呼吸内科前10种病诊疗常规

1、呼吸内科前十种病诊疗常规一 急性上呼吸道感染二 社区获得性肺炎肺炎三 肺脓肿四 支气管扩张五 支气管哮喘六 慢性支气管炎七 慢性肺源性心脏病八 呼吸衰竭九 胸腔积液十 气胸 急性上呼吸道感染一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。三、典型体征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.

2、细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察

3、，必要的实验室检查以区别。七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。（一）典型表现1大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。2发热。3咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。4胸痛：

4、病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。（二）体检1急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。2肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。3早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）免疫学和分子生物学方法

5、可用于军团菌和支原体诊断。（四）胸部X线检查1肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。2葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。（二）发热。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。（四）WBC10.0×109，或4.0×l09，伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细

6、胞浸润症等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，23天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨

7、基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。肺炎疗程一般714天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。【疗效标准】一、治愈 症状体征及胸部X线阴影全部消失。二、好转 症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈 症状体征和胸部X线均无好转。 肺 脓 肿一、概述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感

8、染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典

9、型体征 初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.痰细菌培养+药敏实验5.痰结核菌检查6.血细菌培养+药敏实验7. 心电图8.胸部影像学检查（DR或CT）9.气管镜检查10.肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1.血常规检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%，核左移，中毒颗粒。 2.痰细菌培养+药敏实验3.胸部影像学检查（DR或CT）六、诊断依据 根据寒战、

10、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2.空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。4. 肺囊肿继发感染：八、治疗方案 1抗感染（1）首选青霉素：800万，每日二次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 静点（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药。（4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61.8

11、g每日一次 静点2体位痰液引流（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。3外科治疗适应症：（1）36个月未愈 （2）支气管阻赛 （3）疑有癌症者 （4）支气管胸膜瘘 （5）伴有支扩大喀血九、住院期间的监测指标1. 体温2. 血常规3. X线胸片十、出院标准1.体温、血常规正常2.X线胸片炎症有吸收十一、出院医嘱1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。2. 休息，加强营养。3. 随诊。 支 气 管 扩 张一、概述 是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起

12、的异常扩张。二、典型病史慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。三、典型体征 早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。四、入院检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿

13、罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。六、鉴别诊断1.慢性支气管炎2.肺脓肿3.肺结核4.先天性肺囊肿5.弥漫性泛细支气管炎七、治疗方案1.保持呼吸道引流通常： （1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。（2）体位引流或支气管镜引流。（3）支气管舒张药（氨茶碱或2受体兴奋剂）2控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。3手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。4咯

14、血处理：咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。（2）药物治疗： 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。八、住院期间监测指标 1、咯血、咯痰；2、X

15、线（DR或CT）。3、血常规九、出院标准1、病情稳定2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固治疗；2、休息预防感染；3、随诊。 支 气 管 哮 喘一、概述 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、典型病史 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。三、典型体征 发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可

16、不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4.动脉血气分析5.痰细菌培养+药敏实验 6.心电图检查7.胸部影像学检查（DR或CT）8. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。五、确诊的检查1.过敏原检查2.肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。六、诊断依据1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。2发作时在两肺散在或满布哮鸣音

17、，以呼气相为主。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。七、鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。3.支气管肺癌：

18、胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。 4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。八、治疗方案1.急性发作期治疗（1）氨茶碱：氨茶碱0.10.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱46mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（2030min），继以维持量每小时0.60.8mg/Kg溶于液体中静滴。（2）2受体激动剂，口服博利康尼等。沙丁胺醇雾化吸入。（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。（4）茶碱类和2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80160/，氢化可的松4001000mg

19、/d或地塞米松1020mg/d静滴。（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。（6）选用适当的抗生素控制感染。（7）吸氧。2重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）（1）糖皮质激素静注、静滴。（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。（3）2受体激动剂吸入或口服。（4）补液20003000毫升/日。（5）吸氧。（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。3缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。九、住院期间的监测指标1.血气分析2.呼吸困难的症

20、状3.肺部体征十、出院标准1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状2.哮喘发作次数减至最少3.无需因哮喘而急诊4.最少(或最好不需要)按需使用2激动剂5.没有活动(包括运动)限制6.昼夜变异率<20%7.正常或接近正常十一、出院医嘱1. 避免与危险因素的接触；2. 坚持长期治疗；3. 预防感染；4. 定期随防。 慢性支气管炎一、概述 慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。二、典型病史患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。三、临床表现 症状：1、咳嗽：分泌物聚积支气管

21、内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白天少，临睡前有阵咳；2、咳痰：清晨较多-睡眠时蓄积痰液；副交感神经兴奋，分泌物增多；变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰3、喘息或气短：喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺气肿时有不同程度气短。 体症：1、早期可无异常体症；2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定；3、喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查五、诊断

22、依据患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。分型： 单纯型-咳、痰 喘息型-咳、痰、喘，哮鸣音分期： 急性发作期-一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一 慢性迁延期-咳、痰、喘迁延一个月以上 临床缓解期-症状缓解或消失，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上六、鉴别诊断1. 支气管哮喘：发病年龄多为幼年与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史2. 支气管扩张：咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位 于下部，位置较固定，杵状指趾。X-ray常见纹理紊乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT3. 肺结核：结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、消瘦、咯血；

23、X-ray检查，痰查结核均可确诊 4. 肺癌：年龄40岁以上，多年吸烟者，刺激性干咳，痰中带血。X-ray块影，阻塞性肺炎，痰查瘤细胞、支气管镜可确诊5. 矽肺（硅沉着病）及其他尘肺：职业。X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理七、治疗方案1急性发作期（1）控制感染：选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素。口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素（2）止咳祛痰：可选用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等。（3）解痉平喘：可用氨茶碱和2-受体激动剂、溴化异丙托品（爱喘 乐

24、）。（4）氧疗。2缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。八、住院期间监测指标1血常规2肺功能3影像学（DR或CT）4肺部体征5咳痰喘症状6动脉血气分九、出院标准1症状与体征改善2肺功能好转十、出院医嘱1巩固治疗2预防感染3必要时家庭氧疗4休息5随防慢性肺源性心脏病一、概述 是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。二、典型病史原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。三、典型体征（一）肺心功能

25、代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、诊断依据1. 肺、心功能代偿

26、期： 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。2. 肺、心功能失代偿期： 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。3. 辅助检查诊断标准1）. X线标准：右下肺动脉扩张，横径15MM；其横径与气管横径比1.07；肺动脉段中度突出或其高度3MM；右心室增大。2）. 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P

27、波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图标准：右室流出道内径30mm、右室内径20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：典型的心绞痛、心梗病史；左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；心电图；X射线、心电图、PDE等左室大表现。2.风湿性心脏病：风湿史和心肌炎史；合并二尖瓣、主动脉瓣改变；PDE 3.心肌病：全心大；无慢性呼吸道病史；X-ray无肺高压表现七、治疗方案1.急性加重期(失代偿期)治疗：（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原

28、则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。（2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。（

29、5）控制心率失常（6）抗凝治疗（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。3. 肺性脑病的治疗(1)去除诱因(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸兴奋剂的应用(4)肾上腺皮质激素的应用(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。（6）机械通气。八、住院期间监测指标 1.动脉血气分析2.症状及体征3.感染4.心电图与PDE5.肝肾功能6.胸部影像学检查（DR或CT）九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。十、出院

30、医嘱1防治基础病2家庭氧疗3休息4随诊呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史呼吸系统疾病病史。三、体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤

31、或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、诊断在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60,或伴有二氧化碳分压>50,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭 PaO2<6

32、0mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。六、治疗1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果

33、甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰缓解期的长期氧疗:当呼衰稳定34周,可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧

34、,流量1.52.5/,持续吸氧时间不应少于15/,包括睡眠时间。4.呼吸兴奋剂的应用：常用尼可刹米,以33.75加入500液体中,按2530滴/min静脉滴注。若经412小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用,则应停用。必要时,改换机械通气支持。5.纠正酸碱失衡及电解质紊乱1）呼吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。2）代谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20时，按下列公式补充碱性药物。（1）碳酸氢钠:5%的毫升数=(24-实测HCO3-)×体重(Kg)×0.2 ×1.66(5%碳酸氢钠1.66<ml=1mm

35、ol)3）纠正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。4）纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。6呼吸机辅助通气七、住院期间监测指标 1.血常规2.动脉血气分3.胸部影像学检查（DR或CT）4.痰细菌培养+药敏 胸腔积液一、概述 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。二、典型病史 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。三、典型体征少量积液时体征不明显,中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,可有气管、纵隔健侧偏移。四、入院常规检查1. 血常规、

36、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6. 结核抗体检查7. 肿瘤标记物检查8胸腔B超胸水定位五、确诊检查1.胸部影像学检查（DR或CT）2.胸腔积液化验检查，包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验六、特殊检查 胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。可能的并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。七、诊断及鉴别诊断 根据症状体征结合胸部影像检查明确积液不难，但临床上需要区别渗出液和漏出液，寻找胸腔积液的原因。渗出液和漏

37、出液的鉴别渗出液 漏出液外观：草黄色稍浑浊 透明清亮比重：大于1.018 小于1.016-1.018细胞数：大于500 小于100粘蛋白(RIVALTA)+ 蛋白量：大于30g/L 小于30g/L蛋白胸/血大于0.5 小于0.5LDH：大于200U/L 小于200U/LLDH胸/血：大于0.6 小于0.6TB与CA鉴别TB CA年龄：年轻 老年临床：TB表现 CA表现影像检查：TB表现 CA表现胸液外观：草黄色 较多血性胸液TB菌：20%阳性 阴性胸液癌细胞：阴性 阳性胸液CEA：10g/L 20g/L胸液ADA：100U/L 45U/L治疗经过：良好 不好，胸液生长快八、治疗方案1病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收2结核性胸液：a.抗结核药b.抽胸液 每周1-2次，首次600ml，以后每次1000ml。抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。c.全身毒性症状重、胸液多时加用激素3恶性胸液：a.反复抽胸液b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流c.营养