重庆宝田金穗锰业公司老田庄锰矿较大冒顶事故

1、重庆宝田金穗镒业有限公司老田庄镒矿“ 3.28”较大冒顶事故 2017年3月28日凌晨，重庆宝田金穗镒业有限公司（以下简称金穗 公司）老田庄镒矿发生一起冒顶事故，造成 3人死亡，直接经济损失 408.3万元。事故发生后，市安监局根据中华人民共和国安全生产法、生产 安全事故报告和调查处理条例等有关规定，成立了由市安监局牵头， 秀山县安监局、秀山县监察局、秀山县公安局、秀山县总工会等单 位派人组成的“重庆宝田金穗镒业有限公司老田庄镒矿3 28'冒顶事故调查组”（以下简称调查组），并邀请秀山县检察院参加。调 查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、 综合分析，查明了事故发生

2、的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任 单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况金穗公司，成立于2009年3月31日，有限责任公司，企业法人代表 吴育权，住所位于重庆市秀山县溶溪镇罗家村麻地河组，注册资本 贰仟万元整，经营范围：镒矿地下开采，销售镒矿、镒粉等。（二）事故矿山情况二、事故发生经过和事故救援情况（一）现场勘察情况事故地点位于老田庄镒矿井下+180m水平绞车房（详见图1）,事故发生时作业人员正在进行锚杆作业。绞车房被作业人员刷巷处理后，断面参数已扩大至

3、：南北向长 6900mm东西向宽6300mm高4300mm刷巷过程中产生的矿硝堆于施工作业面，呈斜坡状，西高东低，矿石查呈碎块状，块径 50mnr 800mm图1事故发生位置+180m1车房的西帮高4300mm由下至上：01000mm炭质页岩， 灰黑色，层状构造，中厚至厚层状，层面清晰，层间闭合，层厚 100900mm 10002500mm镒矿，块状构造，主要由致密的菱镒 矿组成，肉眼可见菱镒矿集晶呈透镜状紧密堆积，含脉石矿物夹层 少而薄；25004300mm炭质页岩，灰黑色，层状构造，中厚至厚 层状，层面清晰，层间闭合，层厚 100900mm经现场地质罗盘实 测，岩层产状为95 / 20。，

4、未见大的断裂地质构造。矿层顶板炭 质页岩发育裂隙两组，其中裂隙I产状 18° /85° ,间距300 500mm裂隙面宽0.52.5mm充填物为方解石及该泥岩；裂隙II产 状2950 /88° ,间距100300mm裂隙面宽0.52.5mm充填物 为方解石及钙泥岩。图2+180m绞车房裂隙分布情况事故顶板垮落范围位于+180嵌车房掘进工作面西南侧，垮落体各界 面清晰平整，西侧至裂隙H -1裂隙面，南侧为裂隙I-1裂隙面，东 侧以裂隙H -2为界，北侧至裂隙I-2。垮落体沿东西向长4000mm 沿南北向宽2100mm厚700mm本次垮落体体积约5.88m3,容重按

5、2.1t/m3 ,重量约 12.35 吨。图3+180m绞车房冒顶区域（二）事故发生经过金穗公司老田庄镒矿发生事故时正处于建设期，金穗公司将其工人分为3个班次轮流下井作业，每班工作 8个小时。王成亮（总经理兼 矿长）、刘胜利（总工）、李学付（机电副矿长）等矿领导按照顺序轮流 作为带班领导随工人一同下井。2017年3月27日晚上21:00,公司安排余应付、蒋拥军、冉飞 3名 工人至+180同平绞车房，进行锚杆布置作业，一同下井的当班矿领 导为李学付。28日3:00许，李学付在与余应付等人通完电话后提前 升井，回到宿舍睡觉。7:30分许，换班工人刘如均在井下电话报告， 称矿井+180皿）平绞车房的

6、顶板垮塌，余应付、蒋拥军、冉飞 3人被 掩埋。（三）事故救援情况事故发生后，金穗公司立即组织工人进行自救。 10:30余应付、蒋拥 军被搜救出井，14:00冉飞被搜救出井，经抵达现场的120救护人员 确认，3人均无生命体征。三、人员伤亡和直接经济损失情况该事故造成3人死亡，直接经济损失408.3万元。四、事故发生的原因和事故性质通过调查组的调查取证，根据企业职工伤亡事故分类标准 (GB6441-86)和企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)分析 认定，确定造成该次事故的原因如下：(一)事故发生的直接原因金穗公司老田庄镒矿+180嵌车房顶板岩层呈厚层状，自稳能力差， 且由于作业人员在

7、进行锚杆穿孔作业时，未预先护顶，顶板临空体 受机械震动影响，在重力作用下坠落，导致事故发生。(二)事故发生的间接原因1.金穗公司落实企业主体责任不力(1)违规进行喷锚作业(2)未及时消除隐患、总工履职不到位刘胜利作为金穗公司总工以及事故发生前一班的带班领导，明知+ 180嵌车房顶板存在冒顶隐患，但心存侥幸，没有及时采取措施消除隐患，也没有将该隐患告知下一班的带班领导李学付和作业人员，违反了中华人民共和国矿山安全法 第十八条第一项“矿山企业必 须对下列危害安全的事故隐患采取预防措施：(一)冒顶、片帮、边 坡滑落和地表塌陷”、中华人民共和国安全生产法 第四十三条第 一款“生产经营单位的安全生产管理

8、人员应当根据本单位的生产经 营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问 题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人, 有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的 规定。(3)未执行交接班制度金穗公司虽然制定有交接班制度，但在日常作业中并没有按照要求如实填写记录，并向接班领导说明井下存在的问题等，违反了 金属 非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定第十一条“矿山企业领导应当认真填写带班下井交接班记录，并向接班的领导详细说明井下安全生产状况、存在的主要问题及其处理情况、需 要注意的事项等”的规定。(4)未严格执行隐患排查制度金穗公司制定有“

9、日、周、月”隐患排查制度，但在实际工作中没 有严格执行，且存在隐患排查记录表填写造假的行为，违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款“生产经营单位应当建立 健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向 从业人员通报”的规定。(5)未严格执行“领导带班下井制度”经调查，金穗公司的带班领导长期未与工人同时下井、同时升井，如事故当班的带班领导李学付按要求应该是在 28日7:00等到交办人 员下井后再与作业工人同时升井，但实际上李学付于28日3:00便提前升井回宿舍睡觉，金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督 检查暂行规

10、定第四条第一款“矿山企业是落实领导带班下井制度的 责任主体，必须确保每个班次至少有 1名领导在井下现场带班，并 与工人同时下井、同时升井”的规定。(6)对作业人员进出矿井管理不严格经调查，金穗公司的出入井记录填写不实，存在签名代签、出入井时间填写不实的问题。(7)教育培训不到位金穗公司未严格执行教育培训制度，经抽查，部分工人的教育培训学时不足，个别甚至人员没有从未接受过教育培训，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业 人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产 知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位 的安全操作技能，了解事故应

11、急处理措施，知悉自身在安全生产方 面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得 上岗作业”的规定。(8)主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位吴育权作为主持公司董事长、主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患违反了 中华人民共和国 安全生产法第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。2.秀山县安监局履行安全监管职责不到位 秀山县安监局作为辖区非煤矿山主管部门，未认真履行行业安全管理职责，对金穗公司违规作业、未及时消除隐患、总工履职不到位、 未

12、执行交接班制度、带班领导提前离井、未严格执行隐患排查制度、 出入井记录填写不实、教育培训不到位等问题失察。3,溶溪镇政府履行属地监管职责不到位溶溪镇政府属地监管不力，对金穗公司违规作业、未及时消除隐患、 总工履职不到位、未执行交接班制度、带班领导提前离井、未严格 执行隐患排查制度、出入井记录填写不实、教育培训不到位等问题 失察。（三）调查中发现的其他问题1 .金穗公司未经节后复工验收擅自恢复建设。经查，秀山县安监局于3月10日发文同意宝田金穗镒业公司复工，但金穗公司于 2月6 日便擅自恢复建设。2 .秀山县安监局(1)执法不严，3月2日县安监局监管人员在对金穗公司进行复工验 收时，发现该企业涉

13、嫌未经验收擅自恢复建设，但未进一步调查核实；(2)复工验收把关不严，县安监局在 3月2日对金穗公司进行复工验收时，发现该企业不具备复工条件，并下达了限期整改书，且在 3 月15日才对其复查合格，但县安监局于 3月6日便开会研究同意其 复工，并于3月10日正式下文。3 .溶溪镇政府(1)对企业停工期间监管不力，溶溪镇政府在 2017年2月17日对金 穗公司检查时，发现该企业未通过复工验收便在复工建设，但没有 采取任何措施。(2)复工验收把关不严，溶溪镇安监办参与了3月2日对金穗公司的复工验收，明知其存在隐患不具备复工条件且未通过复查，还在复 工验收表上签字同意；（四）事故性质通过对造成本次事故直

14、接原因和间接原因的分析，认定本次事故是 一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员1 .王成亮，金穗公司总经理、矿长，老田庄镒矿的第一负责人，履 职不到位，导致金穗公司存在违规作业、未及时消除隐患、总工履 职不到位、带班领导提前离井、未严格执行隐患排查制度、出入井 记录填写不实、教育培训不到位等问题，违反有关安全管理的规定， 导致事故发生，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司 法机关处理；2 .刘胜利，金穗公司总工，作为事故发生前一班的带班领导，明知 + 180嵌车房顶板存在冒顶隐患，但心存侥幸，没有及时采取措施消 除隐患

15、，也没有将该隐患告知下一班的带班领导李学付和作业人员, 违反有关安全管理的规定，导致事故发生，对事故负有责任，涉嫌 重大责任事故罪，建议由司法机关处理；3 .李学付，金穗公司机电副矿长，事故发生时的带班领导，违反有 关安全管理的规定提前升井，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故 罪，建议由司法机关处理。（二）建议给予纪律处分的人员1 .杨帅，秀山县安监局煤监科科长，负责溶溪镇非煤矿山监管工作c 对事故矿山监管不力，履职不到位，建议由秀山县监察局给予行政 警告处分。2 .周斌，秀山县安监局非煤矿山科科长，负责非煤矿山科工作。对 杨帅履职不到位的行为失察，建议由秀山县监察局给予行政警告处 分。3 .周

16、波，秀山县安监局副局长，分管非煤矿山科工作。对非煤矿山科工作人员履职不到位的行为失察，未严格执行 重庆市安全生产监 督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知（渝安监发20173号）的要求，在对事故矿山进行节后复工验收时，在审 核表上签字同意复工，建议由秀山县监察局给予诫勉谈话。4 .黎年平，溶溪镇政府副镇长，分管溶溪镇安监办工作，对安监办 工作人员履职不到位的行为失察，对事故矿山属地监管不到位，建 议由秀山县监察局给予行政警告处分。5 .杨华，溶溪镇政府镇长，主持镇政府工作，未严格执行 重庆市安 全生产监督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知（渝安监发20173号）的要求

17、，在对事故矿山进行节后复工验收时， 未核实其是否达到复工条件，仍在审核表上签字同意，建议由秀山 县监察局给予诫勉谈话。（三）建议给予组织处理的人员1 .龙洪高，溶溪镇安监办主任，负责安监办工作，对事故矿山属地 监管不到位，建议由溶溪镇政府给予辞退处理。2 .杨晋，秀山县安监局局长，主持县安监局全面工作。对县安监局 工作人员履行非煤矿山监管不到位的行为负有领导责任，建议由秀 山县监察局对其约谈。3,白开锋，溶溪镇党委书记，主持溶溪镇党委全面工作，对溶溪镇 工作人员履行非煤矿山属地监管不到位的行为负有领导责任，建议 秀山县监察机关对其约谈。（四）建议给予行政处罚的单位及个人1,吴育权，金穗公司董事

18、长、主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，违反了 中华 人民共和国安全生产法第十八条第五项的规定，对该起事故的发生 负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定 处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚 款”，建议重庆市安全生产监督管理局给予其上一年年收入52万元40%即贰拾万零捌仟元（20.8万元）罚款的行政处罚。（五）其它处理建议1 .建议责成秀山县安监局向秀山县政府作出书面检查；2 .建议责成溶溪镇政府向秀山县政府作出书面检查。六、事故防范和整改措施（一）金穗公司1 .应深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发 现的问题、安全隐患，应立即落实整改；2 .在矿井建设和开采过程中，应当落实技术管理程序，严格按照批 准的开采设计报告以及相关国家