急腹症系统总结

1、急腹症一概念 急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。2 病因 1.腹腔内脏器疾病（消化系统、泌尿系、妇科、外科） 急性炎症：急性胃肠炎、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血性坏死性肠炎、急性自发性 腹膜炎等 穿孔或破裂：胃及十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊穿孔、肝脏破裂、脾脏破裂、 肾破裂、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂等。 阻塞：胃黏膜脱垂症、急性肠梗阻、十二指肠壅积综合征、肠套叠、胆道蛔 虫病

2、、胆石症、肾与输尿管结石等。 扭转：急性胃扭转、卵巢囊肿/肿瘤扭转、大网膜扭转、肠扭转等。 血管病变：肠系膜动脉急性梗死、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形 成、急性门静脉及肝静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、腹主动脉 夹层及主动脉瘤等。 其他：急性胃扩张、痛经、胃肠道痉挛。 2.腹壁疾病：腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疮疹等。 3.胸腔疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、心绞痛、肺炎及肺梗死等。 4.全身性疾病及其他： 变态反应性疾病：SLE、风湿热、腹型紫癜 中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症，尿毒症，低血糖状 态，低钙及低钠血症，血卟啉病，原发性高脂血症 神经系统疾病：神经官能症、

3、腹型癫痫 血液系统疾病：镰状细胞危象、急性溶血三发病机制 腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经。前者负责腹壁感觉的传导；后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链，上升到一定的脊髓阶段，会同来自腹壁的感觉神经纤维，将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。这些神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神经元，将痛觉信号过度到脊髓对侧的白质内，沿着两条通路（脊髓丘脑束或脊髓网装束），分别将信息传送到丘脑或脑桥与延髓内网状结构中的一些核；这些核的突触再将信号传送到大脑皮质的躯体感觉区，或额叶和边缘系统。因此，内脏的疼痛反映到体表，常呈一定的脊髓阶段

4、性分布；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。 体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志 脊髓节段 剑突 胸6 脐 胸10 腹股沟 腰1 四分类按照腹痛发病机制可分为三种类型。类型机制特点内脏性腹痛内脏神经受刺激1 疼痛部位较模糊，通常比较广 泛穿梭近腹中线。 疼痛的感觉多为痉挛、不适、 钝痛或灼痛。 常伴有恶心、呕吐、出汗等其 他自主神经系统兴奋的症状， 而不伴有局部肌紧张和皮肤 感觉过敏等躯体性腹痛（体干性腹痛、体性痛）脊神经受刺激 定位较准确

5、，常出现在受累器 官邻近的腹膜区域，具有明确 的脊髓节段性神经分布特点。程度剧烈而持续。 疼痛可出现在腹部的一侧，可 因咳嗽或变动体位而加重。 可伴有局部腹肌的强直、压痛 及反跳痛。 牵涉痛内脏神经和体神经共同参与 多为锐痛，程度较剧烈。 定位清楚，常发生在远离病变 器官的体表，其部位所属与病 变器官的神经阶段性分布是 一致的。 局部肌紧张或皮肤感觉过敏。五诊断（相关病史、体格检查、辅助检查） 急腹症的诊治过程重点就在其诊断与鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。可通过迅速而细致的病史询问、体格检查及有选择地作一些必要的辅助检查，综合全面材料进行分析，予以初步诊断或明确诊断。1. 相关病情1.1有关

6、腹痛需明确以下方面： 部位 放射或转移 性质 程度 诱因 加重或缓解因素 伴随症状1.1.1腹痛的部位腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛 下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜

7、淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、右输尿管结石等下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石等1.1.2放射痛： 胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液 沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎 阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹 胆囊炎：放射至右肩部 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛 输尿管结石：放射至同侧大腿内侧 心绞痛：放射至上腹、肩背部，可有下颌痛 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧

8、肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大 腿内侧放射1.1.3腹痛性质 胀痛通常为器官薄膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。持续性急性腹痛多提示腹腔内炎症或出血，如急性胰腺炎、急性腹膜炎；在持续性疼痛的基础上伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在的情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，并常有阵发性加重；阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征；突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样疼痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。心肌梗死时表现为频死感。1.1.4腹痛程度 与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感度相关。一般来说疼痛较轻

9、，考虑不伴梗阻的炎性病变；疼痛较重或难以忍受，可能空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞榨、化学性刺激。但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。1.1.5腹痛诱因 油腻饮食胆囊炎，胆石症,胰腺炎 饮酒，暴饮暴食胰腺炎 剧烈活动肠扭转 餐后剧烈腹痛消化性溃疡穿孔 饮食不当急性胃肠炎、肠梗阻1.1.6加重或缓解因素 肠系膜血管病变引起的腹痛常在饱餐后发生，呈脐周或上腹部压榨性钝痛或绞痛，偶见全腹痛，有时可向背或下腹部放射，持续数分钟或数十分钟不等，以后逐渐发生进食少量饮食也可引发腹痛，常伴有腹泻等肠道症状，服药后可缓解； 胃粘膜脱垂症患者左侧卧位常使疼痛缓解，

10、而右侧卧位则可使疼痛加剧； 良性十二指肠梗阻，其上腹部胀痛可于俯卧位或膝胸卧位时缓解； 胰体癌患者仰卧位时疼痛加剧，而前倾坐位或俯卧位时缓解；1.1.7伴随症状 呕吐：阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 排便情况：停止排气排便：肠梗阻 果酱样便：肠套叠 血便：肠套叠、绞榨性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹腔内大 血管急性阻塞等 发热：急性梗阻性化脓性穿孔、腹腔脏器脓肿 黄疸：肝胆疾病 血

11、尿：输尿管结石 休克：多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎、异位妊娠破裂、急性胰 腺炎、绞榨性肠梗阻、腹腔脏器扭转等；心肌梗死、肺炎也可有腹痛 伴休克，应特别警惕。 1.1.8其他 年龄与性别：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。 儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆 石症多见。 男性 ：胃十二指肠穿孔多见。 女性：异位妊娠破裂 发病缓急：轻重：炎症性病变 突发恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻 病程经过：如炎症性病变首先局限在病变周围，然后逐渐扩张，而穿孔或破

12、裂出血，则腹痛很快波及全腹；先腹痛后有发热、黄疸，多为胆 道感染；先发热后有腹痛多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎等；腹 痛进行性加剧并伴有一般情况恶化，多为外科急腹症。 1. 2既往史：类似发作史、药物史、手术史等1.3治疗过程1.4月经史: 停经史：宫外孕破裂 月经中期：卵巢滤泡破裂 月经后期行经前：卵巢黄体破裂 月经不规则：卵巢囊肿扭转2. 体格检查 全面情况：神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环等，初步评估疾病 性质及严重程度 腹部检查（视、听、触、叩）：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的 改变，如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发 现肠襻提示可能有肠梗阻存在；但肠梗阻

13、在肠麻痹阶段也可有肠 鸣音的减弱或消失。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。 肌紧张是为腹膜炎的客观指征，轻度考虑炎症早期、出血；明显 进展可见于化脓性阑尾炎、肠穿孔；高度紧张不排除胃十二指肠 溃疡穿孔、胆道穿孔可能；揉面感见于结核性腹膜炎。注意：老 年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状 较轻。腹部包块：炎性包块、腹腔脓肿、胃粘膜脱垂、肿瘤实质 包块、痉挛肠管等。直肠、阴道检查：对于下腹部的急腹症，直 肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女 请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。肝浊音 界消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠

14、胀 气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定 都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以，要辅以 腹部X线、B超等检查。3.辅助检查 实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血淀粉酶，细菌培养， HCG，肝酶 ECG：急性心肌梗塞 X线检查：胸片、腹部平片、钡透（肠扭转、肠套叠） B超检查：是肝胆脾胰及泌尿系等实质脏器、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选方法；彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可选择。 诊断性穿刺：腹穿或阴道后穹窿穿刺有极其关键的诊断价值，尤其是外科急 腹症。穿刺液常规及生化检查有助于病变性

15、质的诊断，必要时 做细菌培养。腹痛诊断未明而有腹腔积液时，必须做腹穿检查。 血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、 动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂 及结核性腹膜炎。 渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。 腹水淀粉酶升高见于胰腺炎。 腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。 CT：在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其对于实质脏器、占位性 病变的诊断帮助大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。 内镜检查：对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，尤其是上 消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗。 血管造影：肝、胆

16、、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性率高，但对原因 不明的消化道出血有重要意义。6 鉴别诊断外科与非外科急腹症的鉴别病种特点内科急腹症一般先有发热或呕吐、腹泻，后出现腹痛腹痛较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重 腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹 膜刺激征 腹式呼吸存在 ，肠鸣音正常或活跃可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。外科急腹症剧烈而突发的腹痛多先于发热或呕吐痛部位明确常伴腹膜刺激征腹式呼吸减弱或消失可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性腹痛时腹部膨隆或见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条 索状物等机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹膜炎、麻痹性 肠梗阻则肠鸣

17、音减弱或消失腹腔穿刺可有血性或脓性液体等 妇科急腹症腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射腹痛多与月经、妊娠有关：月经期曾患过上呼吸道感染或有过 性生活，多为急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；宫 外孕有停经史，可有早孕反应等可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加妇科检查常有阳性体征发现7 常见急腹症1腹腔脏器急性炎症性疾病 1.急性肠胃炎：可发生于任何年龄组，多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻，便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 2.胆囊炎、

18、胆石症：多见于女性，发病年龄以2040岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发热、恶心呕吐等，有40%50%的患者出现皮肤黏膜黄染。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张，有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。 3.急性胰腺炎：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕

19、吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降，B超、CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高，而血钙及血糖多无改变。反复多次检测血、尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 4.急性阑尾炎：可见于任何年龄，但以2050岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，呈持续性或阵发性加剧或突然

20、导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性（压左下腹时引起右下腹疼痛）；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性（患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性）；若阑尾位置较低，靠近闭孔内肌，可出现闭孔肌征（患者仰卧位，将右髋和右膝均屈曲，并将右股向内旋转其髋关节时引起右下腹部痛疼者为阳性）血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别，因其临床表现与急性阑尾炎大致相同；女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。 5.急性出血性坏

21、死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。诊断要点：起病急，发病前多有不洁饮食。腹痛、腹泻、便血：逐渐加剧的脐周及左中上腹部、可蔓延到全腹的阵发性加剧性腹痛，腹痛发生后即可有腹泻，粪便初为糊状且带粪质，其后逐渐转为黄水样，继之即呈血水状或赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪质少而恶臭，无里急后重。严重者一天出血量可达数百毫升。腹部体征少，可见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少。血象：血白细胞总数明显升高，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。粪便检查外观呈暗红或鲜红色，或粪隐

22、血强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。X线检查腹部平片示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。结肠镜检查可见溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。 6.急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组，但以812岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致。临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失，伴有发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多。此病需与急性阑尾炎鉴别。 7.急性胆管炎及急性梗

23、阻性化脓性胆管炎：急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。胆总管结石是最常见的梗阻原因，最多见于胆总管下段。诊断要点：有反复发作的胆道病史，部分病人可能有胆道手术史。上腹部剧烈疼痛、寒战、高热和黄疸，是本病的典型症状。上述三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。当胆管梗阻和感染进一步加重时，其临床表现将继续发展，出现感染性休克和神志改变，此五项统称为急性梗阻性化脓性胆管炎的“五联征”。体检发现剑突下区压痛和肌紧张，肝区叩痛，有时可触及肝肿大和胆囊重大。血象检查提示白细胞增多，以中性粒

24、细胞为主。B超、CT或MRCP有阳性发现。2腹腔脏器破裂、穿孔 1.胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加剧的全腹痛，伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹，以中上腹或右上腹为重，腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。 2.急性肠穿孔：急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等。急性

25、肠穿孔常突然发生，腹痛呈持续性刀割样剧痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽时加剧，常伴有发热、腹胀及中毒性休克；体检腹部呼吸运动减弱或消失，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失；血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。3.肝破裂：多在腹压增高或外伤等诱因下发生，表现为突然发生剧烈腹痛，由右上腹漫延至全腹，呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者，多伴有失血性休克症状，如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等；肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，腹式呼吸受限，腹部有移动性浊音；血红细胞总数和血红

26、蛋白降低，白细胞总数升高；腹部X线检查左膈抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。4.脾破裂：脾破裂大多发生于脾脏肿大的基础之上，外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛，从左上腹扩散至全腹，有时向左肩部放射，伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，叩诊有移动性浊音；血红细胞总数和血红蛋白降低；腹部X线检查左侧膈肌抬高，运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。5.肾破裂：是指肾实质、肾集尿系统或肾血管破裂，常因外伤或继发于病理肾。诊断要点：外伤史；腰腹部剧痛，

27、肾区叩痛与肌紧张；血尿、休克；逆行肾盂造影有阳性发现。6.异位妊娠破裂：发病年龄多在2635岁，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内，其主要症状为腹痛、阴道流血及停经，多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴状，持续很久，伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张，出血量大时腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音；阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出，触痛明显；妊娠试验阳性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均

28、有助于诊断。7.卵巢破裂：多发生于1430岁女性，多因挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛，并波及全腹，伴有恶心呕吐、烦躁不安，重症者可出现休克，但较少见；腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，部分患者可无腹肌紧张表现，一侧附件压痛明显，可有移动性浊音；阴道检查发现子宫颈坚实，无触痛，妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。3腹腔脏器阻塞 1.急性肠梗阻：急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种； 从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性，如兼有血液供应障碍则为绞榨性，临床上以急性机械性肠梗阻最常

29、见。其主要原因为：扭转、套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等，其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛，伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止；腹部检查常为膨胀的肠轮廓，甚至可见肠型，有时全腹压痛，肠鸣音亢进，肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音；腹部X线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑绞榨性肠梗阻：腹痛发作急而剧烈，呈持续性阵发性加剧，并伴持续性呕吐。病程进展较快，早期出现休克症状，治疗效果欠佳。有明显腹膜刺激征，腹部两侧不对称，腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块，体温、脉搏、白细胞有增高的趋势；X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。呕出或自肛

30、门排出血性液体，腹腔诊断性穿刺吸出血性液体，经胃肠减压等治疗，虽腹胀减轻，但腹痛无明显改善。2.胆道蛔虫：多见儿童及青少年，蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛，伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状，间歇期疼痛完全缓解，部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛；B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕，均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。3.胆石症绞痛：胆石症是胆道系统中最常见的疾病。病因未完全明了，脂肪代谢、寄生虫感染在发病中作用已经肯定。诊断要点：有胆结石存在；脂餐、饮

31、酒等可诱发；突发右上腹阵发性剧烈绞痛，伴寒战、发热、黄疸；B超检查可见胆囊结石和胆管结石。ERCP或MRCP可发现B超和X线未发现的结石。4.肾、输尿管结石：多见于2040岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部放射，伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛；X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影，B超可发现X线不能显示的阳性结石，尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。5.十二指肠壅积综合征：是各种

32、原因引起的十二指肠阻塞，以致近端十二指肠食糜滞留及肠管代偿性扩张而产生的临床综合征。以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多，称为肠系膜上动脉综合征。急性发作常表现为急性胃扩张；慢性梗阻表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，疼痛位于右上腹、脐上甚至后背部，俯卧位或胸膝位可以减轻疼痛。诊断主要依据典型的临床表现、X线钡餐可见水平部钡柱中断，必要时可作选择性肠系膜上动脉造影，CT血管造影并三维重建适用于体质虚弱或不能行血管造影的患者。6.肠套叠：是小儿肠梗阻的常见病因，临床分为回盲部套叠（回肠套入结肠）、小肠套叠（小肠套入小肠）与结肠套叠（结肠套入结肠）等型，小儿多见回肠末端套入结肠。其典型的三大症状是腹痛

33、、血便和腹部肿块， 表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便。钡剂灌肠造影可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。4腹腔脏器扭转1.卵巢囊肿蒂扭转：以2050岁最为多见，多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿，体位改变为其诱因。临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛，呈持续状，伴有恶心呕吐，有时自觉腹部包块肿大；腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张；阴道检查可触及一圆形、光滑、活动的有明显触痛的肿块，有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义；B超可见子宫一侧圆形液性暗区，边界光滑。CT检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。2.肠扭转：是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭

34、袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞榨性肠梗阻。常常因肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，并因肠内容物重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。肠扭转表现为急性机械性肠梗阻。小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良有关。表现为突然发作剧烈腹痛绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人喜胸膝位或蜷曲侧卧位，呕吐频繁。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不显。腹部X线平片显示马蹄状巨大的

35、双腔充气肠袢；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。5腹腔脏器血管病变 1.肠系膜静脉血栓形成：肠系膜静脉血栓形成是一种少见的肠系膜血管阻塞所引起的内脏缺血性疾病，常与血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态有关，可分为原发性与继发性两种。原发性者原因不明，可能与先天性凝血功能障碍如缺乏C蛋白、5蛋白、抗凝血酶原因子及肝素因子等有关。继发性者常与门脉高压症、腹腔内感染、腹部损伤或手术、肿瘤（侵犯或压迫静脉）、血液高凝状态、口服避孕药有关。诊断要点：有血栓形成的诱因；持续性腹痛史，但缺乏特异性，可伴恶心、呕吐、腹泻及消化道出血；B超、CT、MRI、选择性肠系

36、膜上动脉造影等有阳性发现。 2.急性肝静脉血栓形成：肝静脉血栓形成临床较少见，多发于20-40岁。多种原因导致的循环血液高凝状态是血栓形成的基础。诊断要点：骤然起病。急性腹痛。肝肿大、肝区痛、腹水等症状，也可有脾肿大和黄疸，下腹部、腰背部浅静脉怒张等腹水征及轻度黄疸。肝静脉完全闭塞时出现肝功能衰竭，多死于肝性脑病。B超或血管造影有血栓形成。 3.夹层动脉瘤：夹层主动脉瘤临床少见，诊断较困难。多见于40岁以上的男性。诊断要点：多有高血压动脉硬化史；突发剧烈腹痛，伴有休克而血压不下降；突发主动脉瓣功能不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块；心电图机血清心肌酶学检查无急性心肌梗死征象；CT、MRI检查有

37、阳性发现可确诊。6胸部疾病 1.急性心肌梗死：少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，甚至有腹肌紧张、上腹压痛等。其机制主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，对胃肠产生反射作用，另外，心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传，因此心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，会使患者产生腹痛的错觉。这类患者容易误诊，因此对老年人，尤其有高血压、动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视，发作时心电图、超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。2.急性心包炎：急性心包炎以青壮年多见，其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛，腹肌紧张、压痛，出汗、面色苍白等表现；腹痛呈持续性或阵发性，多位于中上腹部，有时位于右下腹或全腹。体检：颈静脉怒张、肝大、奇脉、心包摩擦音及心音遥远等；实验室检查白细胞总数升高，血沉增快；X线检查心脏呈三角形态或梯形；超声心