显有助于显影剂进入胆囊影剂进入胆囊） 晚餐晚餐无脂肪、低蛋白、高碳水化合物无脂肪、低蛋白、高碳水化合物 晚餐后晚餐后口服造影剂、禁食、禁水至次晨口服造影剂、禁食、禁水至次晨检查当日：检查当日： 早晨禁食早晨禁食 第一次摄片后进高脂肪餐第一次摄片后进高脂肪餐 餐后半餐后半11小时，行第二次摄片小时，行第二次摄片v肌酐试验饮