高血压社区健康理管服务规ppt课件

1、 一、新一、新概略概略 二、常见慢性病社区管理要求二、常见慢性病社区管理要求 三、常见慢性病社区管理考核目的三、常见慢性病社区管理考核目的 四、慢性病社区团队管理四、慢性病社区团队管理修订根据与参考文件修订根据与参考文件1.2.2021年根底版年根底版3.北京市北京市2019年版年版新新根本框架根本框架高血压高血压社区社区安康安康管理管理效力效力规范规范效果目的效果目的血压、血糖控制率血压、血糖控制率高血压随访表高血压随访表年度评价表年度评价表筛查流程筛查流程随访流程随访流程管理目的管理目的管理率、规范管理率管理率、规范管理率患者筛查患者筛查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者随访管理

2、患者随访管理转诊指征转诊指征血压分级规范血压分级规范发病危险要素发病危险要素危险度分层危险度分层根底知识根底知识效力对象效力对象效力内容效力内容效力流程效力流程考核目的考核目的附附 件件辖区内辖区内35岁以上原发岁以上原发性高血压患性高血压患者、高血压者、高血压高危患者高危患者1.简单明了，易操作简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保管普通管取消了一、二、三级管理，保管普通管理、规范管理理、规范管理3.添加了高血压添加了高血压“高危人群管理高危人群管理4.筛查流程、随访流程要求详细筛查流程、随访流程要求详细5.年度评价表格化，易操作、更规范年度评价表格化，易操作、更规范按照流程图、按照

3、流程图、随访表要求管理随访表要求管理高危、正常高值高危、正常高值人群至少每半年人群至少每半年丈量丈量1次血压。次血压。 具有以下1项的危险要素 血压高值收缩压120mmHg 和/或舒张压8089mmHg 体重：BMI24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男85cm，女80cm 高血压家族史一、二级亲属 长期过量饮酒每日饮白酒100ml且每周饮酒 在4次以上 年龄55岁 长期高盐膳食 (中国高血压防治指南2021年基层版)(一一)总体效力要求总体效力要求 1.经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等多种途径筛查和经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等多种途径筛查和发现慢病患者；发现慢病患者； 2.安康

4、管理团队共同担任社区慢病管理。应与门诊效力相安康管理团队共同担任社区慢病管理。应与门诊效力相结合，对依从性不好的患者，应自动与患者联络，以保证结合，对依从性不好的患者，应自动与患者联络，以保证管理的延续性；管理的延续性； 3.随访方式包括门诊就诊、追踪和家庭访视等；随访方式包括门诊就诊、追踪和家庭访视等； 4.坚持个体化干涉原那么，并积极运用中医药方法对慢病坚持个体化干涉原那么，并积极运用中医药方法对慢病患者进展综合管理；患者进展综合管理； 5.加强宣传，告知效力内容，使更多患者和居民情愿接受加强宣传，告知效力内容，使更多患者和居民情愿接受效力；效力； 6.每次提供效力后及时将相关信息记入患者

5、安康档案。每次提供效力后及时将相关信息记入患者安康档案。二初次就诊二初次就诊排除危急情况排除危急情况 1.病史采集病史采集全科诊疗记录全科诊疗记录SOAP 2.初次评价年初初次评价年初/度评价表度评价表三随三随 访访 要要 求求 1.病情平稳血压、血糖达标 2.病情变化 第一次调整治疗方案，2周内必需随访1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内自动随访。记录于随访记录表记录于随访记录表应详细记录于应详细记录于全科诊疗记录全科诊疗记录四随访内容四随访内容 病症病症 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指点生活方式指点 服药依从性服药依从性 药物不良反响药物不

6、良反响 用药情况用药情况 转诊转诊 目的目的早期发现并发症，早期治疗。早期发现并发症，早期治疗。 原那么原那么至少每年全面体检一次，根据检至少每年全面体检一次，根据检查查 结果添加复查次数，必要时转诊。结果添加复查次数，必要时转诊。 内容内容观测病情能否进展的重要目的观测病情能否进展的重要目的 血糖血糖 * 血脂血脂 肾功肾功 肝功肝功 尿检尿检 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 心电图心电图 眼底眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 调脂治疗调脂治疗 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物脂药物 治疗后治疗后68周复查一次，以后

7、周复查一次，以后46个月复个月复 查一次。查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，基线， 68周复查一次，以后需求时。周复查一次，以后需求时。五随访记录方式五随访记录方式 电子版记录电子版记录 纸质记录纸质记录随访表随访表 i. 高血压高危个体、糖尿病高危个体、高血压高危个体、糖尿病高危个体、 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 1. 年度随诊超越年度随诊超越4次：再填写一张表；次：再填写一张表； 2.辅助检查：超越辅助检查：超越2次，检查结果可记录于随访表的次，检查结果可记录于随访表的 反面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。反面也可记录于全科诊疗中，

8、并注明检查时间。 ii.冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 按照培训要求。按照培训要求。随随 访访 表表 优点：简单、方便、不易漏项优点：简单、方便、不易漏项 有利于各项目的的延续观测及有利于各项目的的延续观测及横向对比横向对比 缺乏：病情变化时不能提供变化的缘由缺乏：病情变化时不能提供变化的缘由分析分析 不能提供医生调整方案的思索不能提供医生调整方案的思索 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能相互取代的。有病情变化诊记录功能是不能相互取代的。有病情变化或暂时事件发生时应详细记录于全科诊疗记或暂时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。录中。年度评价表年度评价

9、表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评价本年度个体管理评价 下年度管理方案下年度管理方案2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 注明初次评价、根据患者提供的信息对依注明初次评价、根据患者提供的信息对依从性等进展判别，暂不进展管理效果评价从性等进展判别，暂不进展管理效果评价慢病年度评价表慢病年度评价表.doc特特 别别 提提 示示填写随访表和年度评价表前应仔细阅读填填写随访表和年度评价表前应仔细阅读填表阐明，按照阐明规范填写各项内容。表阐明，按照阐明规范填写各项内容。同时患有高血压和糖尿病时可选用同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血高血压、糖尿病患者随访效力记录表进展随压、糖

10、尿病患者随访效力记录表进展随访管理。访管理。特特 别别 提提 示示由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以防止反复检查，添加费均应予以认可，以防止反复检查，添加费用。用。“慢病患者管理年度评价表慢病患者管理年度评价表 是在日常随是在日常随访表根底进展的年度综合性评价，应相互访表根底进展的年度综合性评价，应相互呼应。此表适用于四种慢病患者。呼应。此表适用于四种慢病患者。随访表运用中发现的问题，修正意见请与随访表运用中发现的问题，修正意见请与北京市社区卫生协会何会长联络。北京市社区卫生协会何会长联络。 1.患者依从性；患者依从性； 2.主要目的血压、

11、血糖控制情况，其主要目的血压、血糖控制情况，其 它各项辅助检查目的情况；它各项辅助检查目的情况； 3.一个管理年度中发生心脑血管事件或其一个管理年度中发生心脑血管事件或其 它靶器官损害情况；它靶器官损害情况； 4.可改动的危险要素控制到达预定目的情可改动的危险要素控制到达预定目的情况。况。 1.某病患者安康管理率某病患者安康管理率2.某病患者规范管理率某病患者规范管理率 3.管理人群血压血糖控制率管理人群血压血糖控制率4.冠心病脑卒中事件率冠心病脑卒中事件率5.其它其它国家国家根本根本公共公共卫生卫生效力效力规范规范1. 患者安康管理率患者安康管理率 年内已管理某病人数年内已管理某病人数= 1

12、00 年内辖区内某病患病总人数年内辖区内某病患病总人数规范管理规范管理每年要提供至少每年要提供至少4次次“面对面随访并记录面对面随访并记录每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查年度评价年度评价分子分子年内已管理年内已管理慢性病人数慢性病人数中危、高危中危、高危管理：管理：方式方式“面对面面对面地址地址不定不定内容内容按照随访要求按照随访要求管理管理每年要提供至少每年要提供至少1次次“面对面随访面对面随访记录血压值、血糖值记录血压值、血糖值低危、中危低危、中危 辖区患病总人数估算：辖区患病总人数估算： 辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数18岁以上慢性岁以上慢性病的患病率病的患病率 经

13、过当地流行病学调查、社区卫生诊经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期高血压、断获得或是选用本省全国近期高血压、糖尿病患病率目的，如北京高血压患病率糖尿病患病率目的，如北京高血压患病率25%，糖尿病患病率，糖尿病患病率6.7%。分母分母 2.某病患者规范管理率 规范管理数* = 100 年内管理某病患者人数 *按照要求进展某病患者管理的人数 3.管理人群血压血糖控制率 *最近一次随访血压血糖达标人数= 100 已管理的高血压/糖尿病人数 *距评价最近的一次检查值分子分子分母分母管理率管理率登记管理登记管理1.1.规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者2.2.部分一般管理的部

14、分一般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）理论数据：理论数据：辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数成年人某病患病率成年人某病患病率（高血压（高血压25%25%、糖尿病、糖尿病6.8%6.8%）规范规范管理率管理率规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者（规范管理的、部分一（规范管理的、部分一般管理的般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）控制率控制率* *管理的慢性病患者中达标管理的慢性病患者中达标数数 4. 冠心病冠心病/脑卒中事件率脑卒中事件率 年内发生冠心病年内发生冠心病/脑卒中事件人数脑卒中事件人数 = 100 管理的冠心病管理的冠心病/脑卒中人数脑卒中人数 冠心病事件冠心病事件是指由于心肌缺血发生是指由于心肌缺血发生“急性急性冠脉综合征、冠脉综合征、“经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗PCI、 “冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术CABG 和和 “冠心病猝死。冠心病猝死。 脑卒中事件脑卒中事件由于脑组织部分缺血或出血而由于脑组织部分缺血或出血而产生忽然