定点体检医院合作协议书

1、十-,合众人寿保险股份有限公司定点体检医院合作协议书甲方：合众人寿保险股份有限公司 公司地址：法定代表人（负责人）：乙方：医院地址：法定代表人（负责人）：为了方便甲方客户体检， 经甲、乙双方平等协商达成一致，同意订立如下协议，双方共同遵守：一、甲方委托乙方办理 地区甲方客户体检事宜。二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方客户的特约体检医院，并且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作。三、体检医师应严格按照甲方要求对甲方客户进行体检，具体要求如下：（一）对持有甲方体检通知书的每一被检者信息进行详细登记记录。（二）核对被检者的身份证件及体检报告书上所贴被检查者的近照，保证与体检通知书所列明被检者的身份

2、一致对证件不符者或缺乏证件者，医师应当拒绝为具体检，严格杜绝 冒名顶替。（三）按体检报告书的健康告知事项要求逐一询问被检 者的健康状况并予以如实记录和签名确认，同时要求被检者亲笔 签名确认。（如被检者为未成年人，应由其监护人签名；不会签名 者应在相应签名处加盖右手拇指印。）（四）依据甲方体检通知书中所列体检项目逐一进行检 查，不得随意增减，并在体检报告书的对应项目处填写体检 结果，在相应签名处签名确认。（五）根据所有体检项目结果做由综合评价，并签名确认。四、乙方应本着以服务甲方客户为原则，为客户提供良好的 体检服务工作。五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果，详细、据实填 写体检报告书相关内容

3、及检验报告单，不得做虚假及不实填 写，并加盖乙方专用章。六、乙方体检医师应避免解答甲方客户和甲方代理制营销员 有关核保决定的问题，不得随意对体检结果与核保决定的关系发 表意见。七、体检费用依照（甲方所在地名称）物价管理部门视宇的收费标准适当下浮，按优惠价格执行（执行协议价格附后）。八、体检费用结算，选择下列第 种方式：（一）及时结算方式；（二）分期结算方式：按 （每月/每季度/每半年）结算一次，结算日期为;（三）一次性结算方式：结算日期为 年一月日;（四）其它结算方式： C 体检费用由甲方通过 方式向乙方支付，乙方应向甲 方开具正式发票。九、除甲方体检通知书中所列项目的费用由甲方负责支 付外，

4、因甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检查项目费 用由当事人自理。十、乙方所完成的体检报告书（包括所有体检检查结果和报告单原件）随同体检通知书，应妥善保管直至由甲方指定人 员前往收取。乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿，以供甲、 乙双方核对。十一、如甲方有证据证明乙方体检医师与甲方体检客户恶意 串通或存在利益转移关系，甲方有权立即解除本协议，并可依法 追究其法律责任，由此造成甲方或第三人损失的，乙方应予以赔 偿。十二、乙方应对其由具的体检报告的准确性承担责任。如由 现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况，甲 方有权不支付相关体检费用，并追究乙方有关法律责任。十三、乙方应协助甲

5、方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院的就诊病历。十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作，不得 干扰乙方的正常医务活动。十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款：（一）甲乙双方均应严格遵守中华人民共和国关于反商业贿 赂行为的有关法律法规。（二）任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合 同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实 物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益。如经发现并核实，将 按法律规定处理。（三）本款所称“其他相关人员”是指甲乙双方经办人以外 的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办 人的亲友。十六、本协议未尽事宜，双方协商解决。对甲方或乙方由

6、现 的违反本协议各条款约定的违约行为，协议双方先应本着友好协 商的原则予以解决；以协商不能达成一致意见的，通过甲方所在 地人民法院诉讼解决。十七、本协议有效期内，经双方协商一致可以解除协议。一 方申请解除协议的，应提前 30日以书面形式通知另一方，本协议 自另一方收到解约通知后 30日终止。十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起 生效，有效期一年。十九、本协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守甲方（签章）：授权代表（签字）乙方（签章）：授权代表（签字）附件：定点体检医院 体检项目价格表体检项目体检彳格/元协议价格/元备注普检尿常规抽血静止心电图乙肝五项内肝抗体测定 HCV-

7、Ab血清酶及同 工酶检测谷内转氨酶ALT谷草转氨酶AST谷氨酰转肽酶GGT碱性磷酸酶ALPALT/AST 比值胆红素代谢 检测总胆红素T-BIL直接胆红素DBIL间接胆红素旧IL蛋白质代谢 功能检测总蛋白TP白蛋白ALB球蛋白GLB白蛋白/球蛋白A/GC-反应蛋白CRP血糖及其代 谢物检测空腹血糖Glu糖化血红蛋白 HbAlc血清脂质和 脂蛋白检测总胆固醇CHO甘油三脂TG高密度脂蛋白胆固醇 HDL低密度脂蛋白胆固醇 LDL肾小球功能 检测尿素氮BUN肌酊Cr肾小球滤过率 GFR内生肌酊清除率 Ccr腹部黑白B超（肝、胆、脾、肾、胰、前列腺）妇科黑白B超（子宫、附件）宫颈涂片甲胎蛋白AFP血常规癌胚抗原CEA尿酸UA胸片肺功能超声心