消化科完全病历(共4页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上 消化科完全病历姓名：刘小奇 出生地：江西萍乡市性别：男 民族：汉族年龄：51 岁 职业：汽修婚姻：已婚 病史陈述者：本人，认为可靠入院日期：2017-4- 14 记录日期：2017-4- 14 现住址：江西莲花县琴亭镇广场北路256号 入院方式：步入主诉:上腹部胀痛6天。现病史:患者6天前饮酒后出现上腹部胀痛，持续不缓解，与活动体位无关，无恶心呕吐、反酸呃逆，无发热、盗汗、乏力等不适。入当地人民医院就诊，行“B超、胸片”等检查，具体诊治不详，病情无明显好转，为求进一步诊治，遂入我院门诊，门诊拟“腹痛查因”收入我科。患病以来,患者精神体力尚可,食欲睡眠一般,大小便无异

2、常, 体重无明显变化。既往史：12年12月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院，14年曾在我院诊断为2型糖尿病，现自行服用瑞格列奈1mgTID口服，血糖控制可，无“高血压”病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。 系统回顾： 呼吸系统：无胸痛、咳血、胸闷及夜汗史，无慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难史。循环系统：无心悸、活动后气促，无心前区疼痛史，无下肢水肿史。消化系统：有腹胀、腹痛史，无呕吐、嗳气、反酸、腹泻史，无黄疸、呕血、便血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、水肿、多尿史。内分泌系

3、统：无畏寒、怕热、多汗、烦渴及多尿史，无甲状腺肿大、胸腺肿大、肾区叩痛史，有乏力史。造血系统：无肝脾肿大、骨痛史，无皮肤黏膜苍白、瘀点、淋巴结肿大史。神经系统：无感觉异常、意识障碍、抽搐史，无头痛、头晕史。肌肉骨骼史：无关节红肿、疼痛、变形史，无肌肉痛、肌肉萎缩史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，中专文化，从事修车职业，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，饮酒20余年，平均约1斤高度白酒/日，无冶游史。 婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育有1子1女。 家族史：父母体健，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。 体格检查 体温：3

4、6.2 脉搏70次分 呼吸21次分 血压12480mmHg 一般状况 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜 皮肤无黄染，无皮疹、出血点，毛发分布正常，皮肤弹性与温度正常，无水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅大小正常，无畸形，无肿块，无压痛，头发有光泽、色黑，头部无疤痕。 眼 眉毛分布正常，无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，眼球运动正常，无眼球突出、震颤，无结膜充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

5、 耳 外耳无畸形，无耳前瘘管，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力粗测无异常。 鼻 外形无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口 唇红，无发绀，牙列齐，无龋齿，牙龈无肿痛，舌无震颤，伸舌居中，口腔黏膜光滑、红润，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部 颈软，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称，无畸形，无气促，呼吸节律正常，双侧乳头对称。 肺 视诊 呼吸运动双侧对称，呼吸频率21次分，肋间隙无增宽或变窄。 触诊 胸廓扩张度正常，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音,两侧对称。 听诊 双肺呼吸音清，无异常呼吸音

6、，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。 心 视诊 心前区无隆起或凹陷。 触诊 心前区无异常搏动，心尖区无抬举性搏动，未触及震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。 叩诊 正常心型，心脏无扩大。 听诊 心率70次分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。 周围血管 桡动脉搏动有力，无奇脉和脉搏短绌，无水冲脉，无毛细血管搏动征和枪击音。 腹部 视诊 腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，无皮疹和疤痕。腹式呼吸存在。 触诊 腹壁柔软，未触及包块，有轻压痛，无反跳痛，无振水音及液波震颤，肝脾，双肾未触及，Murphy征阴性。 叩诊 呈鼓音，无移动性

7、浊音，肝脾区，双肾区无叩痛。 听诊 肠鸣音4次/分，无增强或减弱，无血管杂音。 肛门外生殖器 未查。 脊柱四肢 脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动正常，各棘突无压痛、叩痛。四肢无畸形，运动正常。无关节红肿、压痛。 神经系统 肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝反射正常，锥体束征阴性，脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查 暂缺。 病历摘要 刘小奇，男 ，51 岁。因“上腹部胀痛6天。”入院。患者6天前饮酒后出现上腹部胀痛，持续不缓解，入当地人民医院就诊，行“B超、胸片”等检查，具体诊治不详，治疗后症状无明显缓解。12年12月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院，14年曾在我院诊断为2型糖尿病，现自行服用瑞格列奈1mgTID口服，血糖控制可。 体查：体温：36.2 脉搏70次分 呼吸21次分 血压12480mmHg ，呼吸平稳，无发绀，双侧呼吸音对称正常，无啰音，心律整齐，心音有力，无杂音，腹壁柔软，有轻压痛，无反跳痛