γ干扰素释放试验在中国应用的建议

1、-干扰素释放试验在中国应用的建议中华结核和呼吸杂志-干扰素释放试验（interferon- release assays，IGRAs）是检测结核分枝杆菌 (MTB) 特异性抗原刺激 T 细胞产生的- 干扰素，以判断是否存在 MTB 的感染。IGRAs 可弥补 PPD 试验的不足，目前多个国家已将其用于诊断 MTB 潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，我国部分医院也已常规开展此项检测，且多家 IGRAs 试剂已经或即将进入临床应用。LTBI 是宿主感染 MTB 后的一种特殊状态，感染者体内的 MTB 处于持留状态，不能诊断为活动性结核病，但具有发展为

2、活动性结核病的风险。对 LTBI 的高危人群进行早期诊断和适当干预，在结核病控制中具有积极意义。PPD 试验作为诊断 MTB 感染的传统方法，具有操作简便、成本低廉的特点，至今仍广泛使用，但该方法使用的 PPD 抗原成分复杂，易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌 (nontuberculosismycobacterium，NTM) 的影响，特异度较低，且对人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及重症疾病患者等免疫功能受损人群的敏感度不足。研究结果提示，IGRAs 诊断 MTB 感染的特异度高于 PPD 试验，但也有文献报道，特别是在中、低收入国家，IGRAs 与 PPD 试验相比并没有足够的优势。IGRA

3、s 技术要求高，操作程序复杂，样本检测时限短，难以实现高通量，价格昂贵。由于缺乏严谨、大规模和前瞻性的人群研究数据，故 IGRAs 的应用范围及结果解读存在较大争议。为了指导 IGRAs 在我国的合理应用，中华医学会结核病学分会与中华结核和呼吸杂志编辑委员会组织有关专家经过长时间的反复研讨，在借鉴世界卫生组织 (WHO) 关于中低收入国家 IGRAs 应用说明的基础上，结合我国 IGRAs 应用现状，提出以下建议。一、IGRAs 简介1IGRAs 的原理和主要方法：受到 MTB 抗原刺激致敏的 T 细胞再次遇到同类抗原时可产生- 干扰素，IGRAs 通过检测全血或分离自全血的单核细胞在 MTB

4、 特异性抗原刺激下产生的- 干扰素，判断受试者是否感染 MTB。目前国际上较成熟的 IGRAs 有 2 种：(1)采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测全血中致敏 T 细胞再次受到 MTB 特异性抗原刺激后释放的- 干扰素水平，称之为全血检测或结核感染 T 细胞免疫检测；(2)采用酶联免疫斑点技术 (enzyme-linkedimmunospot assay，ELISPOT) 测定在 MTB 特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中能够释放- 干扰素的效应 T 细胞数量，称之为细胞检测或结核感染 T 细胞检测。上述 2 种检测方法的原理类似，检测技术和操作程序略有不同，均采用 MTB 的 RD

5、1 区基因编码抗原多肽作为特异性抗原，主要有相对分子质量为 6 000 的早期分泌抗原靶（FSAT-6）和相对分子质量为 10 000 的培养滤液蛋白（CFP-10）抗原或抗原多肽。有些产品在此基础上增加了 TB7.7 抗原多肽。我国目前生产或代理 ICRAs 试剂盒的多个厂家完成或正在进行注册审评，其中部分产品已获准上市。2IGRAs 的适应证和优缺点：经国家食品药品监督管理总局批准，目前 IGRAs 的使用范围是检测血液样本中效应 T 细胞产生- 干扰素的能力，用于诊断 MTB 感染。适应证主要包括 LTBI 的诊断和活动性结核病的辅助诊断。ESAT-6 和 CFP-IO 主要存在于 MT

6、B 复合群，而在卡介苗和大多数 NTM 中缺失，因此 IGRAs 的特异度较好。但 ESAT-6 和 CFP-10 也存在于少数几种 NTM 中，如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌，故 IGRAs 阳性不能排除上述几种 NTM 感染的可能。由于 ELISPOT 技术是从单细胞水平进行检测，可及时捕获细胞周围分泌的细胞因子，故敏感度更高。但在实际使用中发现，IGRAs 在不同地区、不同人群中的特异度和敏感度均存在较大差异，在某些人群中并未显示其敏感度和特异度优于 PPD 试验。且 IGRAs 对实验技术和实验条件要求较高，价格昂贵，样本检测时限短，难以实现高通

7、量，因而限制了在中低收入国家的推广应用。此外，不同 IGRAs 产品使用的抗原、检测试剂、检测参数和界值设定等可能存在差异，对最终检测结果及其判读有一定影响。3IGRAs 国际应用指南：截至 2011 年，共有来自 25 个国家和 2 个国际组织编制的 33 个关于 IGRAs 应用的指南，其中部分指南可通过基于循证医学的结核病诊断网站（http：/wwwtbevidenceorg）获得。绝大部分指南来自结核病低负担的发达国家，结核病中、高负担国家中仅有巴西、保加利亚、韩国和沙特阿拉伯发表了相应的指南。欧美等发达国家通常推荐将 ICRAs 用于辅助诊断 MTB 感染。由于 ICRAs 的检测效

8、率受结核病流行情况等影响，若直接将结核病低负担国家制定的指南推广到结核病高负担国家显然不合适。即便都是低负担、高收入的国家，各国指南对 IGRAs 应用的意见也明显不同。归纳不同指南的观点，主要有以下相对一致或相近的建议：(1) IGRAs 不能有效区分活动性结核病和 LTBI，因此 IGRAs 对活动性结核病的诊断价值有限，尤其在结核病高负担国家；(2) 无论是特异度还是敏感度，ICRAs 均优于或至少不差于 PPD 试验，因此，在诊断 LTBI 方面，发达国家多推荐单独或联合应用 ICRAs。WHO 对 IGRAs 在中低收入国家的使用情况进行了系统评估，在此基础上，WHO 于 2011

9、年颁布了中低收入国家结核病高负担国家 ICRAs 应用说明，并指出，尽管数据尚不充分。但现有研究结果显示，在结核病高负担国家，IGRAs 的敏感度和特异度与 PPD 试验比较，并未显示出明显的优势，加之 IGRAs 的方法复杂且成本高，故 WHO 认为：(1)目前尚无充分事实依据支持 IGRAs 在中低收入国家中广泛使用，特别是在结核病和（或）人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染高负担的国家；(2)ICRAs 和 PPD 试验均不能准确预测 MTB 感染者发生结核病的风险；(3)IGRAs 和 PPD 试验均不能用于活动性结核病的诊断；(4) 在中、低收入国家中不应推荐用 IGRAs 替代 PPD

10、 试验作为大规模健康人群中筛查结核病的公共卫生手段。二、IGRAs 在我国应用的建议我国一方面是结核病高负担国家，但又与低收入国家在结核病控制经费投入、结核病流行特点、卡介苗接种以及 NTM 感染等方面存在显著不同，制定我国 IGRAs 应用指南时应综合考虑。中华医学会结核病学分会和中华结核和呼吸杂志编辑委员会组织结核病临床专家、实验室研究人员及结核病流行病学专家，在对我国有限的 IGRAs 应用报道进行荟萃分析的基础上，参照现有的 IGRAs 国际应用指南，讨论并提出以下关于 IGRAs 在我国应用的建议。（一）IGRAs 在活动性结核病辅助诊断中的应用1IGRAs 对活动性结核病的辅助诊断

11、：PPD 试验和 IGRAs 均无法区分 LTBI 和活动性结核病患者。国内 IGRAs 的研究数据显示其敏感度和特异度差别较大，敏感度为 53%98%，特异度为 60% 90%（或以上），但多数文献报道的敏感度和特异度 >70%，提示 IGRAs 的特异度优于 PPD 试验。考虑到我国肺结核患者中菌阴肺结核所占比例较高，在诊断这类患者缺乏细菌学依据时，IGRAs 可发挥其辅助作用。近几年来国内有 IGRAs（仅限于 ELISPOT 方法）辅助诊断结核性胸膜炎和结核性腹膜炎等肺外结核的报道，其中采用胸腔积液和腹水等体液或组织标本检测的 IGRAs 的敏感度和特异度高达 90% 以上，采用

12、血液标本检测时 IGRAs 则并未显示出优势。此类研究报道数量不多，病例数也不足，且国家食品药品监督管理总局批准的 IGRAs 仅限于血液样本的检测，即 IGRAs 对体液或组织标本的研究尚未经过充分验证，不能得出可靠的结论。不同试剂的研究存在人群人组标准、所用 IGRAs 检测试剂和判断标准等不一致的问题，难以获得 IGRAs 在我国应用的充分数据。建议：(1)IGRAs 不能用于确诊或排除活动性结核病，但对缺少细菌学诊断依据的活动性结核病（如菌阴肺结核等），IGRAs 可在常规诊断依据的基础上，起到补充或辅助诊断的作用；(2)IGRAs 检测胸腔积液和腹水等非血液标本的检测程序、判断标准和

13、诊断效能有待进一步研究。2IGRAs 对儿童结核病的辅助诊断：儿童结核病的临床症状不典型，重症及肺外结核病比例较高，且结核病患儿的细菌载量低，咳嗽反射和气管纤毛运动能力差，病原学检查阳性率很低，PPD 试验和 ICRAs 联合诊断有一定的辅助作用。为数不多的文献报道，在儿童结核病的辅助诊断研究中，细胞检测的特异度与全血检测类似，但敏感度优于全血检测。国内外 IGRAs 检测儿童结核病的荟萃分析数据表明，其敏感度和特异度差别较大，多数研究结果显示，IGRAs 的敏感度与 PPD 试验相当，而特异度优于 PPD 试验。由于儿童的 PPD 试验诊断标准尚未统一，难以客观比较 IGRAs 和 PPD

14、试验的差异，且低龄儿童采血可能带来伤害，其综合效益有待进一步评估。建议：(1) IGRAs 的敏感度并不优于 PPD 试验，且 IGRAs 操作复杂、价格昂贵，不建议常规以 IGRAs 替代 PPD 试验对儿童活动性结核病进行辅助诊断；(2)PPD 试验易受年龄和疾病严重程度的影响而出现假阴性，建议联合应用 IGRAs 和 PPD 试验作为儿童结核病的辅助诊断方法，尤其适用于重症结核病和难以获得细菌学诊断依据的结核病。（二）IGRAs 在 LTBI 诊断中的应用1活动性肺结核患者密切接触者和医务工作者中 LTBI 的诊断：与一般人群相比，LTBI 发生结核病的风险相对较高，在条件允许的情况下，

15、对活动性结核病患者的密切接触者、医务 T 作者甚至结核病高发地区人群进行 LTBI 筛查、追踪及干预具有积极意义。与 PPD 试验相比，理论上 IGRAs 的特异度更好，文献报道，IGRAs 的阳性预测值显著高于 PPD 试验，前者为 14.6%（95% Cl 为 6%29%），后者为 2.3%（95% CI 为 0.7%2.5%）。然而，IGRAs 在预测活动性结核病发生风险的荟萃分析结果显示，ICRAs 与 PPD 试验并无显著差别，前者略高于后者，分别为 2.1% 和 1.6%。目前国内尚缺少严格设计的 IGRAs 对预测活动性结核病发生风险的研究报道，有关医护工作者中 LTBI 筛查的

16、文献报道较多，荟萃分析结果显示，单次 ICRAs 检测的特异度优于单次 PPD 试验。但对 IGRAs 动态检测阳转的判定标准以及对 IGRAs 阳转在预测结核病发生风险的认识并不一致。目前对于是否开展 IGRAs 的动态监测各国指南中均没有明确阐述，很多国家的相关指南中倾向于仅用 PPD 试验进行动态监测，或在 PPD 试验阳性时再进行 IGRAs 确认。由于 LTBI 诊断缺乏金标准，目前尚难以客观评价 IGRAs 对 LTBI 的诊断作用。趋于一致的意见是，国内缺乏大规模前瞻性研究数据，PPD 试验和 ICRAs 均不能有效区分活动性结核病和 LTBI，二者均难以准确预测 LTBI 进展

17、为活动性结核病的风险，有限的研究数据并不支持 IGRA 较 PPD 试验具有更高的预测价值。尽管发达国家多建议序贯或联合应用 PPD 试验和 ICRAs 进行接触者追踪及干预，但考虑到 IGRAs 的技术要求复杂、检测成本高、样本检测时限短和难以实现高通量等原因，WHO 的制定的策略中仍建议中低收入国家仅用 PPD 试验诊断和追踪结核病密切接触者。根据我同实际情况，对现阶段应用提出以下建议：(1)PPD 试验和 IGRAs 均可用于 LTBI 的诊断和追踪，若考虑到 PPD 试验检测结果可能受卡介苗接种或 NTM 影响时，可对 PPD 试验阳性者进一步采用 IGRAs 帮助确认；(2) 不宜采

18、用 IGRAs 对大范围人群进行 LTBI 筛查；(3) PPD 试验仍是在健康人群中动态筛查 LTBI 的首选。2IGRAs 对儿童 MTB 感染的排查作用：在对儿童 MTB 感染的排查研究中，IGRAs（主要指细胞检测）和 PPD 试验的一致性较差，主要的不一致为 PPD 试验阳性而 IGRAs 阴性，占总体不一致的 94%100%。北京儿童医院的研究结果表明，96% 的 5 岁以下儿童不一致结果为 PPD 试验阳性而 IGRAs 阴性，提示 IGRAs 对 5 岁以下儿童具有排除 PPD 试验假阳性的作用。建议：排查儿童 MTB 感染时，先采用 PPD 试验，对 PPD 试验阳性者可再行

19、 IGRAs 辅助确诊。3IGRAs 在 HIV 感染等免疫抑制或缺陷患者 LTBI 诊断中的应用：HIV 感染是 LTBI 进展为活动性结核病的高危因素，临床上对 HIV 感染人群进行 LTBI 筛查非常重要，以避免艾滋病患者在治疗过程中发生结核病。荟萃分析结果显示，IGRAs 的敏感度并未高于 PPD 试验，但 IGRAs（尤其是细胞检测）受 CD4+ T 细胞数量的影响小于 PPD 试验，这可能因为 IGRAs 检测过程中已对单个核细胞数量进行了标准化，即在检测程序上消除了淋巴细胞数量减少对检测结果的影响。另有研究报道，尽管 IGRAs 与 PPD 试验比较并未显示阳性预测结果更好，但其

20、阴性预测价值更高，即 HIV 感染人群中 IGRAs 阴性者可较好地排除 MTB 感染。不同国家的 IGRAs 指南对其应用建议也有差别，如 WHO 和巴西对结核病高负担的低收入地区建议仅用 PPD 试验筛查 HIV 感染人群中的 LTBI 患者，而其他国家则建议单独、序贯或同时采用 IGRAs 进行筛查。我国的研究报道显示，IGRAs 检测艾滋病患者中 LTBI 的敏感度较 PPD 试验更高。除 HIV 感染者外，类风湿关节炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能受损患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮质激素或肿瘤坏死因子 -(TNF-) 拮抗剂等免疫抑制药物治疗导致免疫功能缺陷，

21、这类患者是 LTBI 发展为结核病的高风险人群，对这类患者也有必要进行 LTBI 筛查。“英夫利西单抗治疗前结核预防与管理专家建议”中指出，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗剂治疗前应进行 LTBI 筛查。国外指南多建议，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗剂治疗前，采用 IGRAs 联合或不联合应用 PPD 试验筛查 LTBI。建议：(l) 对 HIV 感染人群进行 LTBI 筛查，单用 PPD 试验的敏感度不高，应单用 IGRAs 或联合使用 PPD 试验，在方法选择上优先考虑细胞检测技术。(2) 自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮质激素或 TNF-a 拮抗剂治疗前，应单用 IG

22、RAs 或联合使用 PPD 试验筛查 LTBI。三、结语  综上所述：(1) IGRAs 可用于诊断 MTB 感染，但不能区分活动性结核病和 LTBI，也不能准确预测 LTBI 发展为活动性结核病的风险；(2)IGRAs 对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，IGRAs 阴性结果对排除 MTB 感染有一定帮助；(3)IGRAs 用于筛查 LTBI 时不受卡介苗接种的影响，较少受到 NTM 感染的影响，但 IGRAs 不适用于流行病学筛查，不推荐以 IGRAs 替代 PPD 试验用于健康人群公共卫生干预中的筛查手段；(4)IGRAs 在 HIV 感染人群中筛查 LTBI 的敏感度优于 PP

23、D 试验，但在其他人群中的检测效率尚需进一步研究。需要说明的是，本建议是基于周内有限的研究数据和使用经验，并结合国际上特别是 WHO 同类指南，在此基础上提出的现阶段我国应用 IGRAs 的建议。随着科学的发展和研究证据更加充分，及时调整应用建议，以便于更好地指导 IGRAs 在我国的应用。专家组成员（排名不分先后）：王国治、徐苗（中国食品药品检定研究院生物制品检定所）；陈心春（深圳市第三人民医院）；马玙、端木宏谨、许绍发、傅瑜、张宗德、李亮、初乃惠、高孟秋、黄海荣、唐神结（首都医科大学附属北京胸科医院）；屠德华、王甦民（北京结核病控制研究所）；赵雁林（中国疾病预防控制中心国家结核病参比实验室

24、）；罗宏（山西省太原市医学会）；刘晓清（北京协和医院）；申阿东（首都医科大学附属北京儿童医院）；肖和平、沙巍、陈晋（同济大学附属上海市肺科医院）；吴雪琼、程小星（解放军第三 0 九医院）干扰素释放分析在结核病中的诊断价值中华实验和临床感染病杂志我国是全球 22 个结核病高负担国家之一。全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，结核病年发患者数约130 万，占全球发病人数的 14.3% ，位居全球第二位。早期准确地诊断有助于控制结核病疫情。结核分枝杆菌（mycobac-terium tuberculosis ，MTB ）可侵犯全身

25、各系统导致结核病，尤其是肺外结核往往病变部位隐匿，临床表现多样，难以早期准确诊断。MTB 培养阳性是诊断结核病的金标准，但耗时长且敏感性低；结核菌素皮试（tuberculin skin test ，TST ）广泛用于诊断结核病，但 PPD 与非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria ，NTM ）和 BCG 成分交叉，易致“假阳性”，因此，在普遍接种 BCG 地区如我国，对 TST 阳性结果的解释应当慎重。近年来，一种诊断结核感染的免疫

26、学新方法 干扰素释放分析（interferon- release assay ，IGRA ）逐渐被推广并应用于临床。MTB 感染机体后，约 90% 的感染者并不发生活动性结核病（active tuberculosis ，ATB ）而是处于无症状的潜伏性结核感染（latent tuberculosis infection ，LTBI ）状态，由于 LTBI 者体内长期存留活菌，当 MTB 与保护性免疫的平衡被打破时，LTBI 可进展为 A

27、TB ，且多在感染 MTB 后两年内发生。1996 年，Mahairas 等通过将 MTB 与 BCG 全基因组进行比较，发现了在 BCG 基因中缺失的 16 个差异区（regionof difference ，RD ），其中 RD1 区被证实仅存在于致病性分枝杆菌中，而在 BCG 及多数 NTM 中缺失。RD1 区包括 9 个编码基因 rv387

28、1 rv3879c ，其中 rv3875 基因编码的 6kD 早期分泌靶向抗原（early secreting antigen target-6 ，ESAT-6 ）和 rv3874 基因编码的 10kD 培养滤液蛋白（culture filtrate protein-10，CFP-10 ）属小分子分泌型蛋白，为 MTB 特异性抗原，具有良好的免疫原性。MTB 感染后特异性的中央型记忆细胞（CCR7+CD27+ ）和效应型记忆细

29、胞（CCR7-CD27- ）在体内长期存在，当再次遇到 MTB 特异性抗原刺激时，能迅速活化，释放 干扰素。IGRA 通过检测 MTB 特异性抗原刺激后 干扰素的分泌，诊断 MTB感染。目前应用较为广泛的 IGRA 包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube （QFT-GIT ）和 T-SPOT.TB ，前者应用酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunosorbent assay ，ELISA&

30、#160;）检测经 MTB 特异性抗原 ESAT-6 和CFP-10 刺激后分泌 干扰素的浓度，于 2007 年通过美国 FDA 认证；后者应用酶联免疫斑点技术（enzyme-linked immunospot assay ，ELISPOTassay ）检测经 MTB 特异性抗原 ESAT-6 和 CFP-10 刺激后释放 干扰素的斑点形成细胞数（spot forming cell ，SFC

31、60;），2008 年已通过美国 FDA 认证。一、 IGRA 的敏感性与特异性Pai 等对 IGRA 诊断 MTB 感染进行系统综述，用于评价敏感性的受试者绝大多数是 MTB 培养阳性且 HIV 阴性的成年人。在 6 项研究共 376 例受试者中，QFT-GIT 诊断 ATB 的综合敏感性为 70% ；在 13 项研究的 726例受试者

32、中，T-SPOT.TB 的综合敏感性为 90% 。在结核病低流行区评价 IGRA 诊断 MTB 感染的特异性，绝大多数为无结核病接触史的健康成年人。16 项研究共 1624 例受试者中，QFT-GIT （QFT-G ）的综合特异性为 98% ；6 项研究 290 例受试者中，T-SPOT.TB 的综合特异性为 93% ，接种 BCG 并不显著降低 IGRA 

33、的特异性。Sester 等对应用 IGRA 诊断活动性结核进行 meta 分析，受试者来自结核高、中、低流行区，包括免疫低下人群和儿童，部分接种 BCG 。8 项研究共 348 例 ATB 患者中（培养阳性或临床诊断），QFT-GIT 的综合敏感性为 80% ；15 项研究共 749 例 ATB 患者中（培养阳性或临床诊断），T-SPOT.TB 综合敏感性为81% 。8

34、0;项研究共 569 例受试者 QFT-GIT 综合特异性为 79% ；15 项研究共 1070 受试者评价 T-SPOT.TB，综合特异性为 59% 。QFT-GIT 出现不确定结果的比例为 7% ，高于 T-SPOT.TB （3.4% ）。Metcalfe 等对中低收入国家应用 IGRA 诊断活动性肺结核（pulmonary tuberculosis ，PTB ）

35、进行 Meta 分析，HIV 阴性患者中 QFT-GIT 与 T-SPOT.TB 综合敏感性相当（84%vs88% ），出现不确定结果的比例低；HIV 阳性患者中 T-SPOT.TB 综合敏感性高于 QFT-GIT （76%vs60% ），且出现不确定结果的比例低于 QFT-GIT （9%vs15%）。Cattamanchi 等对中低收入国家 HIV 阳性患者中应用 IGRA 诊断

36、60;LTBI 进行 Meta 分析，得到相似的结果，T-SPOT.TB 综合敏感性为 72% ，高于 QFT-GIT （65% ）。Richeldi 等对 331 例免疫力低下患者（120 例肝移植患者，116 例 HIV 感染者，95 例恶性血液病患者）研究表明 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 的阳性检 m 率分别为 15.1% 和&#

37、160;18.4% ，显著高于 TST （10.9% ，P 0.001），能够更加敏感地诊断 LTBI ，QFT-GIT 较 T-SPOT.TB 更易出现不确定结果（7.2%vs0.6% ，P 0.001）。Chung 等在韩国 167 例血液透析患者的研究中得卅了同样的结论，QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 的敏感性分别为 45.9% 和 60.4% ，出现不确定结果的

38、比例分别为 12.6% 和 4.8% 。Jung 等研究显示，119 例疑诊菌呈阴性的肺结核免疫低下患者（包括 29 例糖尿病患者，53 例恶性肿瘤患者，23 例应用免疫抑制剂，14 例终末期肾病患者）中，QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 诊断 PTB 的敏感性分别为 59% 和 72% ，尤其在应用免疫抑制剂患者中，QFT-GIT 敏感性显著低于 T-SPOT.TB&#

39、160;（11.1%vs40.0% ）。在类风湿性关节炎的患者中，T-SPOT.TB诊断潜伏性结核性感染的特异性为 87% 90% ，阴性预测值高达 94.4% 100% ，与 TST 相比，能够更加准确地排除结核分枝杆菌感染。对于免疫低下患者，建议 IGRA 与 TST 联合诊断 LTBI 以提高敏感性。524 例非洲和缅甸难民儿童（其中3 岁者 107 例）的研究显示，QFT-GIT 和

40、60;T-SPOT.TB 诊断 LTBI 的阳性率分别为 10% 和 8% ，一致性较好。Pavic 等研究显示，QFT-GIT 和 TST 在 5 岁以下儿童中阳性率分别为13% 和 17% ，一致性尚可。一项 210 例儿童的前瞻性研究中，其中 13 例诊断为 ATB （培养阳性，中位年龄为 8.6 岁）儿童 T-SPOT.TB 的敏

41、感性为 92% ，高于 TST （77% ）。一项关于 243 例南非儿童（中位年龄为18 月）研究显示，在经痰或胃灌洗液 MTB 培养阳性确诊的病例中，TST 的阳性率高于 T.SPOT-TB（80%vs50% ，P=0.25 ），1 岁以下儿童中 T.SPOT-TB 阳性率低。对于儿童结核病的诊断，TST 与 IGRA联合应用很有必要。IGRA 诊断肺外结核数据有限。结核流行区台湾的研究显示，

42、T-SPOT.TB 诊断 89 例肺外结核患者的敏感性和特异性分别为 79.8% 和 81.6% ，尤其对于结核性脑膜炎，结核性心包炎，肠结核和淋巴结核，敏感性均达到95% 以上，而对于结核性腹膜炎的敏感性仅为 42.9% 。Cho 等在 368 例疑诊肺外结核的患者中研究显示，诊断淋巴结核和骨结核的敏感性为 93% ，而诊断结核性脑膜炎和粟粒性肺结核的敏感性仅为 79% 。IGRA 诊断肺外结核具有较高的敏感性，但

43、因病变部位不同 T-SPOT.TB 敏感性有所不同，二、 IGRA 鉴别活动性结核与潜伏性结核感染LTBI 进展为 ATB 时，MTB 数量增加，被活化的 MTB 特异性效应 T 细胞的数量及其分泌亦随之增加。基于上述原理，有望依据 干扰素分泌量给出界值以鉴别 ATB 和 LTBI 。Janssens 等探讨了 T.SPOT-TB 鉴别 ATB和 LTBI 的意义，5

44、8 例 ATB 患者均为 MTB 培养阳性，抗结核治疗时间2 周；LTBI 均有明确 ATB 暴露史且T.SPOT-TB 呈阳性。结果显示，在 ATB 患者 T.SPOT-TB 结果显著高于 LTBI （P 0.0001 ）。ROC 曲线显示 49.5SFC 为鉴别 ATB 与 LTBI 的最佳界值，其敏感性为 83% ，特异性

45、为 74% 。新加坡的一项研究显示，ATB 组 T.SPOT-TB 的反应强度显著高于 LTBI 组，但两组间存在广泛重叠，而 QFT-GIT 并无显著差异。Ling 等研究显示，对于 T.SPOT-TB 和 QFT-GIT 两种检测方法，ATB 组患者 干扰素释放水平均显著高于非 ATB 患者组，但应用不同的界值并不能提高诊断效能。综上所述， 干扰素释放水平虽然与结核活动程度相关，但 IGRA&

46、#160;在鉴别 ATB 与 LTBI 方面证据有限，尤其在结核高流行地区，如中国应用 IGRA 诊断 ATB 时，较高的 LTBI 率会不可避免地降低诊断的特异性。三、浆膜腔积液或脑脊液 IGRA 在诊断结核性浆膜炎或脑膜炎中的应用价值结核性胸膜炎患者病变局部呈隔室化反应（compartmentalization ），胸水中各种细胞因子如 IFN- 、IL-2 等水平均显著高于外周血，体外试验证实结核性胸膜炎患者胸膜间皮细胞高表达细胞

47、间黏附分子 -1（intercellular adhesion molecule-l ，ICAM-1 ），介导活化的淋巴细胞向胸膜腔迁移。基于此，检测浆膜腔积液或脑脊液中 MTB 特异性 T 细胞 干扰素的分泌有望更加准确地反映结核分枝杆菌感染的状态，提高诊断价值。Wilkinson 等于 2005 年首先探讨了应用胸腹水单个核细胞进行 ELISPOT 检测诊断结核性胸膜炎或腹膜炎的可行性，证实胸腹水中 MTB 特异性 T 细

48、胞反应强度高于外周血。Losi 等研究显示胸水 T-SPOT.TB 的敏感性和特异性分别为 95% 和 76% ，均高于外周血。韩国 Kim 等首先于 37 例疑诊结核性脑膜炎患者中探讨了脑脊液T-SPOT.TB 的诊断价值，结果显示脑脊液的特异性优于外周血。Kim 等随后对 89 例疑诊结核性脑膜炎的患者进行了一项前瞻性研究，最终诊断为结核性脑膜炎的 31 例患者中外周血 T-SPOT.TB 的敏感性和特

49、异性分别为71% 和 57% ；脑脊液 T-SPOT.TB 的敏感性（59% ）低于外周血，而特异性高于外周血（89% ），二者联合可提高诊断效能。Sester 等 Meta 分析显示，4 项研究共 116 例患者中，QFT-GIT （非血液样本）的综合敏感性为 48% ，综合特异性为 82% ；在 7 项研究共 186 例患者中，T-SPOT.TB （非血液样本）的

50、综合敏感性为88% ，综合特异性为 82% 。与外周血相比，非血液样本 IGRA 检测可提高诊断特异性，尤其对于 T-SPOT.TB，可同时提高诊断敏感性。四、 IGRA 预测 LTBI 进展为 ATB准确诊断 LTBI 并对其进行有选择性的预防性治疗，有助于合理运用医疗资源并减少患者痛苦。Brodie 等研究显示 T-SPOT.TB 阳性结果与痰涂片阳性及肺结核密切接触史显著相关（OR=2.9.P=0.03 ），而 

51、;TST 阳性结果受 BCG 接种影响，T-SPOT.TB 诊断 LTBI 较 TST 更加准确。一项在 908 例有明确痰涂片阳性肺结核接触史儿童中进行的前瞻性研究显示，T-SPOT.TB 结果阳性受试者发展为 ATB 的风险是阴性受试者的 3.86 倍（P=0.024 ），T-SPOT.TB 较 TST 能够更加准确地发现需接受预防性抗结核治疗的感染者。Diel 等对 IGRA和&#

52、160;TST 预测 LTBI 进展为 ATB 的预测值进行 Meta 分析；28 个研究最终纳入分析，包括结核接触和 HIV 感染的儿童及青少年，受试者均未接受预防性抗结核治疗，随诊时间 12 46 个月，其中 20 个研究随诊时间达 20个月或以上。6 项研究在结核高流行国家，12 项在结核中流行国家，10 项在结核低流行国家进行。Meta 分析显示 IGRA 综合

53、0;PPV 为 2.7% ，显著高于 TST （1.5% ）；在结核高风险人群中，IGRA 和 TST 的综合 PPV分别增加至 6.8% 和 2.4% （P 0.0001 ）。二者的综合 NPV 均高于 99% 。与 TST 相比，IGRA 能够更好地预测结核活动风险，尤其在结核高风险人群中。Rangaka 等评价了 IGRA 对

54、60;ATB 发病的预测价值，15 项研究共 26680 例受试者纳入 Meta 分析，中位随诊时间为 4 年，ATB 的发生率为 4 48 例 /1000 人年。IGRA 结果阳性受试者 ATB 的发生率为 6.4% ；结果阴性受试者 ATB 的发生率为 2.2% ，IGRA 预测 ATB 发病的相对危险度为 2.1 

55、;，高于 TST 。五、 IGRA 诊断结核病的前景展望IGRA 开创了结核病诊断的新纪元，但其在鉴别 ATB 与 LTBI ，监测抗结核疗效，预测 LTBI 进展为 ATB 风险方面证据有限。MTB 感染人体后，多种细胞因子参与免疫调控。文献报道，Rv3873 、Rv3878 和 Rv3879c 等MTB-RD1 编码抗原刺激后特异性 T 细胞反应与结核分枝杆菌感染后活动风险相关。此外

56、，MTB 特异性的 Th1细胞因子分泌随结核感染状态的不同而有所变化，ATB 患者体内的 MTB 特异性 T 细胞以单分泌 IFN- 以及共分泌 IFN-/IL-2 为主；有效抗结核过程中，以共分泌 IFN-/IL-2 为主；完成抗结核治疗后，以单分泌 IL-2 为主。研究显示，在 LTBI 中，MTB 特异性 T 细胞在刺激 72h 后分泌大量 IL-2 

57、，而在 ATB 患者中并未检测到IL-2 的分泌。同时检测 MTB 特异性 Thl 细胞因子 IL-2 与 IFN- 分泌的荧光斑点技术有助鉴别诊断 ATB 与LTBI 。综上，应用新的 MTB 特异性抗原同时检测多种细胞因子，有望提高 IGRA 在结核病诊断方面的应用价值。无结核症状干扰素释放试验阳性 1 例病例资料患者，女性，20 岁，医院随访就诊时行结核菌素试验（TST）。该患者 1 个月前从印度到美国就读研究

58、生。患者自述无特殊病史，且无已知的结核病暴露史，未表现出任何结核病的症状。患者儿童时期曾接种过卡介苗。实验室检测显示，其生化及血液学检查均正常，HIV 检测呈阴性。TST 结果直径为 20mm。由于 TST 阳性，患者接受了胸部影像学检查，未见明显异常。根据 TST 阳性、肺部影像学检查正常等检查结果，且患者来自于结核病高发地区，推荐其接受结核分枝杆菌潜伏性感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）预防治疗。该患者咨询 TST 阳性是否为接种卡介苗所致，其希望在开始治疗前行进一步检测。因此，该患者抽血进行了干扰素释放试验（interferon- release

59、 assay，IGRA），结果见下图。图. IGRA: 干扰素释放试验；TB 结核病A 各项值含义：nil (不与抗原共孵育的血浆中干扰素的浓度 阴性对照组)；TB antigen minus nil (与 3 种结核特异性抗原共孵育后血浆中 Y- 干扰素的浓度减去阴性组的值)；mitogen minus nil ( 与有丝分裂原抗原共孵育后血浆中 Y- 干扰素的浓度减去阴性组的值；有丝分裂原管包含植物血凝素，能非特异性激活 T 细胞，作为阳性对照用以保证细胞对抗原的反应能力和校正血样的处理和孵育。B 对于这种 IGRA，1 mL 血抽入到 3 根管中（阴性对照，阳性对照和 TB 抗原管）。计

60、算 TB 抗原管中全血刺激产生的干扰素和阴性对照管中的干扰素的差值作为 TB 反应。阳性结果需满足以下标准。(1) 阴性对照小于 8 IU/mL；(2) TB 抗原管减去阴性对照管结果0.35 IU/mL，且25% 阴性对照管结果；(3) 阳性对照管有反应。如何解读这些检测结果？A. 该患者有活动性结核病B. 该患者有结核分枝杆菌潜伏性感染（LTBI）C. 该患者没有结核分枝杆菌潜伏性感染 (LTBI)，不需要进一步评估D. 该患者需要进一步排除活动性结核病答案：B. 该患者有结核分枝杆菌潜伏性感染（LTBI）干扰素释放试验的特点诊断 LTBI 

61、;最大的难点在于缺少诊断的金标准。潜伏性感染的结核分枝杆菌不能被直接检测到。目前可用的经美国 FDA 批准的诊断试验（TST 和 IGRA）主要依赖于检测宿主对结核分枝杆菌的免疫反应，而且都不能用于区分 LTBI 和活动性结核病。TST 的原理是检测结核菌素纯蛋白衍生物（包含超过 200 种结核分枝杆菌蛋白的混合物）的皮肤迟发型超敏反应，且能够与卡介苗和非结核分枝杆菌发生交叉反应。目前 2 种商业化 IGRA 试剂是 QuantiFERON-TB Gold

62、 In-Tube test （Qiagen）和 T-SPOT.TB test（OxfordImmunotec），比 TST 贵很多（大约 50-100 美元 / 次），使用 2-3 种相对特异，不容易与卡介苗和非结核分枝杆菌发生交叉反应的结核特异性抗原。QuantiFERON 是在体外全血刺激之后，采用 ELISA 法测定释放的干扰素。而 T-SPOT 使用 ELISPOT 法计数产生干扰素的细胞数。两种 IGRA&

63、#160;如果阳性对照不充分或者阴性对照反应过强都会产生不确定结果。LTBI 诊断试验结果不一致的情况较常见。下表总结了 LTBI 诊断试验的敏感性和特异性估计值。表.TST 和 IGRA 在接种卡介苗和未接种卡介苗人群中诊断 LTBI 的灵敏度和特异度 aa 数据经过调整。b 在免疫缺陷人群，诊断试验的敏感度低于表中所示。由于诊断 LTBI 的金标准，敏感度的估计根据痰培养阳性的结核病患者，特异度的估计根据结核病低发无结核暴露的低风险人群。诊断结果对该患者的意义该患者 QuantiFERON

64、IGRA 结果为阳性（如图），提示结核分枝杆菌既往感染，很可能在印度感染。诊断试验结果阳性的患者诊断 LTBI 前首先应该排除活动性结核病。对该患者来说，由于该患者无相应的临床表现，如发热、盗汗或咳嗽，且胸部影像学检查阴性，可以排除活动性结核病。如果该患者有提示结核病的症状或者胸部影像学检查异常，则需要进一步评估活动性结核病，包括取痰标本行痰结核分枝杆菌涂片和培养检查。其他可选择的诊断方法是什么？美国 CDC 指南提示 TST 和 IGRA 可以用于诊断 LTBI。如何受检者曾经接种过卡介苗或者

65、不能返回读取 TST结果，则更推荐使用 IGRA。TST 更推荐用于需要连续检测人群，如健康工作者的筛查，因为在美国健康工作者中 IGRA 假阳性率相对高。同时，相比 IGRA，美国儿科学会更推荐儿童使用 TST。对该患者来说，进行 TST 和 IGRA 检测增加了患者来访的次数和医疗支出。患者治疗结局该患者完成了一个疗程的 LTBI 治疗。在美国，有超过 80% 的活动性结核病患者来自 LTBI 的再活动，是可以进行预防的。在美国以外地区出生的 LTBI 患者发生活动性结核病风险最高

66、的时期是来美国的头两年。因此，来自结核病高发地区的患者是进行 LTBI 筛查和治疗的目标人群。由于目前在结核病低发地区，可用的检测方法的局限性和阳性预测值较低，LTBI 的筛查应该局限于 LTBI 和发展为活动性结核病的高危人群，包括近期感染者（包括活动性结核病患者的接触者）、HIV 患者和免疫抑制人群。- 干扰素释放试验检测结果的临床意义解读中华结核和呼吸杂志自 2010 年我国食品药品监管理局批准英国 OxfordImmonotec 公司开发的结核 T 细胞检测 (T-SPOTTB) 在中国上市后，- 干扰素释放试验 (ICRAs) 作为结核病体外免疫诊断技术正式在中国用于临床诊断，几年来

67、陆续有 8 家基于 IGRAs 原理的试剂盒在中国获准上市。由于结核病诊断的复杂性，既往细菌学诊断方法、PPD 试验、抗结核抗体及影像等诊断方法远远不能满足临床需求，IGRAs 一经引进即被迅速推广并应用于临床。在临床应用过程中存在对该项技术原理认识不足而造成的不恰当使用及对检测结果的不当理解。笔者曾主持过多家 IGRAs 试剂盒上市的临床验证，结合 IGRAs 原理及结核病的临床特点，对 IGRAs 检测结果的临床意义的解释谈谈我个人的体会。一、IGRAs 的原理及机体接触 MTB 后的转归IGRAs 是基于检测以 MTB 特异性抗原在体外刺激 T 细胞产生- 干扰素的原理为基础的体外免疫诊

68、断技术，其检测结果判断的是受检宿主的 T 细胞是否对 MTB 特异性抗原有记忆，因此其临床意义为检测机体是否感染过 MTB。由于 IGRAs 检测方法所用 MTB 特异性抗原为 ESAT-6 及 CFP-10，其结果不受卡介苗接种的影响，但在 5 种非结核分枝杆菌 (nontuberculosis mycobacteriaNTM)，即堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌中也存在相同的抗原，故 ICRAs 不能区分 MTB 感染还是这 5 种 NTM 感染。人体接触 MTB 后，根据机体的防御和免疫状态、细菌数量、毒力及对抗结核药物的敏感性不同，有不同的结局，可以

69、接触后无感染、潜伏感染或感染后发展为活动性结核病，发病后可以未经治疗而自愈、经治疗后治愈或迁延不愈。临床接诊的患者或体检者大致分为以下几种情况。1机体防御状态良好，接触菌量少时，由呼吸道进入的 MTB，可经鼻、咽喉、气管、支气管的黏液捕捉并为纤毛运动形成的喷嚏、咳嗽、咳痰等动作清除掉；经消化道进入的 MTB 可与唾液和食物等混合，大部分被胃液和酶消灭，部分经肠道排出体外，这种情况下机体的天然屏障可以完全阻止 MTB 的入侵，机体不产生针对 MTB 的免疫应答。2MTB 突破机体的天然屏障入侵体内，但机体与入侵的 MTB 达到免疫平衡状态，对机体来说虽不能清除入侵的 MTB，但对其产生了免疫记忆

70、。对 MTB 来说，虽不能活跃生长导致活动性结核病发病，但可进入持留状态 (persisiter)，在体内潜伏下来，这种状态即为 MTB 潜伏感染 (latenttuberculosis infectionLTBI)，可能会持续终生，当体内环境适于 MTB 生长时，持留状态的 MTB 转为活跃生长状态，引起临床症状并在体内形成病灶，成为活动性结核病。3机体接触 MTB 时，如免疫状态差，细菌量大、毒力强时，即可引起临床活动性结核病，患者因有症状而就诊。4由于结核病症状相对较轻，部分患者虽然曾经有过活动性结核病，但未经诊断和治疗而自愈，在机体内留或不留结核病的证据（如钙化灶等典型结核病稳定病灶），有时在体检中可发现曾患结核病的证据。  5临床诊断结核病后，经过抗结核治疗后临床痊愈，体内遗留或不留结核病的证据（如钙化灶等典型结核病稳定病灶）。6原发感染为耐药 MTB 或在治疗过程中因各种原因发展为耐药结核病，或其他原因导致结核病虽经治疗但迁延不愈，不能达到临床痊愈。以上除第 1 种情况外，机体的免疫系统都启动 J，对 MTB 蛋白的免疫