心理健康活动各种表格模板

1、1 .心理健康辅导来访者基本情况班级J 姓 名J 学号J性别：出生年月 班主任j家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）人际关系（家长、老师、同学）学习资料2 .心理健康辅导来访者身份信息来源:本人口老师家长转介姓名：性别：出生：年 月日民族：籍贯：班级：班主任：电话：目前健康状况：口很好良好普通口较差口很差 特别备注（特异体质）：是否独生子女：口是 口否 是否亲生：口是 口否生活与学习目前居住：口家里 口祖父母家 口外祖父母家 口托教 其它亲友家 口住校其它：环境：口独用房间口共用房间 口宽敞 口拥挤口安静 口嘈杂其它：每天睡眠小时；最短小时；最长小时；学

2、习资料主要休闲活动课外学习（补习）:学习成绩：其它:3 .心理健康辅导来访者家庭户口信息家庭成员亲戚关系姓名关系工作（收入）特别备注学习资料4 .心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年 月 日姓名性别工作单位 及职务联系地 址联系电手机：微信：QQ:话个人简历学习资料5 .心理健康辅导推荐书（或申请表）时间： 年 月 日学生姓名班级联系方式学习资料学生 班主任 姓名班主任 联系 方式咨询 对象 基本 信息学习情况个性特点人际关系家庭关系咨询对象心理行为事件形成概 述求助者自我求助内容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问

3、题E其他备注说明：该表由班主任负责排查填写学习资料6 .心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！题号题 目01您是否经常头痛？是否02您是否食欲差？是否03您是否睡眠差？是否04您是否易受惊吓？是否05您是否手抖？是否06您是否感觉不安、紧张或担忧？是否07您是否消化不良？是否08您是否思维不清晰？是否09您是否感觉不快？是否10您是否比原来哭得多？是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣？是否12您是否发现自己很难做决定 ？是否13日常工作（学习）是否令您感到痛苦？是否14您在生活中是否不能起到应起的作用？是否学习资料15您

4、是否丧失了对事物的兴趣？是否16您是否感到自己是个无价值的人？是否17您是否什么时候都感到累？是否18您是否什么时候都感到累？是否19您是否感到胃部不适？是否20您是否容易疲劳？是否8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）姓名班级性别面谈日期面谈地点学习资料面谈主要内容9 .首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年 月 日 星期 天气时 间 段：时 分 秒 到 时 分 秒姓名性别年龄职业学习资料责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人（注明电话）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友）介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录（有价值细节）效果评价方法和技

5、术（由效性记录）备注学习资料咨询师签字预约下次咨询时间10 .第 次心理健康辅导记录表档案编号J 咨询时间2 年 月 日 星期 天气时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程学习资料备注预约下次咨询时间：咨询师签字：11 .第 次心理健康辅导记录表档案编号2 咨询时间J 年 月 日 星期 天气时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师心理改善表现（及原因）学习资料仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程备注预约下次咨询时间：咨询师签字：12 .最后一次（第一次）心

6、理健康辅导记录表档案编号2 咨询时间j 年 月 日 星期 天气时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒基本情况姓名性别年龄班级辅导 时间咨询 教师学习资料心理改善表现（及原因）仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程备注预约下次咨询时间：咨询师签字：13 .心理健康辅导专家服务人员意见 （如校长或分管校长意见）咨询项目（主题）学习资料姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签字：日 期：年月日14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）咨询项目（主题）学习资料姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往家庭关系，学习状况精

7、神面貌等方面给出意见或评价）签字：日 期：年 月日15 .心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）咨询项目学习资料（主题）姓名部 门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往,家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字：日 期：年 月日16 .心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名j学习资料1 .来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2 .咨询开始时间：年 月 日咨询结束时间：年 月 日咨询次数：共计 次3 .来访者最初提出的问题：4 .咨询师所界定的问题：5 .咨询的简要经过：6 .咨询是怎样结束的？7 .咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？学习资料如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他 （她）的进步？如果没有