9月胃镜室质控记录

1、仅供参考胃镜室 9 月质控会议记录时间2016年9月15日 主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、科室质量与安全统计8月总病人数908,胃镜病人数854,肠镜病人数54。二、医疗质量统计指标 I X / 1、不良事件报告1 本月上报不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件。原因分析：1、侯水仙，门诊号1093778,病人年龄不符；2、秦珊珊，门诊号1099383,病人检查姓名不符；3、马新万，门诊号1108529,病人年龄不符；4、2016年9月28日上午10:30，全院停水。整改措施：3例信息不符病人在核对病人信息后，

2、 建议病人重新开具检查单，使 用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况， 同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作。2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格35例，肠镜图像合格3例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。合格例数不合格例数合格率仅供参考胃镜图像35197%肠镜图像3167%合格例数不合格例数合格率胃镜报告360100%肠镜报告40100%原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。整改措施：胃镜不

3、符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生 讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药， 病人在预约登记时， 需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变。3、仪器设备检查 I、9月份胃镜室仪器包括：OLYMPU胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。4、医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无5、危急值报告与处理9月危急值报告2例。；i相应情况及处理：2016-9-23付荣新，内科门诊，门诊号1101958,诊断：十二 指肠球部溃疡并出血，检查医生：苏光里，通知医

4、护人员：门诊3楼导诊台，童少红；2016-9-26邓亚鹏，内科门诊，门诊号1104621，诊断：十二指肠球 部溃疡并狭窄；检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。6、查对制度执行情况仅供参考相应情况：9月核查3例病人信息不符，处理情况见上不良事件情况。7、手卫生情况本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。仅供参考手卫生依从性：100%手卫生准确率：100%依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%& 病理诊断与胃肠镜报告符合率9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82,符合率90%.徐光星，男，61，内科门诊，诊断：胃溃疡，病理诊断：溃疡伴

5、非典型增生；徐永和，男，75，急诊科0104212,诊断胃底溃疡，病理诊断：腺癌。 I Z / I 3 原因分析：2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇， 病理结果提|1U示为恶性病变。9、核心制度执行情况核心制度名称执行情况危重病人抢救无查对制度-1抽杳4次医生杳对制度执行情况，i每次10例病人，合格率100%仪器日常保养%| -胃镜室仪器包括：OLYMPU胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃 镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设 备；本月设备完好。报告单书写、签发、本月抽查20份报告，书写合格率仅供参考复核制度100%,业务

6、学习本月胃镜室内组织业务学习两次 次，本科室两例对应病情讨论病例随访制度-二、存在问题1、不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件；2、抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像 不合格1例，肠镜图像合格1例；3、9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82,符合率90%i I X. 4、查对制度9月核查3例病人信息不符，同不良事件情况。四、原因分析1、病人年龄及姓名不符；全院停水；2、胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像1例，病人 由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。3、2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇， 病理结果提示为恶J-I性病变4、同1五、整改措施1、信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时 做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作；2、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论, 因病人情况，仅