水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

1、水电解质紊乱病例讨论习题参考答案病例1：患者：女性,23 岁，工人.主诉:午后低热,盗汗，腹痛三年,反复发作现病史：三年前自觉乏力,午后低热,盗汗，腹痛,经当地医院抗 TB 治疗后好转.进两个月来发 作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食，饮水均引起呕吐，腹胀即日由于频繁呕吐，出 现脉搏细速，血压下降，面色苍白，眼窝内陷，尿少，无尿而急诊入院入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压 7 天，共抽吸液体 2200 ml,平均每天静脉补液（5% 葡萄糖液）2500 ml。术后 2 周,患者出现肌

2、肉软弱无力，肢体瘫软,不能翻身，偶尔有麻 木感恶心，呕吐,厌食，腹胀,全身乏力等症状.实验室检查：血清K+ mmol/L,血清Na+140 mmol/L.心电图（ECG）显示:S T 段压低,T 波低 平和增宽，有 U 波.问题：1） 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2） 导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？3 3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？参考答案：1 1）治疗前等渗性脱水：判断依据频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的 原因；脉搏细速，血压下降, ,面色苍白，眼窝内陷，尿少，无尿，均为低血容量表现；血清NaNa+140140 mmo

3、l/Lmmol/L，为实验室依据。治疗后低血钾：判断依据禁食，胃肠减压 7 7 天，为低血钾原因；肌肉软 弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感. .恶心，呕吐, ,厌食, ,腹胀, ,全身 乏力等症状，为低血钾临床表现血清KK+ mmol/Lmmol/L 为低血钾实验室依据；心电图（ECGECG）显示: :S ST T 段压低,T,T 波低平和增宽，有 U U 波. .为低血钾 心电图表现。2 2） 等渗性脱水的原因：盗汗；进食，饮水均引起呕吐；禁食，并连续做胃肠减压7 7 天；低血钾的原因：禁食，并连续做胃肠减压 7 7 天3 3）治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为病人在禁食、胃液

4、抽吸时已经出现水电解质紊乱但是 5%5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加 入含 K K+NsNsf电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量+继续损失量+ 生理需要量，应在5000ml5000ml 左右。常见问题：1）TB 为结核2）有的同学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。虽然血钠浓度正常， 但是病人有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。3） 不能停止胃肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常规治疗手段。病例2患者：男性，41 岁。主诉：五天前感冒，发热三天， 口服”感冒冲剂退热药好转。但食纳欠佳，伴有呕吐，无腹泻及尿异常等情况。2

5、天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神 志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。既往史：健康，否认类似发作史，否认家族史。查体:脉搏 86 次/min ，呼吸 16 次/min，血压 kpa，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。实验室检查：血K+ mmol/L ，血，尿酸性。ECG 窦性心率，T 波低平，U 波明显，ST 段压低。治疗:给予复方氯化钠注射液 500 ml 加 10%KCl 20ml 静脉滴注并口服 KCl 13g,次日使用 20%枸橼酸钾 90 ml,分 3 次口服.第三天清晨，病人能自行下床活动.血 K 升至 mmol/L,以 后四肢肌力逐渐恢复正常。问题：1）病人发生

6、了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？2）导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的机制是什么？导致心电图改变的机制是什么？3）为何患者血 pH 显示弱碱性，尿液酸性？参考答案：1 1）治疗前低血钾：病因为频食纳欠佳，伴有呕吐；2 2） 低血钾对神经肌肉的影响：兴奋性超极化阻滞：细胞外液 K 浓度急剧JT细胞内、外钾浓度比值细胞内X 外流fT|EmlfT静息电位距阈电位（一 70 mV）之间的距离f,处于超级 化阻滞状态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌 肉无力，甚至呈迟缓性麻痹。临床表现：骨骼肌系统：（机制：兴奋性J、细胞内能量代

7、谢障碍）ll 肌无力，四肢乏力；l l 肢体软瘫张力减弱消失腱反射，胃肠平滑肌：（机制：超极化阻滞、糖原合成减少）食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱低血钾对心肌细胞的影响细胞外液低钾T心肌细胞膜对 K 的通透性 K+外流JT|Eml 复极化 3 期 Kf外流减慢，超长期延长：T 波宽而低，u 波明显+2+急性低钾血症TK 外流JT复极化 2 期 Ca 内流加速T心肌细胞内 CsT 浓度fT兴奋-收缩耦联fT心肌收缩性f（ST 段下降）3）低血钾对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒发生机制：细胞外液K 浓度J T细胞内液 K 向细胞外转移T细胞外液的 H+交换T细胞外液 pH 值f；

8、肾小管上皮细胞内 K 浓度JT肾小管 K-Na+交换J，H+-Na+交换fT重吸收 HCOf T尿排 K+J，排 Hf低钾血症的特点：“反常性酸性尿”，即血液为碱中毒尿液却呈酸性尿常见问题:1）病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据；2）患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。3）反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。病例 3 3某男性患者主诉：因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。查体：体温C,呼吸、脉搏正常，血压（110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。尿量约 700ml/d实验室检查： 血清钠 150mmol/L，尿钠 25mmol/L

9、。治疗经过：给予静脉滴注 5%葡萄糖溶液（3000ml/d ）和抗生素等。2 天后，情况不见 好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压 （72/50 mmHg ），血清钠 122 mmol/L ，尿钠 8 mmol/L。试分析：（1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水？阐述其发生的原因和机制。（2 ）为什么该病人治疗后不见好转？说明其理由。应如何补液？（3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。参考答案1 1） 治疗前发生了高渗性脱水。依据如下：原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液；患者血压正常，尿量不少提

10、示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外 液减少明显）特征；渗透压计算公式二2 2 （NaNa+ + KK+ ）+尿素氮+血糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmol/L310mmol/L，故可诊断为咼渗性脱水2 2）治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生理需要量+继续损失量+累计损失量，3000ml/d3000ml/d 不足以满足补液需要，发热 导致皮肤蒸发水增多，呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少，血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同， 且病因未完全纠正还在继 续丢失钠，故应在补液时加入电解质。3 3）治疗前病人发生了高渗

11、性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显， 血压正常；ADHADH 分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故烦 躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病 人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。常见问题1）低血钾出现与否病例中并没有明显依据；按照常规考虑，应出现低血钾，但不作为本题讨论重点；2） 高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具备诊断标准（病因不支持，治疗后血容量并没有增加）病例 4 4:患者男性，39 岁。主因浮肿 4 年，尿

12、量减少 1 月入院。4 年前一次受凉后发烧、 咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。20 多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治 疗，水肿消退，尿基本恢复正常。一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约500mL 眼睑及双下肢出现水肿，血压（190/100mmHg，疲乏无力。查体：体温：C,脉搏： 86 次/min，呼吸：19 次/min，血压：（160/100mmHg，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹陷性水肿。 左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心浊音界向左扩大，律齐，86 次/min , 心尖部可闻及

13、In级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未触及，右肾区叩痛。神经系统检查 未发现异常。实验室检查：尿比重：，蛋白： +,镜下红、白细胞少许。血清总蛋白：61g/L，白蛋白：35g/L，球蛋白：23g/L，血清钠：141mmol/L,血清钾：L,尿素氮：39mmol/L，肌酐： 827mmol/L。内生肌酐清除率： 36mL/min。心电图检查提示左室肥大。讨论患者病程中出现了什么水、电解质代谢异常？其发生机理如何？参考答案水肿。此病例水肿为肾性水肿。患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期。 尿素氮升高（正常值 mmol/Lmmol/L），肌酐升高（正常值：53-10653-106 mmol/Lmmol/L , 内生肌酐清除虑减少（正常值 80-12080-120 mL/minmL/min）均提示肾小球滤过率下降， 病因为急性肾小球肾炎；尿比重低（正常值）提示肾小管重吸收水增加。常见问题：1） 虽然患者尿有蛋白，但是总蛋白正常（60-80 g/L ）说明未出现低蛋白引起的水肿；2） 心尖部可闻及 In级收缩期