妊娠合并甲状腺功能不良

1、妊娠合并甲状腺功能不良整理篇妊娠合并甲状腺功能不良甲状腺疾病是常见的内分泌疾病, 而育龄妇女是甲状腺疾病的高发人群。可分为原有甲状腺疾病合并妊娠及妊娠中伴发甲状腺疾病两大类。孕妇由于下丘脑一垂体甲状腺轴系统处于一种特殊的应激状态, 甲状腺激素的产生和代谢发生改变同时, 妊娠也带来母体免疫状态的变化。因此, 甲状腺的功能及其自身抗体表现出许多特殊的变化。目前为止, 对不同孕期妇女的甲状腺功能变化的研究很少,但是妊娠合并甲状腺功能不良却对孕妇及胎儿及新生儿有严重的不良影响。妊娠期甲状腺功能变化： （一）妊娠期间碘代谢的变化 1 、血浆碘清除率增加； 2 、尿碘排出增加； 3 、提供碘给发育中的胎儿

2、。 正常妊娠妇女处于相对缺碘状态：妊娠妇女每日饮食碘需要量 200ug ，一般人群 75-150ug 。 （二）妊娠期血清TSH水平的变化 1 、 TSH是垂体TSH细胞分泌的一种糖蛋白激素； 2 、 TSH与hCG同属糖蛋白激素家族成员，二者亚单位相同，亚单位具有 38同源性； 3 、 TSH与hCG在结构和功能上存在部分同源性； 4 、 妊娠期间，特别是孕早期人hCG分泌大量增加。 （三）血TBG水平的变化 1 、妊娠期间，雌激素水平增加，雌激素促进肝脏TBG合成，减少TBG清除； 2 、妊娠期间血浆TBG水平增加。 （四）血甲状腺激素水平的变化 1 、妊娠期间，血清TBG水平增加； 2

3、、循环T4和T3 大多数与 TBG 结合； 3 、妊娠期间，血清 TT3 、TT4 水平增高。 妊娠合并甲状腺功能不良分类：妊娠合并甲亢：包括妊娠一过性甲状腺毒症、妊娠Graves病(GravesDisease, GD)及甲亢合并妊娠等几种情况；诊断：（TSH的正常值范围为0.3一4.8Mu/L，FT3正常值范围为2.3一6.3Pmol/l， FT4正常值范围为10.3一24.5pmol/L，TPOAb大于50kU/L 为作阳性。）TSH小于0.3mu/L, FT4和或FT3水平升高者，诊断为临床甲状腺功能亢进症甲亢, 而TSH小于0.3mu/L, FT4和FT3水平正常者诊断为亚临床甲亢。不

4、良影响： 1 妊娠合并甲亢对胎儿影响妊娠期甲亢如治疗不当,或未经治疗易发生死产、胎儿生长受限、胎儿甲亢或甲减。有报道,妊娠期用药或手术治疗的甲亢母亲胎死宫内发生率为5 %7 % ,早产率为4 %11 % ,而非治疗组胎死宫内为24 % ,早产率为53 %。胎儿的结局与母亲的甲状腺毒症的控制程度有关。（甲亢胎儿常表现为生长受限,心动过速可作为诊断胎儿甲状腺毒症的指征,并可见到心衰所致的非免疫性水肿。超声可协助诊断胎儿甲状腺疾病,妊娠早期经阴道检测,17 周后可经腹壁检查。胎儿甲状腺增大可作为母亲抗甲状腺药物使用的参考。如果在减少用药的情况下胎儿甲状腺仍持续增大,提示可能发生胎儿甲状腺毒症,这与经

5、胎盘至胎儿的甲状腺刺激抗体有关,其滴定度与胎儿甲亢的危险相关。经脐带穿刺检测胎儿甲状腺刺激抗体可协助诊断,这更适于那些临床甲状腺功能正常或服用甲状腺素的母亲。如高度怀疑胎儿甲亢,可经脐静脉穿刺取血检测甲状腺素水平,对确定胎儿甲亢和及时治疗有重要意义,可降低新生儿死亡率。出生后新生儿甲状腺超声诊断对临床的评价很有意义。经胎盘获得的甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin ,TSI) 则可引起胎儿甲状腺肿及甲亢;促甲状腺激素(TSH) 受体抵抗抗体亦可存在于母亲的血浆中,并通过胎盘到达胎儿,造成胎儿甲低,但不发生甲状腺肿。临床鉴别以上情况较为困难,

6、通过新生儿甲状腺功能的光谱分析可以帮助鉴别。）2.新生儿的影响母亲甲亢,其新生儿发生甲亢的几率1 %以上。(留脐带血了解新生儿甲状腺功能)其中16 %的新生儿死亡、皮肤发育异常等,还会出现新生儿体格瘦小、肌无力、心动过速、发热、呼吸窘迫或新生儿高胆红素血症。查体可发现新生儿甲状腺肿大、突眼、心功能不全、颅骨发育不全,甚至出现甲状腺危象。一般来说,新生儿甲亢常为自限性疾病,持续24 个月后可自行缓解,症状明显者可使用丙硫氧嘧啶治疗。（新生儿甲亢的症状、体征可表现在出生时或延迟数天,一般多在生后10 天左右就已明显,也有报告迟至出生后45 天才表现出来的,这可能与母亲抗甲状腺药物的作用或某种阻断抗

7、体的存在有关。如果母亲妊娠晚期的TSH 结合抑制免疫球蛋白及TSH 免疫球蛋白水平与新生儿期高度相关,新生儿则有可能发展为甲亢。母亲孕期甲亢控制不满意,其新生儿是甲亢的高危人群,出生以后,等到经胎盘获得的母亲抗甲状腺药物代谢清除后即可作出诊断。（妊娠期抗甲状腺药物的使用是否影响子代的智能及体格发育已被关注,Burrow 等经过不同观察组数年的纵向研究,证实用药组较对照组无明显差异。妊娠期甲亢治疗性用药对胎儿发育的影响值得关注,连小兰等报告的111 例妊娠期甲亢回顾性调查显示,新生儿畸形率高达6.13 %(7/ 111) ,其中未服药组新生儿先天畸形1 例(1.16 %) ,丙硫氧嘧啶组胎儿先天

8、畸形1 例(3.16 %) ,甲巯咪唑组新生儿先天畸形5 例(4.117 %) ,三组间比较,差异有显性意义( P = 01000) 。两组间进一步比较显示,甲巯咪唑组新生儿先天畸形发生率显著高于未用药组= 01000) 和丙硫氧嘧啶组( P = 01003) ,结果提示:甲巯咪唑对胎儿致畸有显著作用。其畸形主要为六指畸形、趾并趾畸形、关节畸形、肾盂积水、无脑儿、脊柱裂、十二指肠闭锁等。Walter 等报告了3 例母亲服用丙硫氧嘧啶新生儿甲状腺肿大的病例,2 例可见到颈部肿块,2 例有呼吸困难,均经CT、MRI、B 超证实了甲状腺肿大。虽然其甲状腺功能可自行恢复,但伴随的呼吸困难则需要临床监护

9、、治疗。新生儿颈部肿块的鉴别诊断应考虑这一原因。PTU 治疗常伴有新生儿甲状腺肿大性甲减。3.对孕妇的影响主要是心衰和甲亢危象，严重可导致孕妇死亡。药物治疗：甲亢患者的孕前期治疗：孕前甲亢患者最好将病情控制后（可以用药物治疗或是手术治疗，行放射性碘治疗者在最后一次治疗4个月以上再怀孕，孕期不能随意停药），怀孕前3个月保持甲状腺功能正常再妊娠。妊娠期甲亢的治疗：a 妊娠一过性甲状腺毒症一般不需要药物治疗；b 症状严重、持续时间长的可考虑首选短期应用抗甲状腺药物(ATD) ,症状缓解即可停用。根据甲状腺功能调整药物剂量。在治疗孕期甲亢的时候,必须牢记我们在同时治疗两个人:母亲和胎儿。1抗甲状腺药物

10、可选择丙基硫氧嘧啶( PTU)与甲硫咪唑(MM I) 。MM I与PTU同样有效,使甲状腺功能达到正常的时间也相似(78周) 。但由于PTU与血浆蛋白结合比例高,胎盘通过率低于MM I ( PTU 通过胎盘的量仅是MM I的1 /4) ,传统上认为PTU优于MM I。此外,MM I所致的皮肤发育不全、气管食管瘘、面部畸形等较PTU多见,所以治疗妊娠期甲亢首选PTU,MM I作为二线药物。ATD治疗目标:妊娠期甲亢的治疗目标是使用最小剂量的ATD,在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在非孕正常范围的上1/3。促甲状腺激素( TSH)浓度处于或略低于对应孕期95%可信区间。如果甲亢复发，可以从新

11、开始用药，用药剂量为停药时剂量的2倍。用法及监测指标:起始剂量PTU 50100mg, 1次/8h（或MM I 20mg）, 1次/d,密切监测甲状腺功能,及时减少药物剂量。但fT4水平开始下降时，应将剂量减半，治疗初期每2周检查甲状腺功能（fT4）,治疗后期可延长至46周。因血清TSH（治疗后约8周恢复正常）抑制状态的恢复滞后于FT4正常后数周,因此不以TSH水平作为监测指标。妊娠期间禁止合并使用左甲状腺素( L2T4 ) , 因可能增加所需ATD剂量。致畸性:虽然尚缺乏前瞻性研究探讨致畸率,多项报道显示MM I与先天性异常有关。这些异常也可能是“胚胎病”的一部分,还可表现为发育迟缓、听力丧

12、失、面容畸形等。自1940年PTU问世以来,只有1例报道新生儿肝炎及淋巴细胞高敏与PTU透过胎盘相关。长期随访研究显示,宫内暴露于ATD的胎儿日后体力和智力与正常孩子无明显差别 1 。2普奈洛尔受体阻滞剂尤其普奈洛尔对主要用于控制甲亢症状（如心悸等）及术前准备非常有效。但是孕期持续应用可能引起胎儿生长受限,以及自发性流产、产程延长、新生儿心动过缓等并发症,须慎重使用。3碘剂碘剂可自由通过胎盘导致新生儿甲状腺肿与甲减,不推荐用于孕期甲亢。有研究显示轻度GD孕妇每天给予低剂量碘剂( 640mg/d) ,引起6%的新生儿TSH升高 1 。因此,碘剂不作为一线治疗,仅小剂量用于术前准备或治疗甲亢危象。

13、4放射性碘剂妊娠和哺乳期任何以诊断或治疗为目的的放射性碘应用都是禁忌的。育龄妇女在行131 I治疗前一定确定未孕。如果选择131 I治疗,治疗后至少6个月内应避免怀孕。妊娠合并甲状腺危象的治疗:内科和产科医师共同协作治疗1 抑制甲状腺素(TH) 合成此项措施应在确诊后立即并最先进行,首选丙硫氧嘧定( PTU) ,首次剂量600 mg ,或他巴唑(MMI) 60 mg ,口服或经胃管注入,继用PTU 200 mg 或他巴唑20 mg 口服,3 次/ 日。2 抑制TH 释放服用PTU 后12 小时再用复方碘溶液,首剂3060 滴,以后每68 小时510 滴,或用碘化钠0151. 0 g 加入10

14、%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注1224 小时,以后视病情而逐渐减量,一般使用37 天停药,如患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0151. 0 g/ d ,分3 次口服,连服数日。3 抑制组织T4 转换为T3 和(或) 抑制T3 与细胞受体结合PTU、碘剂和受体阻滞剂、糖皮质激素均可抑制组织T4 转换为T3 ;如无哮喘或心功能不全,应加用普奈洛尔3050 mg ,每68 小时口服1 次,或者1mg 经稀释后缓慢静脉注射,视需要可间歇给药35次;长期使用该药可导致子宫收缩、FGR、新生儿呼吸抑制等,故除非必要,应尽量避免使用该药;由于氢化可的松除可抑制组织T4 转换为T3 、阻滞TH 释放,降低组织对TH

15、的反应外,还可增强机体的应激能力、有促胎肺成熟的作用,故妊娠合并甲状腺危象时常用氢化可的松100 mg 加入5 %10 %葡萄糖氯化钠液中静脉滴注,每68 小时1 次。4 降低血TH 浓度在上述常规治疗不满意时,可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。5 支持治疗监护心、肾、脑功能,迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。6 对症治疗包括供氧、降温、防治感染。呼吸道管理:半坐卧位,头偏于一侧,及时清理呼吸道分泌物,保持气道通畅。高流量(68 L/ min) 面罩给氧。高热者给物理降温,必要时给中枢性解热药。注意避免用乙酰水杨酸类解热药(因可使FT3

16、 ,FT4 升高) 。利血平1 mg ,每68 小时肌内注射1 次,必要时可试用异丙嗪、哌替啶各50 mg 静脉滴注。选用广谱抗生素防治感染。7 产科处理待甲状腺危象控制后24 小时,应积极选择终止妊娠,短期内阴道分娩困难者,剖宫产分娩较适宜;若采用阴道分娩,宜行硬脊膜外麻醉镇痛分娩并行阴道助产,尽量缩短第二产程。若采用剖宫产,患者麻醉镇痛、镇静应充分,减轻刺激,避免应激反应,尽量控制心率在100/ min 以下及血压在正常范围,术后2448 小时予充分的镇静和镇痛。另外,产妇不宜哺乳。妊娠合并甲状腺危象患者的死亡与并发症的存在与否,处理是否及时有密切关系,经过以上综合治疗,血中T3 浓度一般

17、可于2448 小时内恢复正常水平,妊娠合并甲状腺危象患者病情得到控制。注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗,达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。8 消除甲状腺危象诱因在良好麻醉下手术、分娩镇痛、控制感染及避免刺激等。哺乳期ATD治疗中国甲状腺疾病诊治指南指出:近20年的研究表明,哺乳期ATD的应用对于后代是安全的,但是应当监测婴儿的甲状腺功能;母亲应该在一次哺乳完毕后服用ATD,间隔34h之后再进行下一次哺乳 2 。MM I的乳汁排泌量是PTU的7倍,所以哺乳期治疗甲亢,首选PTU。6胎儿和新生儿甲亢的药物治疗611胎儿甲亢胎儿甲亢诊断和治疗均非常困难。如果临床有确切证据诊断胎儿甲亢,可考虑经孕妇服用ATD来治疗。开始剂量PTU 150300mg/d, 12周减少剂量,以控制胎心率 140 /min为目标。