ICU专科护理常规

1、ICU专科护理常目录1、慢性阻塞性肺疾病护理常规 <1>2、急性心肌梗死护理常规 <2>3、多发伤护理常规 <3>4、有机磷农药中毒护理常规 <5>5、呼吸衰竭护理常规 <6>6、心力衰竭护理常规 <7>7、脑梗塞护理常规 <8>8、肺炎护理常规 <9>9、脑出血护理常规 <10>10、上消化道出血护理常规 <12>11、重型颅脑损伤护理常规<13>12、截 瘫 病 人 护 理 常规 <14>慢性阻塞性肺疾病（一）按危重护理常规护理（二）保持患者呼吸道

2、通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位,给予高浓度氧气吸入。（ 三）遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及时报告医生处理。（ 四）机械通气时，保证合适的通气量, 通气压力 , 呼吸频率及吸氧浓度。（五）限制输液量，每天输液量不超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺水肿。如发现少尿或无尿时及时通知医生处理。（ 六）保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的水份。（ 七）避免使用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。避免使用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等。（ 八）少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜。<1>急性心肌梗死（

3、一）指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，绝探视，减少不良刺激。使患者得到充分休息，满足病人生活所需。（二）严密观察病情变化， 给予心电监护， 疼痛时及时通知医生给予处理。（三）做好患者的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。（四）给予持续中流量吸氧（ 3-5L/min ） ， 24-48 小时以后根据病情间断吸氧或停氧。（五）指导患者进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，避免进食刺激性食物与饮料；避免进食产气的食物，禁烟酒。（六）指导患者在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。（七）严格掌握输液量及输液速度， 注意有无肺水肿出现， 准确记录24 小时

4、出入量。（八）发作后 4-24 小时禁食或进流食。 24 小时后进食低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食。（九）少食多餐，一天六餐为宜；避免过冷过热饮食，以免诱发心律失常。多食水果蔬菜，防止便秘。<2>多发伤护理常规连接心电（一）无心跳呼吸者立即给予心肺脑复及进一步生命支持。监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。（二）有呼吸患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上。（三）给予持续心电监护、血压、氧饱和度的监测；开通至少两路大的静脉通路。（四）予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤 （注意： 当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及作出决定的医生并评估肢体的伸展功能）（五）抽取血标本

5、及配血，必要时针对怀孕妇女检查RHJ1型。（六）床边备好吸引物品和复设备。（七）制动/ 夹板固定骨折及错位的部位， 对有连枷胸、 反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定， 呼吸机正压呼吸行气道固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧（八）协助医生抢救，备齐有关导管如吸引管、胃管、负压吸引装置等。（九）密切观察留置导管是否固定妥善，引流液的颜色、量、性状、水柱波动情况等，发现异常立即通知医生。（十）保持患者体温正常，必要时使用加温器予以温热棉被覆盖。（十一）遵医嘱及时、准确用药。（十二）密切观察24 小时出入量。（

6、十三）密切关注检查结果，发现异常及时通知医生。（十四）疼痛时根据医嘱使用有效止痛剂的同时， 还可以进行暗示性语言及精神护理，以增强止痛的效果。（十五）主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多的接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。有机磷农药中毒（一）口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼，用清水或生理盐水冲洗。（二）急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等 不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。（三）根据病情指

7、导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏 膜而引起胃出血者暂禁食。保持呼吸道通畅， 病人出现高热、 多汗、 紫绀、 呼吸困难，立即报告医生处理。发现中毒症状， 立即通知医生。全身痉挛及癫痫样发作时， 按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。（七）吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立 即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。（八）做好心理护理，加强防护。呼吸衰竭护理常规（一）指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。25左右。低碳水化合物、 适量富含微生物及微量元素的易消化，少刺激的流质或半流质饮食。如：肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等。少量多餐，意识障碍的

8、患者给予鼻饲饮食。（四）保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。（五）机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。（六）气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。（七）告知患者或家属应避免吸烟、劳累、情绪激动、上消化道感染等。（八）密切监测患者生命体征及 24小时出入量。根据病情监测血气 分析。<6>库车县人民医院重症监护室2012年12月修订心力衰竭护理常规（一）指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身， 咳嗽，缓慢地深呼吸。（二）根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。（三）控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿（四）注意病人肺水肿

9、情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其 重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水 肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。（五）指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于 5克。少量多餐，避免过饱。（六）保持室安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。（七）保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓 塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。（八）应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。（九）加强皮肤护理。（十）向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，

10、 避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。<7>库车县人民医院重症监护至2012年12月修订脑梗塞（一）急性期指导病人绝对卧床休息， 保持头低位，气栓时指导病人 取头低左侧卧位。（二）做好心理护理，消除病人异常的心理。（三）指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。（四）保持呼吸道通畅，防止肺部感染。（五）保持关节功能位置，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻 身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。<8>库车县人民医院重症监护室2012年12月修订肺炎护理常规（一）指导病人卧床休息（二）病史每日通

11、风两次，每日30分钟，保持室空气新鲜，温度， 湿度适宜。（三）只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多 饮水。（四）加强口腔护理，防止口腔炎。（五）胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药（六）高热者给予护理降温，监测体温变化。（七）重症肺炎出现中毒性休克时， 监测血压变化，随时调整升压药 的浓度和输液速度；保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；控制输液 速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。<9>脑出血库车县人 民医 院重症监护室2012年12月修订（一）术前护理1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射；体温、脉搏、呼吸、血压的变化；肢

12、体瘫痪部位和程度；抽搐的性质、时间；有无再出血及脑疝先兆。2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。5、头部置冰袋，体温38.5 者，予以降温处理。6、呼吸困难者给与氧气吸入。7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留置导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。（二）术后护理1 . 观察意识障碍程度；瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况；血肿腔引流量和性质；观

13、察肢体活动情况。<10>2 . 保持呼吸道通畅， 头偏向一侧。 保持口腔清洁， 防止发生口腔感染。3 . 指导病人绝对卧床休息， 避免搬动。 头部抬高 15 °， 并用冰袋冷敷，保持室清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。4 .预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。5 .血压超过160/100mmHg艮告医生给予降压处理，注意有无心脏并发 症及消化道出血等并发症症状。6 .病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。7 .保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。8 .做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。

14、<11>上消化道出血库车县人民医院重症监护室2012年12月修订（一）安静卧床，保温，防止照亮或过热，一般不用热水袋保温，过 热可使周围血管扩，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将 病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。（二）给予精神安慰，解除病人恐惧的心理。（三）立即建立静脉通路，开始速度宜快，准备输血，输血量及速度可根据出血的程度而定。护士应密切守护。（四）遵医嘱给于相应的止血措施。（五）在呕血、呕吐、恶心和休克的情况下应禁食。上述症状缓解后, 遵医嘱可给予温凉的流质饮食。（六）做好口腔及皮肤护理，因出血患者口腔有腥臭味应每日根据病 情进行口腔护理。水肿患者加强皮肤

15、护理，防止褥疮的发生。<12>库车县人 民医 院重症监护室2012年12月修订重型颅脑损伤(1) 一般护理：伤后24小时禁食，常规抬高床头30度，以利静脉回 流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注 意量及速度，因为快速滴注时使颅压增高而加重水脑肿。(2)躁动不安是急性期常见的表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是 颅外因素如呼吸道不通畅引起缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观 察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎时颅压增高消耗能量 加重脑水肿。(3)确诊为脑脊液外漏后应抬高头部，体位应维持到脑脊液漏停

16、止后 3-5天。枕头垫无菌巾，及时清除鼻前庭或外耳道血迹及污垢，定时 以盐水擦洗，酒精消毒，注意防止液体逆流，避免赌赛，以防颅感染, 估计脑脊液漏出量。<13>库车县人民医院重症监护室2012截瘫病人护理常规（ 一 ） 按骨科一般护理常规。（ 二 ） 病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。（ 三 ） 高热患者按高热护理常规护理， 宜以物理降温为主， 体温不升者注意保暖。（ 四）预防并发症的护理：（ 1）预防褥疮护理： 入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。 保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。 定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 加强营养，以提高抵抗力。 保持皮肤清洁。（ 2）预防肺部并发症： 注意保暖，预防着凉。 保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。 痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。 高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。（ 3）预防泌尿系感染： 鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。 留置尿管者， 更换引流袋时应严格执行无菌操作， 视病情进行膀胱冲洗。 训练膀胱的反射排尿功能， 截瘫早期保持尿管持续开放， 当肌力开始恢复时，反射出现，一般为24h开