晚期出血胎盘八版

1、 1、典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血 2、主要诊断依据：超声 3、临床处理：抑制宫缩，尽可能延长孕周，选择正确分娩方式。 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为胎先露部，称为前置胎盘前置胎盘前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。子宫内子宫内膜病变膜病变与损伤与损伤胎盘胎盘异常异常胎盘胎盘面积面积过大过大受精卵受精卵滋养层滋养层发育迟发育迟缓缓一、病因一、

2、病因子宫内膜炎子宫内膜炎 子宫内膜受子宫内膜受损损剖宫产剖宫产 早早产产产褥感染产褥感染人工流产人工流产 引产引产受精卵着床后，受精卵着床后，血液供给不足血液供给不足双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段副胎盘副胎盘主胎盘附着于宫底部，而主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处近宫颈内口处膜状胎盘膜状胎盘胎盘大而薄，直径达胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下，能扩展到子宫下段。段。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3 3类类1、完全性完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。又

3、称中央性前置胎盘。2、部分性部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。未覆盖宫颈内口。 1 1、症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。性、反复的阴道流血。 出血早晚出血早晚 、出血多少与类型有关、出血多少与类型有关 中央型：出血早（中央型：出血早（2828周左右）周左右） 、出血、出血 多（严重时休克）。多（严重时休克）。 边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、 出血少。出血少。 部分型：界于二者之间。部分型：界于二

4、者之间。2 2、体征与出血量密切相关、体征与出血量密切相关 一般情况与出血量有关，出血多时可一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现（大出血时，面色苍白、有休克表现（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。脉搏细数、血压下降）。 腹部检查：子宫软、无压痛，大小与腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。胎儿窘迫、胎死宫内。1 1、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。妇。2 2、辅助检查：、辅助检查：B B超查胎盘下缘与宫颈内口超查胎盘下缘与宫颈内口 的关系，如妊娠中期的关

5、系，如妊娠中期B B超检查发现胎盘超检查发现胎盘 前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称 胎盘前置状态。胎盘前置状态。3 3、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着， 或胎膜破口距胎盘边缘距离或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm7cm。 仅适用于终止妊娠前为明仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件在有输血、输液及手术的条件下方可进行。下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉

6、曲张、宫颈息肉、宫颈癌无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。排除前置胎盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血一步剥离

7、引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产多，应立即停止操作，改行剖宫产术。术。 胎盘定位准确率高达胎盘定位准确率高达95%以上，以上，无创，并可重复检查。无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或或1/4，子宫下段的形成及伸展增，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。正常位置的胎盘。

8、五、鉴别诊断五、鉴别诊断Differential Diagnosis胎盘胎盘早剥早剥胎盘胎盘边缘边缘血窦血窦破裂破裂宫颈宫颈糜烂糜烂宫颈宫颈息肉息肉宫宫颈颈癌癌脐带脐带帆状附着帆状附着前置血管前置血管破裂破裂 对母亲的影响对母亲的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响产后出血产后出血产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞早产早产胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎死宫内胎死宫内胎盘植入胎盘植入 原则原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎

9、盘类型等综合作是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。出决定。 适用于妊娠适用于妊娠34w34w，胎儿体重，胎儿体重2000g2000g、胎儿存活、阴道流血不、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。多、一般情况良好的孕妇。 左侧卧位、间断吸氧、抑制宫左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足做肛查、监测胎心、不足34w34w促促胎肺成熟，至胎肺成熟，至36w36w结束分娩。结束分娩。 左侧卧位、绝对卧床休息、间断吸左侧卧位、绝对卧床休息、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足察

10、、禁做肛查、监测胎心、不足34w34w促胎肺成熟，至促胎肺成熟，至36w36w结束分娩，结束分娩，纠正贫血，必要时输血。纠正贫血，必要时输血。 1、地西泮镇静 2、抑制宫缩 3、广谱抗生素 4、促胎肺成熟 患者大量阴道流血而当地没有条件处患者大量阴道流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。院治疗。 指征：指征： 反复发生多量出血甚至休克者；反复发生多量出血甚至休克者； 孕孕36 w36 w以上者；以上者； 胎肺成熟者

11、；胎肺成熟者； 未达未达36w36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；，出现胎儿窘迫者或胎心异常； 方式：方式： 剖宫产剖宫产 经阴道分娩经阴道分娩 中央型前置胎盘：大量出血；中央型前置胎盘：大量出血； 部分型和边缘型前置胎盘：出部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；不能结束分娩； 胎心异常。胎心异常。 术前准备：纠正贫血，预防感染，备术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备救新生儿准备 术中：切口应避开胎盘、促进子宫收术中：切口应避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫缩、必要时

12、结扎子宫A A、髂内、髂内 A A、必要、必要时切除子宫。时切除子宫。 适应症适应症：出血不多、边缘性前置胎盘、：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。 有产科指征或出血增多时剖宫产。有产科指征或出血增多时剖宫产。 人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖宫产。剖宫产。. .立即抢救孕妇休克立即抢救孕妇休克, ,如胎儿已死可对待自然分娩如胎儿已死可对待自然分娩. .抢救孕妇休克抢救孕妇休克, ,尽快进行剖宫产终止妊娠尽快进行剖宫产终止妊娠

13、. .立即人工破膜立即人工破膜, ,加催产素静点加催产素静点. .立即人工扩张宫口立即人工扩张宫口, ,剥膜剥膜, ,再加催产素静点再加催产素静点. .扩大宫口行碎胎术扩大宫口行碎胎术. .讨讨 论论 处理原则为止血及补充血容量处理原则为止血及补充血容量 依孕周依孕周, ,前置类型前置类型, ,出血多少出血多少, ,有无休克决定是有无休克决定是否用期待疗法否用期待疗法 根据胎次根据胎次, ,胎位胎位, ,胎儿是否存活综合分析决定处胎儿是否存活综合分析决定处理理 B B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否不论宫口开大与否, ,均禁忌行人工

14、破膜均禁忌行人工破膜. . 妊娠晚期严重并发症妊娠晚期严重并发症 起病急起病急 发展快发展快 处理不当可危及母儿生命处理不当可危及母儿生命 发病率：国外发病率：国外 1%1%2%2%， 国内国内 0.46%0.46%2.1%2.1% 1、典型症状：妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血 2、诊断：根据病史、临床表现结合超声 3、治疗原则：早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症 妊娠妊娠2020周以后或分娩周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称宫壁剥离称胎盘早剥。胎盘早剥。1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血

15、 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变2、机械性因素：如外伤、脐带过短(30cm)或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多4、子宫静脉压突然升高：仰卧位、低血压、静脉压升高、胎盘后血肿、胎盘早剥高危因素高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、 孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤主要病理变化：底蜕膜出血，主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处形成血肿，使胎盘从附着处分离。分离。分为显性、隐性及混合性分为显性、隐性及混合性 显性剥离显性剥离(revealed abruption) 底蜕膜继续出血，形成胎盘后底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血

16、肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。壁之间经宫颈管向外流出。 隐性剥离隐性剥离(concealed abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间于胎盘与子宫壁之间。混合性出血混合性出血(mixded hemorrhage) 当隐性出血达到一定程度时，血液当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。血性羊水。 胎盘早

17、剥发生内出血时，血液积聚于胎胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称斑，称子宫胎盘卒中，子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。弱，造成产后出血。 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循量组织凝血活酶

18、，进入母血循环，激活凝血系统，导致环，激活凝血系统，导致DICDIC，微血栓形成，造成脏器损害。微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量血，激活纤溶系统，产生大量FDP,FDP,引起继发纤溶亢进。引起继发纤溶亢进。 度度：剥离面小，腹痛无或轻、：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。凝血块及压迹。 度：度：剥离面剥离面1/31/3左右，主要症状是左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛

19、程度与胎盘后积血成正背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。活。 度度：剥离面超过剥离面超过1/21/2左右，临床表现左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。压下降等）。子宫硬如板状子宫硬如板状，宫缩间，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属消失。

20、若患者无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍者属有凝血功能障碍者属bb。超声：超声： 胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘增厚或边缘“圆形圆形”裂开。裂开。 胎儿宫内状况：胎心、胎动等。胎儿宫内状况：胎心、胎动等。实验室检查：实验室检查： 血常规、凝血系列、血常规、凝血系列、度及度及度患者检测度患者检测 肾功能及二氧化碳结合力，必要时查肾功能及二氧化碳结合力，必要时查DICDIC系列。系列。胎盘与胎儿同胎盘与胎儿同时娩出，或胎时娩出，或胎儿娩出后很快儿娩出后很快胎盘娩出，伴胎盘娩出，伴有大量血及血有大量血及血块胎盘检查时块胎盘检查时 可见压迹。可见压

21、迹。 根据病史、症状、体征、实验室检根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。查诊断。 度：与前置胎盘鉴别，度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴超可鉴别。别。 度和度和度：与先兆子宫破裂鉴别。度：与先兆子宫破裂鉴别。1 1、DICDIC和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部位出血，位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。2 2、产后出血：产后出血：子宫胎盘卒中和子宫胎盘卒中和DICDIC时更易发生。时更易发生。3 3、急性肾功衰：急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压胎盘早

22、剥多伴发妊娠期高血压 疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发 DICDIC、产后出血时更易发生。、产后出血时更易发生。4 4、羊水栓塞：羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放胎盘早剥时羊水可经剥离面开放 的子宫血管进入母血循环。的子宫血管进入母血循环。 母：剖宫产率、贫血、产后出母：剖宫产率、贫血、产后出 血率、血率、DICDIC发生率均增高发生率均增高 儿：胎儿急性缺氧儿：胎儿急性缺氧 新生儿新生儿 窒息率、早产率、围产儿窒息率、早产率、围产儿 死亡率均增高。死亡率均增高。1 1、纠正休克：纠正休克：开放静脉通道、迅速开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使血。应使HCTHCT提到提到0.30.3以上，尿量以上，尿量30ml/h30ml/h。2 2、及时终止妊娠：及时终止妊娠：根