安全生产风险预控体系

1、安全生产风险预控体系概述安全生产风险预控体系概述中国矿业大学管理学院中国矿业大学管理学院安全管理课题组安全管理课题组一、安全管理内涵二、国内外成熟安全管理体系三、风险预控管理体系形成四、风险预控管理体系组成五、建设体系启示六、企业建立风险预控管理体系注意事项一、安全管理内涵一、安全管理内涵1、安全形势分析2、安全管理相关概念3、事故致因理论1、安全形势分析、安全形势分析2008年至2012年，与前5年（20032007年）相比，全国各类事故起数和死亡人数分别下降了50和35，重特大事故起数和死亡人数分别下降了34和42，特别重大事故起数和死亡人数分别下降了47和542010年全国发生各类事故是

2、363383起，死亡79552人，同比事故减少15865起，死亡人数同比减少3648人，重点行业领域的安全生产状况是进一步得到了改善；工矿商贸企业的事故总量和死亡人数分别为8431起，死亡人数是10616人，同比减少了1111起，死亡人数减少了920人。q1953-2006年全国工矿企业事故死亡人数指数与国内生产总值增长率变化趋势q2001-2010年度煤矿事故情况 2011: 1973(1201)q2001-2009年度百万吨死亡率情况 2010: 0.7492011: 0.564q2001-2009年全国道路交通死亡人数q世界各主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率 q英国工业事故、美国煤矿

3、和日本职业死亡人数的发展变化日本：经济发展速度、股市房地产、人均日本：经济发展速度、股市房地产、人均GDP我国安全管理存在问题我国安全管理存在问题 - 安全发展意识还不够强 安全法制手段不够硬 安全工作的基础不够牢 安全整治措施不够实 安全管理和监督不够严 2、安全管理相关概念、安全管理相关概念安全从不同的角度有下列定义：安全是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。安全是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损害的条件。安全是指不因人、机、媒体的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间的损失。通俗讲：没有人员伤亡和财产损失就是安全。安全的重要性体现在三个方面l

4、经济损失大。l 社会影响大。l 影响周期长。l事故事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。l风险风险是危险、危害事故发生的可能性与危险、危害事故所造成损失的严重程度的综合度量。l危险源一词译自英文Hazard，按英文辞典的解释，“Hazard-a source of danger”，即危险的根源的意思。究竟什么是危险源，危险源有哪些种类等问题，到目前为止尚无理论上的确切的界定，国内外的学者都有不同的观点。 我们给危险源下的定义是：危险源就是导致事故发生的根源。它大致包括人的不安全因素或行为、物（机、环）的不安全状态和管理上的缺陷。煤矿事故

5、危险源则是导致煤矿事故发生的根源和状态。 l隐患就是在某个条件、事物以及事件中所存在的不稳定并且影响到个人或者他人安全利益的因素，它是一种潜藏着的因素，“隐”字体现了潜藏、隐蔽，而“患”字则体现了祸患，不好的状况。 l隐患的分级A级隐患。（危害严重、治理难度大，本矿解决不了，须由上级主管部门协调解决的隐患）B级隐患。（危害比较严重，治理难度大，区队解决不了，须有矿协调解决的隐患）C级隐患。（对煤矿安全生产有一定影响，由区队、业务部门解决的隐患）安全管理主要内容安全管理主要内容l安全管理的基础工作。规章制度安全技术措施应急与救援等 l生产建设中的动态安全管理。人员不安全行为的发现与控制设备安全性

6、能的检测、检验和维护管理重大危险源的监控等l安全信息化工作行业安全生产信息等安全管理的特点安全管理的特点l长期性l科学性l层次性l预防性l专业性l群众性l人为性l效益性l强制性l社会功能性。安全管理经历过程安全管理经历过程l经验管理l制度管理l风险管理l文化管理3、事故致因理论、事故致因理论l事故频发倾向理论 格林伍德（M Greenwood, 1919）和伍德(H Woods, 1919)对英国许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行统计分析，研究结果发现，工厂中的存在某些工人较其他工人更容易发生事故，即存在易发生事故的人。从这种现象出发，钱姆勃(Chamber, 193

7、9)和法默(Farmer, 1939)对此进行了进一步的补充，并明确提出了“事故频发倾向论”（Accident Proneness Theory）。该理论认为，在从事同样的工作和在同样的工作环境下，企业里的某些人比其他人更容易发生事故，这些人被称作事故倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣或予以解聘，则可以减少工业生产中的事故，该理论把工业事故致因完全归咎于人的天性。事故因果连锁理论 海因里希事故因果连锁理论 海因里希(WH Heinrich, 1936) 提出了事故因果连锁理论：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结

8、果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 博德事故因果连锁理论 博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了反映现代安全管理理念的事故因果连锁理论。博德认为事故的本质原因在于管理的缺陷。博德的事故因果连锁过程包括5个因素：本质原因（安全管理）、基本原因（个人原因及工作条件）、直接原因(人的不安全行为或物的不安全状态)、事故和损失。 亚当斯事故因果连锁理论 英国伦敦大学的约翰.亚当斯(John Adams)通过研究，操作者的不安全行为及生产作业过程中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和安全技术人员的管理失误造成的，管理失误又是由企业管理制度中存在的问题所引起。因此

9、，事故发生的根源是企业中的制度和规定缺陷。 北川彻三的事故因果连锁理论 日本学者北川彻三在对海因里希的理论进行了一定的修正的基础上，提出了另一种事故因果连锁理论。他从技术原因、教育原因、身体原因、精神原因4个方面探讨事故发生的间接原因，并且认为事故的基本原因应该包括管理、学校教育、社会或历史3个方面的原因。这里提到的基本原因中有些因素已经超出了煤矿生产安全管理工作的范围，但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的技术、管理手段、法律法规、教育改革、安全文化建设等措施来间接调控这些因素，实现预防和避免事故发生的目的，是非常必要的。能量意外释放理论 吉布森提出了解释事故发生物理本质的能量意外

10、释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。在1966年由哈登(W Hadden)在此基础上引伸出的“能量意外释放论”(Energy Transfer Theory)，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。l瑟利的事故模型 瑟利(J.Surry, 1969)提出瑟利事故模型，该模型以人对信息的处理过程为基础描述事

11、故发生因果关系，根据人的认知过程分析事故致因，把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。与此类似的理论还有海尔(Hale, 1970)模型，威格里沃思(Wiggle Sworth, 1972)的“人失误的一般模型”，劳伦斯(U Lawrence, 1974)提出的“金矿山人失误模型”，以及安德森(Anderson, 1978)等人对瑟利模型的修正等等。这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故发生的途径，所以，也有人将它们统称为系统理论

12、(System Theory)。轨迹交叉理论 近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。该理论认为，事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素同时相互作用的结果。人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位，且可以相互关联、互为因果和相互转化，并说明在人流和物流（能量流）之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大大降低事故发生的概率。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），事故就会发生。轨迹交叉论的重点是说明人为因素难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。lReason的复杂系统事故因果模型 James R

13、eason针对复杂系统并以医疗事故为研究对象分别于1990年和2000年提出著名的纵深防御模型和Swiss Cheese模型。Reason在Swiss cheese模型中不再强调对具体的事故因果路径分析，而只考虑预防系统的可靠性，指出“主动失误”和“潜在条件”造成的系统防御层上的漏洞是事故成因，但又没有说明这些漏洞是如何形成的，以及复杂系统所需要的防御层数。l系统理论事故模型（STAMP） 莱文森(Leveson N.G, 2004)建立了基于系统理论的系统理论事故模型STAMP (Systems Theoretic Accident Model and Processes，从复杂性科学的角度

14、出发，把安全看作是在一定环境下系统元素相互作用而产生的涌现(Emergent)特性，而涌现特性受到与系统元素行为相关的约束(Constraint)的控制或强制。相应地，事故致因中除了故障和人失误之外，还有元素之间非功能性的相互作用(Dysfunctional Interactions)。系统元素之间非功能性相互作用引起的事故称为系统事故(System Accident)，系统事故的发生是由于缺乏适当的控制来约束元素之间的相互作用。相应的安全理念是，防止事故需要辨识和消除或者减轻系统元素之间的不安全的相互作用，在系统开发、设计和运行过程中加强控制和强化有关的安全约束。二、国内外成熟安全管理体系二

15、、国内外成熟安全管理体系安全管理体系：安全管理体系：l 2000版ISO9000族标准的定义管理体系 ：management system建立方针和目标并实现这些目标的体系（注：一个组织的管理体系可包括若干个不同的管理体系，如质量管理体系、财务管理体系或环境管理体系。） p职业安全健康管理体系职业安全健康管理体系(OSHMS)pNOSA“安全五星安全五星”管理系统管理系统p健康、安全与环境健康、安全与环境(HSE)管理体系管理体系p杜邦安全管理体系杜邦安全管理体系国外安全管理体系简介国外安全管理体系简介职业安全健康管理体系（OSHMS）内涵： OSHMS是将企业安全管理过程和控制措施建立在科学

16、的危害辩识和风险评价基础上，把它作为系统工程来管理。实施OSHMS的精髓是危害辩识、风险评价与控制，体现了“预防为主”的方针，对各种潜在事故制定应急方案，力图使损失最小化。企业可从管理上和工程技术上采取措施，从而消除或减少危险。OSHMS的要素: 职业健康安全方针职业健康安全方针 、策划、策划 、实施和运行、检、实施和运行、检查和纠正措施查和纠正措施 、管理评审、管理评审管理评审管理评审Management Review 实施与运作实施与运作Implementation and Operation检查与纠正措施检查与纠正措施Checking and Corrective Action政策政策

17、Policy持续改进持续改进Continual Improvementn职业安全健康管理体系（OSHMS）u OSHMS的特征:v 企业高层领导人必须承诺不断加强和改善职业安全企业高层领导人必须承诺不断加强和改善职业安全健康管理工作。健康管理工作。v危险源控制是危险源控制是OSHMS的管理核心。的管理核心。n职业安全健康管理体系（OSHMS）NOSA“安全五星”管理系统何为NOSA？NOSA是国家职业安全协会 (National Occupational Safety Association)的简称 ，是由南非国家职业安全协会于1951年创建的，用于鉴定工业企业安全管理状况的一个检查标准，主要

18、侧重于保障人身安全，目标是实现安全、健康、环保的综合风险管理，即“安、健、环”。简称：NOSA“安全五星”管理系统。NOSA五星系统理念一切活动均基于风险，达到预知预控。所有意意外均可以避免。所有存在的危险皆可得到控制。全员参与，闭环管理，持续改进。主体人对象资源：人、机、料、法、环、时间、信息等（这些都是危险源）目标消除或降低或控制风险风风险险预预控控管管理理nNOSA“安全五星”管理系统风风险险预预控控管管理理NOSA五星系统理念nNOSA“安全五星”管理系统NOSA五星系统理念关口前移 超前控制 海因利希的“冰山理论”揭示了各类事故之间的内在联系。因此，加强对未遂事件的管理，控制人的不安

19、全行为、物及环境的不安全状态，不安全的管理措施才是保证安全生产的硬道理。10000起1000起100起10起1起NOSA五星系统理念事故过程控制管理 NOSA五星系统管理中，将事故发生分成三个阶段，要对每个阶段进行风险管理，从而实现企业管理的效益最大化。NOSA五星系统理念以人为本关爱生命和健康员工是企业之本。企业的成功越员工是企业之本。企业的成功越来越取决于员工（包括承包商人员）。来越取决于员工（包括承包商人员）。应关爱员工的生命，关注员工的应关爱员工的生命，关注员工的职业健康。职业健康。灾难无情，生命无价，请仔细辨灾难无情，生命无价，请仔细辨识你身边的风险，请认真落实降识你身边的风险，请认

20、真落实降低风险的措施，不要让一点点低风险的措施，不要让一点点疏漏带来永远的遗憾！疏漏带来永远的遗憾！nNOSA“安全五星”管理系统NOSA五星系统的优点 (1) (1)操作性极强。操作性极强。NOSANOSA五星系统共分为五星系统共分为5 5大部分，大部分，7272元素，元素，12001200多条实施细则，具有极强的可操作性。多条实施细则，具有极强的可操作性。屋宇及内部处理屋宇及内部处理机械电器及个人防护机械电器及个人防护组织管理组织管理火灾、紧急应变管理火灾、紧急应变管理事故管理事故管理 (2) (2)以线串点以线串点, ,以点带面以点带面, ,增强系统运行的有效性。增强系统运行的有效性。点

21、点线线面面 安健环安健环区域管理区域管理72个个元素管理元素管理NOSA五星系统的优点(3)(3)机制完善，目标明晰。该系统拥有一套科学、先进的审查评分系统，机制完善，目标明晰。该系统拥有一套科学、先进的审查评分系统，将企业的安健环水平分为七个不同级别，为企业提供一个完善的激励机将企业的安健环水平分为七个不同级别，为企业提供一个完善的激励机制和明晰的持续改进的目标，推动企业不断地提高其安健环管理水平。制和明晰的持续改进的目标，推动企业不断地提高其安健环管理水平。星级星级得分得分(%)伤残事故率伤残事故率(DIFR)NOSCAR951911752613514405NOSA五星系统的优点健康、安全

22、与环境(HSE)管理体系u体系概述：体系概述：HSE管理体系是三位一体管理体系管理体系是三位一体管理体系 H（Health健康）：指人身体上没有疾病，在心理上保持一种完好健康）：指人身体上没有疾病，在心理上保持一种完好状态；状态； S（Safety安全）：指在劳动生产过程中，努力改善劳动条件、克安全）：指在劳动生产过程中，努力改善劳动条件、克服不安全因素，使劳动生产在保证劳动者健康、企业财产不受损服不安全因素，使劳动生产在保证劳动者健康、企业财产不受损失、人民生命安全的前提下顺利进行；失、人民生命安全的前提下顺利进行； E（Environment环境）：指与人类密切相关的、影响人类生活和环境）

23、：指与人类密切相关的、影响人类生活和生产活动的各种自然力量或作用的总和，它不仅包括各种自然因生产活动的各种自然力量或作用的总和，它不仅包括各种自然因素的组合，还包括人类与自然因素间相互形成的生态关系的组合。素的组合，还包括人类与自然因素间相互形成的生态关系的组合。l健康、安全与环境(HSE)管理体系u基本框架：HSE管理体系有管理体系有7个一级要素、个一级要素、26个二级要素。个二级要素。u 体系特点：n按按“戴明戴明”模式建立的，是一个持续循环和不断改进的结构，模式建立的，是一个持续循环和不断改进的结构，即即“计划计划实施实施检查检查持续改进持续改进”的结构。的结构。n由若干个由若干个“要素

24、要素”组成。组成。n各各“要素要素”不是孤立的，而是密切相关的。这些要素中，领导不是孤立的，而是密切相关的。这些要素中，领导和承诺是核心，方针和战略目标是方向，组织机构、资源和文和承诺是核心，方针和战略目标是方向，组织机构、资源和文件作为支持，计划、实施、检查、改进是循环链过程。件作为支持，计划、实施、检查、改进是循环链过程。n健康、安全与环境(HSE)管理体系杜邦安全管理体系u杜邦的安全文化：杜邦对安全的理解是，安全具有显而易见的价值，而不仅仅是一个项目、制度或培训课程。安全与企业的绩效息息相关：安全是习惯化、制度化的行为。n杜邦安全管理体系n杜邦安全管理体系（一）背景：1、事故频发、被动救

25、灾，举世关注、压力空前；2、原因何在？众说纷纭；3、多方努力寻求破解之方：ISO9000、14000、NOSA、杜邦体系等等尝试收效甚微。一、背景与现状一、背景与现状三、风险预控管理体系形成三、风险预控管理体系形成 面对我国煤矿安全生产的严峻形势，如何吸收借鉴世界主要产煤国面对我国煤矿安全生产的严峻形势，如何吸收借鉴世界主要产煤国家的煤矿安全管理经验，结合我国煤矿生产的具体特点，形成适用于我家的煤矿安全管理经验，结合我国煤矿生产的具体特点，形成适用于我国煤矿的本质安全管理体系，实现煤矿安全生产，是一个摆在我们面前国煤矿的本质安全管理体系，实现煤矿安全生产，是一个摆在我们面前的重要研究课题。为此

26、在的重要研究课题。为此在20052005年年底，在国家煤炭安全总局组织下，中年年底，在国家煤炭安全总局组织下，中国矿业大学牵头开展安全生产风险预控管理体系研究。国矿业大学牵头开展安全生产风险预控管理体系研究。 （二）体系形成：（二）体系形成：全国范围内各种类型煤矿全国范围内各种类型煤矿20多次研讨多次研讨确定确定“风险预控风险预控”为核心管理体系为核心管理体系试点试点成果成果（三）指导思想 坚持坚持“安全第一、预防为主、综合治理安全第一、预防为主、综合治理”的方针，的方针，树立树立“生命至上、以人为本生命至上、以人为本”的理念，加强安全基础管的理念，加强安全基础管理，实施理，实施“安全生产风险

27、预控管理体系安全生产风险预控管理体系”，把事故降低，把事故降低到最低甚至为零，使发生事故成为偶然，不发生事故成到最低甚至为零，使发生事故成为偶然，不发生事故成为必然，从根本上提高煤矿安全管理水平。为必然，从根本上提高煤矿安全管理水平。 风险管理管理的目标是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现“人、机、环、管”的协调统一，切断事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的煤矿生产责任事故发生的煤矿本质安全目标。（四）风险管理的目标：（四）风险管理的目标： 二、理论与方

28、法二、理论与方法（五）水平定位：（五）水平定位： 符合国情并具有煤矿特色的，与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的安全管理体系。通过应用，使煤矿生产安全状况得到根本改善，达到国际先进安全管理水平。 二、理论与方法二、理论与方法（六）风险管理：（六）风险管理： 风险预控安全管理是指在一定的经济与技术条风险预控安全管理是指在一定的经济与技术条件下，在生产企业全生命周期过程（设计、建设、件下，在生产企业全生命周期过程（设计、建设、生产、扩建等）中对系统中已知规律的危险源进行生产、扩建等）中对系统中已知规律的危险源进行预先辨识、评价、分级，进而对其进行消除、减小、预先辨识、评价、分级，进而对其进行

29、消除、减小、控制，通过煤矿控制，通过煤矿“人人- -机机- -环环- -管管”的最佳匹配，杜绝的最佳匹配，杜绝有人员伤亡的责任事故，使各类事故造成的损失降有人员伤亡的责任事故，使各类事故造成的损失降低到低到人们期望值和社会可接受水平人们期望值和社会可接受水平的闭环风险管理的闭环风险管理过程。过程。基本内涵：基本内涵： 以切断事故发生的以切断事故发生的因果链为手段因果链为手段，以，以预控预控为为核心，以核心，以危险源辨识和本质安全管理标准、管理危险源辨识和本质安全管理标准、管理措施措施为基础的，以人员不安全行为的控制与管理为基础的，以人员不安全行为的控制与管理为重点，更科学、更系统、更全面、更有

30、效的安为重点，更科学、更系统、更全面、更有效的安全管理体系。全管理体系。基本特征：基本特征： 人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞。理无漏洞。理论基础理论基础：冰山理论：冰山理论核心理念：核心理念：“所有以外均可避免，所有危险均可控制所有以外均可避免，所有危险均可控制”每项工作首先关注安全，通过风险评估，排查不安全每项工作首先关注安全，通过风险评估，排查不安全因素，制定合适的风险管理标准和管理措施，把风险因素，制定合适的风险管理标准和管理措施，把风险切实、有效、可行地降低至可以接受的程度。切实、有效、可行地降低至可以接受的程度。 每一起重大事故的

31、每一起重大事故的发生都对应有相当发生都对应有相当多的未遂事故。多的未遂事故。 管理体系文件管理体系文件 管理手册管理手册 程序文件程序文件 风险管理手册风险管理手册 管理标准与管理措施管理标准与管理措施 人员不安全行为管理手册人员不安全行为管理手册 管理制度汇编管理制度汇编 安全文化建设实施手册安全文化建设实施手册 考核评分标准考核评分标准人员不安全行为管理手册人员不安全行为管理手册不安全不安全行为按照行为痕迹、频次、风险等级行为按照行为痕迹、频次、风险等级进行分类，分析其发生的原因，制定进行分类，分析其发生的原因，制定相应的控制措施，细化了行为纠正、相应的控制措施，细化了行为纠正、奖罚考核等

32、全过程管理。奖罚考核等全过程管理。管理制度汇编管理制度汇编涵盖风险管理、人涵盖风险管理、人员管理、设备管理、激励与约束管理员管理、设备管理、激励与约束管理及辅助管理等方面的内容。及辅助管理等方面的内容。安全文化建设实施手册安全文化建设实施手册从观念文从观念文化、制度文化、行为文化、物态文化化、制度文化、行为文化、物态文化四个方面明确了本质安全文化建设的四个方面明确了本质安全文化建设的内涵、结构、目标、任务及实施的流内涵、结构、目标、任务及实施的流程和方法，是矿井构建本质安全文化程和方法，是矿井构建本质安全文化的指导性文件。的指导性文件。管理手册管理手册：明确管理方针、目标，：明确管理方针、目标

33、，明确本质安全管理体系总体框架及矿明确本质安全管理体系总体框架及矿内各层次不同单位、部门的职责和权内各层次不同单位、部门的职责和权限，是本质安全管理体系的纲领性文限，是本质安全管理体系的纲领性文件。件。风险管理手册风险管理手册主要运用工作任务主要运用工作任务分析法和事故机理分析法对危险源进分析法和事故机理分析法对危险源进行辨识，对危险源进行分级分类、监行辨识，对危险源进行分级分类、监测预警，确定危险源可能产生的风险测预警，确定危险源可能产生的风险及其后果。及其后果。程序文件程序文件规定了相应过程控制的规定了相应过程控制的目的、适用范围、职责、控制内容、目的、适用范围、职责、控制内容、方法和步骤

34、，符合实际运作的要求，方法和步骤，符合实际运作的要求，保证了各个过程功能的实现。保证了各个过程功能的实现。考核评分标准考核评分标准是检验本质安全管是检验本质安全管理体系运行效果、判别煤矿是否达到理体系运行效果、判别煤矿是否达到了本质安全管理体系总体要求的综合了本质安全管理体系总体要求的综合性评价标准。性评价标准。体系组成危险源辨识危险源辨识危险源分类危险源分类危险源信息监测危险源信息监测风险评估、预警风险评估、预警管理标准和管理措施制定管理标准和管理措施制定辅助管理（制度、文化）辅助管理（制度、文化）考核考核信息系统信息系统危险源辨识危险源辨识（ 人机环管因素；三种状态及时态；事故类型）人机环

35、管因素；三种状态及时态；事故类型）开开 始始风险评价风险评价（风险后果描述、划分风险等级）（风险后果描述、划分风险等级）制定危险源管理标准及管理措施制定危险源管理标准及管理措施（针对管理对象，制定相应管理标准和措施）（针对管理对象，制定相应管理标准和措施）审核、跟进审核、跟进（检查风险和影响评估的全面性、准确性，评估（检查风险和影响评估的全面性、准确性，评估管理标准与措施的有效性）管理标准与措施的有效性）准准 备备组建小组、确定范围、组建小组、确定范围、辨识方法培训辨识方法培训管理对象提炼管理对象提炼培训、执行员工学习掌握程序要求并执行风险评估是否全风险评估是否全面、准确面、准确标准、措施是否

36、有效标准、措施是否有效否否否否风险管理手册风险管理手册管理标准与管理措施管理标准与管理措施是是是是管理工作流程管理工作流程四、风险预控安全管理体系组成四、风险预控安全管理体系组成l1、风险管理、风险管理l2、人员不安全行为管理、人员不安全行为管理l3、组织、制度管理、组织、制度管理l4、安全文化管理、安全文化管理l5、安全管理信息系统、安全管理信息系统l6、安全管理内部审核、外部评价、安全管理内部审核、外部评价1）危险源辨识）危险源辨识 危险源辨识是对企业各单元或各系统的工作活动和危险源辨识是对企业各单元或各系统的工作活动和任务中的危害因素的识别，并分析其产生方式及其可能造任务中的危害因素的识

37、别，并分析其产生方式及其可能造成的后果。成的后果。 危险源辨识是确定安全管理管什么的过程。危险源辨识是确定安全管理管什么的过程。 识别危险源时要考虑识别危险源时要考虑六种典型危害六种典型危害、三种时态三种时态和和三种三种状态状态。1、风险管理、风险管理危险源辨识、危险源分类、危险源监测、危险源风险评价、风险预警、管理标准与措施制定危险源辨识危险源辨识六种典型的危害六种典型的危害危险源辨识危险源辨识三种时态三种时态危险源辨识危险源辨识三种状态三种状态危险源辨识方法危险源辨识方法 系统安全分析法 1 安全检查表法、 2 事故树分析、 3 事件树分析、 4 因果分析、 5 预先危险性分析、 6 危险

38、性和可操作性分析、 7 管理疏忽和风险树等方法。 危险源辨识方法：工序任务法危险源辨识方法：工序任务法上湾煤矿综采队风险管理表上湾煤矿综采队风险管理表任任务务工工序序危险源危险源/危害因素危害因素风风险险类类型型风险及其后果风险及其后果描述描述事故类事故类型型风险评估风险评估管管理理对对象象管理标准管理标准主要主要责任责任人人直直接接管管理理人人员员主要主要监管监管部门部门主要主要监管监管人员人员管理措施管理措施可能可能性性损损失失风风险险值值风风险险等等级级3.割割煤煤6.拉拉架架1.拉架时架前、架间、拉架时架前、架间、支架内有人作业，支架内有人作业，液压支架工液压支架工(推溜推溜)未未通知

39、其撤离，盲目通知其撤离，盲目拉架拉架人人造成支架或架造成支架或架间液管挤伤人间液管挤伤人员，顶板漏矸员，顶板漏矸伤人伤人顶板事顶板事故故其它事其它事故故I4B520重重大大液液压压支支架架工工液压支架工拉架前，必须检查液压支架工拉架前，必须检查架前、架间、架内是否有人员架前、架间、架内是否有人员工作，发现有人员工作时，通工作，发现有人员工作时，通知其撤离，待人员撤离到安全知其撤离，待人员撤离到安全地点后，方可拉架。地点后，方可拉架。液压液压支架支架工工带带班班队队长长安监安监处处业务业务部门部门安监安监员员采掘采掘专检专检人员人员安监处、带班队长抽查液压支架工拉安监处、带班队长抽查液压支架工拉

40、架时，发现液压支架工拉架时架前、架时，发现液压支架工拉架时架前、架间、架内有人员作业，对其进行相架间、架内有人员作业，对其进行相应的处罚。应的处罚。2.支架误动作；急停支架误动作；急停健及工作面闭锁健健及工作面闭锁健失效；支架泄液；失效；支架泄液；支架漏液支架漏液机机造成支架附近造成支架附近人员伤害，顶人员伤害，顶板漏矸伤人，板漏矸伤人，使用支架时支使用支架时支架液管喷射伤架液管喷射伤人人顶板事顶板事故故其它事其它事故故J3D39中中等等液液压压支支架架液压支架动作灵敏可靠，支架液压支架动作灵敏可靠，支架无漏液、串液现象，每台支架无漏液、串液现象，每台支架的闭锁健动作可靠。的闭锁健动作可靠。液

41、压液压支架支架工工带带班班队队长长安监安监处处业务业务部门部门安监安监员员采掘采掘专检专检人员人员1.液压支架工拉架前必须检查支架是液压支架工拉架前必须检查支架是否有窜液、漏液现象，支架动作是否否有窜液、漏液现象，支架动作是否可靠，发现不完好时，必须立即处理；可靠，发现不完好时，必须立即处理；2.包机人每天对每台支架进行详细的包机人每天对每台支架进行详细的检查和维护，及时处理液压支架存在检查和维护，及时处理液压支架存在的故障，保证台台支架完好。的故障，保证台台支架完好。3.工作面顶板不平、工作面顶板不平、漏顶漏顶环环造成工作面漏造成工作面漏矸堵塞系统，矸堵塞系统，支架前梁不接支架前梁不接顶，出

42、现压死顶，出现压死支架事故支架事故顶板事顶板事故故其它事其它事故故I4D312中中等等顶顶板板1.顶、底板平整，无波浪起伏；顶、底板平整，无波浪起伏；2.机道梁端至煤壁顶板冒落高机道梁端至煤壁顶板冒落高度不大于度不大于300mm。 综采综采机司机司机机带带班班队队长长安监安监处处业务业务部门部门安监安监员员采掘采掘专检专检人员人员1.采煤机司机割煤过程中必须认真观采煤机司机割煤过程中必须认真观察工作面的顶、底板，及时调整顶、察工作面的顶、底板，及时调整顶、底板，保证工作面平整；底板，保证工作面平整；2.液压支架工拉架时，必须认真检查液压支架工拉架时，必须认真检查工作面顶板，发现工机道梁端至煤壁

43、工作面顶板，发现工机道梁端至煤壁顶板冒落高度大于顶板冒落高度大于300mm时，及时时，及时采取措施调整；采取措施调整；3.生产调度中心每发现一处工作面顶生产调度中心每发现一处工作面顶板未割平，其责任人进行相应的处罚。板未割平，其责任人进行相应的处罚。 危险源辨识方法：危险源辨识方法：事故树分析法（事故树分析法（FTA） 演绎地表示事故发生原因及其逻辑关系的逻辑演绎地表示事故发生原因及其逻辑关系的逻辑树图，由事件符号和逻辑符号组成。树图，由事件符号和逻辑符号组成。危险源辨识方法：因果分析法因果分析法 因果分析法因果分析法是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图。这种图反映的因果关系直观

44、、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好。2）危险源静态分类）危险源静态分类 事故危险源很多，在日常管控中要有轻重缓急，这就需要对辨识出的危险源进行分类。 危险源分类依据是危险源产生概率、危险源在事故中重要程度与产生事故后带来损失。 任务工序危险源风险类型风险及其后果描述事故类型风险评估可能性损失风险值风险等级1.生产前的准备工作1.有害气体检查与记录填写1.瓦检员未检查有害气体浓度或检查不到位，出现错检、漏检、假检等现象人不能及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2 A612中等2.瓦斯检查仪器故障机不能准确读数，不能及时发现有害气体超限，造成缺氧窒息、有

45、害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸瓦斯事故K2 A612中等2.检查上下顺槽安全出口距离、高度1.带班队长未检查上、下顺槽的安全出口或检查不到位人不能及时发现上下顺槽安全出口距离不够或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损坏设备其它事故J3 F13一般2.顺槽出口宽度过小或一端过大，一端过小；高度不够环上下顺槽安全出口距离不够或高度不够，人员出入困难，工作面发生紧急情况时人员不能迅速撤离；机头或机尾碰到顺槽副帮或正帮，损坏设备其它事故J3 F13一般3.检查超前支护1.液压支架工（推溜）未检查超前支护或检查不到位人不能及时发现超前支架存在问题，发

46、生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故其它事故K2 E24一般2.超前支护失效或不符合现场的特殊要求环发生顶板冒落、单体支柱倾倒、巷道片帮伤人顶板事故其他事故J3 B5 15中等综采队危险源辨识及风险评估表综采队危险源辨识及风险评估表3）危险源信息监测）危险源信息监测 危险源监测危险源监测是在生产过程中对已辨识出的危险源进行监测、是在生产过程中对已辨识出的危险源进行监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源动态信息的过程。检查，并及时向管理部门反馈危险源动态信息的过程。 正是因为危险源、风险、事故都具有正是因为危险源、风险、事故都具有潜在性潜在性，风险的产生，风险的产生具有具有不确定性不确

47、定性，造成风险产生的原因，造成风险产生的原因危险源具有复杂多变危险源具有复杂多变性，其可能产生的后果也具有多样性，因此煤矿必须在生产过性，其可能产生的后果也具有多样性，因此煤矿必须在生产过程中，对危险源进行监测，采集其程中，对危险源进行监测，采集其动态信息动态信息，来判断那些方面，来判断那些方面会产生风险或者风险已经临近，应该采取什么样的措施消除和会产生风险或者风险已经临近，应该采取什么样的措施消除和控制已经出现的危险源，预防风险的发控制已经出现的危险源，预防风险的发生。生。n 填表的方法 （表格设置与信息系统相关）n 监控仪器监控的方法 n 举报的方法 n 其他信息采集方法4）危险源动态评估

48、）危险源动态评估人的不安全行为评估人的不安全行为评估机的不安全状态评估机的不安全状态评估环境的不安全特征评估环境的不安全特征评估管理的不安全评估管理的不安全评估5）风险预警）风险预警 预警预警(Early-Warning)(Early-Warning)一词源于军事。它是指一词源于军事。它是指通过预警飞机、预警雷达、预警卫星等工具提通过预警飞机、预警雷达、预警卫星等工具提前发现、分析和判断敌人的进攻信号，并把这前发现、分析和判断敌人的进攻信号，并把这种信号的威胁程度报告给指挥部门，以提前采种信号的威胁程度报告给指挥部门，以提前采取对应措施。取对应措施。风险管理部门危 险 源危 险 源动 态 信动

49、 态 信息采集息采集本质安全管理系统风险评估无警情无警情 危险源监测警级警级预报预报警情警情解释解释有警情有警情 风险风险评估评估与预与预 警警预警信息预警信息相关单位或部门危险源处理管理人员或监察人员填表数据井下安全监测仪器实时监测数据危险源处理结果信息消警风风险险控控制制危险源风险预警等级的确定需要建立在对危险源动危险源风险预警等级的确定需要建立在对危险源动态信息进行风险评价的基础之上，人态信息进行风险评价的基础之上，人- -机机- -环方面危环方面危险源其风险预警等级的确定方法各不相同。险源其风险预警等级的确定方法各不相同。 6）管理标准和管理措施的制定）管理标准和管理措施的制定-销警销

50、警 管理标准与管理措施制定的目的管理标准与管理措施制定的目的 管理标准与管理措施的具体内容管理标准与管理措施的具体内容 安全管理标准与管理措施制定的原则安全管理标准与管理措施制定的原则 安全管理标准与管理措施制定的流程安全管理标准与管理措施制定的流程 管理标准与管理措施制定的目的管理标准与管理措施制定的目的控制和消除危险源控制和消除危险源总结和凝练经验总结和凝练经验提高职工的认知提高职工的认知 安全管理标准与管理措施制定的具体内容安全管理标准与管理措施制定的具体内容什么是标准？什么是标准？ 标准：标准是对标准：标准是对重复性事物和概念重复性事物和概念所做的所做的统一规定。它以统一规定。它以科学

51、、技术和实践经验科学、技术和实践经验的综合的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构构批准批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。则和依据。标准是尺码标准是尺码 什么是措施？什么是措施？措施：措施是指为解决某一问题所采取措施：措施是指为解决某一问题所采取 的具体办法。的具体办法。 2、人员不安全行为管理与控制、人员不安全行为管理与控制加强员工的行为安全管理一直是企业生产安全管加强员工的行为安全管理一直是企业生产安全管理中十分重要的问题，也是确保企业生产顺利理中十分重要的问题，也是确保企业生产顺利进行的关键。

52、因为人是生产过程的主体，是生进行的关键。因为人是生产过程的主体，是生产过程中最活跃的因素，人的不安全行为是导产过程中最活跃的因素，人的不安全行为是导致事故发生的最主要和最直接的原因；另外，致事故发生的最主要和最直接的原因；另外，即使是来自物的方面的原因导致的事故，在物即使是来自物的方面的原因导致的事故，在物的不安全状态的背后也隐藏着许多人的不安全的不安全状态的背后也隐藏着许多人的不安全行为问题。因此，加强对人的不安全行为控制行为问题。因此，加强对人的不安全行为控制与管理对煤矿的安全管理具有特别重要的意义与管理对煤矿的安全管理具有特别重要的意义。 1）人员不安全行为的发生机理及其规律）人员不安全

53、行为的发生机理及其规律 l不安全行为不安全行为又分为狭义和广义两种。狭义的不安全行又分为狭义和广义两种。狭义的不安全行为主要是指可能直接导致事故发生的人类行为，如员为主要是指可能直接导致事故发生的人类行为，如员工的违规行为；而广义的不安全行为是指一切可能导工的违规行为；而广义的不安全行为是指一切可能导致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故发致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故发生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类行为，如管理者的违章指挥行为、不尽职行为。行为，如管理者的违章指挥行为、不尽职行为。对煤对煤矿的安全管理来说，员工

54、的不安全行为属于狭义的不矿的安全管理来说，员工的不安全行为属于狭义的不安全行为，而管理者的不尽职行为则属于广义的不安安全行为，而管理者的不尽职行为则属于广义的不安全行为。全行为。l发生机理发生机理:l发生规律：发生规律：企业应结合不同的生产技术特企业应结合不同的生产技术特征至少对征至少对5年内发生的事故进行动态分析，年内发生的事故进行动态分析，以事故发生的特征源、环境特征、行为以事故发生的特征源、环境特征、行为维度作为事故统计分析的关键维度，总维度作为事故统计分析的关键维度，总结事故发生中人员不安全行为发生的特结事故发生中人员不安全行为发生的特征规律。征规律。有意做出的不安全行为认识到的岗位职

55、责行为没有认识到的非岗位职责行为没有认识到的岗位职责行为对不安全行为的价值认知大无意做出的不安全行为大脑认识到行为的不安全性大脑没有认识到行为的不安全性认识到的非岗位职责行为岗位职责中规定的行为要求行为要求模糊岗位职责中没有规定的行为要求员工理解不准确员工理解准确有意做出的安全行为对不安全行为的价值认知小员工没有遗忘员工遗忘不安全行为的发生机理不安全行为的发生机理2）人员不安全行为控制与管理的内容和途径）人员不安全行为控制与管理的内容和途径 人员不安全行为控制与管理的内容人员不安全行为控制与管理的内容l制定工作人员的工作任务、流程、职责、行为规范、规制定工作人员的工作任务、流程、职责、行为规范

56、、规章制度等；章制度等；l识别工作人员的可能发生的不安全行为或不尽职行为；识别工作人员的可能发生的不安全行为或不尽职行为；l采取预防性措施消除或者减少可能发生的不安全行为或采取预防性措施消除或者减少可能发生的不安全行为或不尽职行为；不尽职行为；l现场检查现场工作人员的行为状态和工作条件；现场检查现场工作人员的行为状态和工作条件；l现场监督、指导和改正工作人员的工作行为；现场监督、指导和改正工作人员的工作行为；l采取措施防止因行为问题而导致的事故发生；采取措施防止因行为问题而导致的事故发生；l总结不安全行为和不尽职行为发生规律，不断提高行为总结不安全行为和不尽职行为发生规律，不断提高行为安全管理

57、水平。安全管理水平。 人员不安全行为控制与管理的人员不安全行为控制与管理的途径途径1）自我行为控制2）工作流程控制3）监督控制3）人员不安全行为基础性工作）人员不安全行为基础性工作l在企业人员不安全行为控制与管理工作中，许在企业人员不安全行为控制与管理工作中，许多工作都是基础性，如煤矿可能存在的不安全多工作都是基础性，如煤矿可能存在的不安全行为有哪些？应该对哪些不安全行为进行重点行为有哪些？应该对哪些不安全行为进行重点控制与管理？如何对这些不安全行为进行归类控制与管理？如何对这些不安全行为进行归类分析？怎样确定各人员的安全行为规范？煤矿分析？怎样确定各人员的安全行为规范？煤矿应该采取哪些控制措

58、施？等等。只有做好这些应该采取哪些控制措施？等等。只有做好这些方面的工作，才能使煤矿的人员不安全行为控方面的工作，才能使煤矿的人员不安全行为控制与管理工作建立在一个相对牢固的基础之上制与管理工作建立在一个相对牢固的基础之上。 l制定不安全行为的分类原则和分类指标体系制定不安全行为的分类原则和分类指标体系 l确定煤矿可能存在的不安全行为类型确定煤矿可能存在的不安全行为类型 l对已经发生的不安全行为进行归类、汇总、分对已经发生的不安全行为进行归类、汇总、分析和研究析和研究 l制定不安全行为控制与管理的原则与目标制定不安全行为控制与管理的原则与目标 l制定并提供人员安全工作职责和安全行为规范制定并提

59、供人员安全工作职责和安全行为规范 4）人员不安全行为的控制与）人员不安全行为的控制与管理措施管理措施 l根据员工不安全行为的发生机理及其影响因素特征可知，影响人员不安全行为的最根本因素主要是认知、能力、价值观和氛围这四个方面，这就决定了煤矿人员不安全行为的控制与管理也必须从这四个方面入手。l再根据人员不安全行为的外在影响因素特征可知，人员不安全行为的控制与管理措施主要有五大类，即人员准入管理措施、安全教育与培训措施、激励与沟通措施、群体行为影响措施、组织行为影响措施。l企业应该结合自身的特点，将这五大类控制与管理措施进行细化，制定出具有可操作性的具体措施；并且根据本煤矿已经发生的不安全行为特征

60、，针对性地制定出不同类型不安全行为的控制与管理措施。3、组织制度管理、组织制度管理l建立健全企业安全管理结构建立健全企业安全管理结构 l构建闭环式的安全构建闭环式的安全管理运行体系管理运行体系 l明确煤矿员工安全管理岗位职责明确煤矿员工安全管理岗位职责 安全安全管理组织保障管理组织保障 安全安全管理制度保障管理制度保障 组织保障组织保障制度保障制度保障工作程序闭环；工作程序闭环；目标责任闭环；目标责任闭环； 质量管理闭环；质量管理闭环；隐患治理闭环；隐患治理闭环；三违人员帮教闭环；三违人员帮教闭环；安全事故管理闭环安全事故管理闭环；ADPCACPDACPD原有安全管理水平新的安全管理水平安全管