消化系统疾病2123

1、 第四节 肝硬化 （liver cirrhosis ） 肝硬化如何发生？肝硬化如何发生？特征性病变是什么？特征性病变是什么？临床上患者有何表现？临床上患者有何表现？ 肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 纤维组织增生纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致三种病变反复交错进行导致 肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成） 肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬病因(国外) 酒精性肝病酒精性肝病 60%60%70%70% 病毒性肝炎病毒性肝炎 10%10% 胆道疾病胆道疾病 5%5%10%10% 原发性血色素沉着症原发性血色素

2、沉着症 5%5% 原因不明性原因不明性 10%10%15%15% 病因( (国内) )病毒性肝炎：病毒性肝炎：70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCV药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：营养缺乏营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等黄曲霉素黄曲霉素发病机制肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化类型

3、病因分类：病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变门脉性肝硬变( ( 小结节小结节) ) 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变( ( 大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合) ) 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变 相当于小结节性肝硬变。相当于小结节性肝硬变。病因：病因：长期慢性作用长期慢性作用 病毒性肝炎（慢性肝炎）病毒

4、性肝炎（慢性肝炎） 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏 化学毒物化学毒物 一、门脉性肝硬变 portal cirrrhosis肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节 （直径0.15-0.5cm）门脉性肝硬化LM：假小叶及纤维间隔形成假小叶假小叶中央静脉中央静脉数目和位置异常数目和位置异常肝细胞肝细胞索排列索排列紊乱，紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。纤维间隔纤维间隔在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润l门静脉高压症门静脉高压症l肝功能

5、不全肝功能不全 血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻塞）塞） 假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）塞） 窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合支形成异常吻合门脉高压症的原因 n 肝静脉 小叶下静脉 下腔静脉肝内血液循环 门静脉 小叶间静脉 肝动脉 小叶间动脉 肝窦 中央静脉窦性阻塞窦性阻塞 窦后性阻塞窦后性阻塞门脉高压症的症状和体征脾肿大脾肿大, ,脾功能亢进：脾功能亢进：胃肠道淤血、水肿

6、：食欲不振、消化胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良不良腹水：漏出液腹水：漏出液侧枝循环：侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张上消化上消化道大出血道大出血痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张黑便黑便腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张“海蛇头海蛇头” 腹壁静脉曲张乳腺发育腹壁浅静脉曲张食管静脉丛曲张肝功能不全的症状和体征血清酶活性增高：血清酶活性增高：GPTGPT、GOTGOT等等雌激素灭活不全：雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌血浆白蛋白减少，球蛋白增多血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：出血倾向：肝脏合成凝血酶原肝脏合成凝血酶原、

7、凝血因子、凝血因子、纤维蛋白原下降、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。脾功能亢进，血小板破坏增多。 肝功能不全的症状和体征 黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸：主要为肝细胞性黄疸 肝性脑病肝性脑病( (肝昏迷肝昏迷) )：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症 原因：氨中毒假性递质其它因素原因：氨中毒假性递质其它因素 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 肝性肾病肝性肾病: :肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征预后肝性昏迷肝性昏迷大

8、出血大出血合并感染合并感染癌变癌变 ：癌变：癌变率率2.4%2.4%34.5%34.5%大结节或大小结节混合型大结节或大小结节混合型肝硬变。肝硬变。病因病因：亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎坏死严重的重度慢性肝炎坏死严重的重度慢性肝炎严重的药物中毒严重的药物中毒 二、坏死后性肝硬变二、坏死后性肝硬变肉眼肉眼：结节：结节粗大粗大( (1cm),1cm),大小不一大小不一 ，纤维间隔较厚而厚薄不均，纤维间隔较厚而厚薄不均 镜下镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增

9、生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生性坏死，增生，异型增生 预后预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%(13%73%)73%)与门脉性肝硬化比较两种肝硬化的比较坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化门脉性肝硬化门脉性肝硬化结节大小结节大小粗大，大小不一粗大，大小不一 细小，大小一致细小，大小一致纤维间隔纤维间隔较厚，厚薄不均较厚，厚薄不均 薄，厚薄一致薄，厚薄一致假小叶假小叶大小、形态各异大小、形态各异规则，大小一致规则，大小一致肝细胞损伤肝细胞损伤变性坏死严重变性坏死严重变性坏死轻变性坏死轻肝功能障碍肝功能障碍出现早出现早相对晚相对晚门脉高压门脉高压相对晚

10、相对晚出现早出现早病程病程短短长长癌变率癌变率较高较高高高巨块型肝癌坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化三、胆汁性肝硬化 原因 肝外胆管阻塞 胆道上行性感染 病变 淤胆、胆栓：毛细胆管，胆汁外溢“胆汁湖” 肝细胞网状坏死或羽毛状坏死 纤维组织增生 假小叶不全分割思考题 我国门脉性肝硬化最常见的原因 肝硬化有哪三种病变反复交替而发生 肝硬化的主要标志 肝硬化2大主要临床表现 门静脉高压的原因及主要临床表现 肝功能障碍的主要表现 肝硬化腹水的主要机制 肝硬化的合并症类型病因分类：病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变门脉性肝硬变( ( 小结节小结节) ) 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变( ( 大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合) ) 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变 n 肝静脉 小叶下静脉 下腔静脉