胡莹莹课件2014--3-7

1、危重病人病情观察与护理评估量表的临床运用ICU 胡莹莹2014.3.7主要内容概述评判性思维的运用临床病情观察常见的内容ICU常用评估量表临床运用何谓病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。观察病人变化时护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情病情观察的方法直接观察法：视、触、扣、听、嗅来观察病人的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法：医生、家属交流、阅览病历、检查报告借助仪器，如心电监护

2、仪、血糖仪。我们可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹熟视无睹基本理论基础不牢人员配备不够，“我很忙”盲目的轻信主要内容概述评判性思维的运用临床病情观察常见的内容ICU常用评估量表临床运用评判性思维的概念 运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。 从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断，对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理，进行独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力抉择：相信什么和做什么提高护士的评判思维-即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规

3、律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”提高护士的判断性思维1.主动的思考活动： 评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去； 不是被动地听侯指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。提高护士的判断性思维2.批判性思维质疑、反思的过程 不断提出问题产生新的观点。 对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。提高护士的判断性思维3.审慎开放，博采众长：

4、对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。4.具有创造性思维的特性： 利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。主要内容概述评判性思维的运用临床病情观察常见的内容ICU常用评估量表临床运用观察项目 病人一般情况 神志、瞳孔、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 CVP 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT神志 正常神志清楚、对答如流 意识的观察：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深

5、昏迷 采用格拉斯哥评分皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC瞳孔 正常35mm,双侧等大等圆，对光反应灵敏 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。 双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝 一侧瞳孔正常,一侧瞳孔散大：常见于散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿 瞳孔忽大忽小,时而一侧瞳孔散大,时而缩小或两侧交替散大,对光反射消失见于中脑损伤 尿量 正常30ml/h 尿量30ml/h为肾血流灌注不足 如小于17ml/h称少尿

6、尿量10ml/h警惕无尿，100ml/24h称无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。生命体征 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要象征，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括T、P、R、Bp，现在也有人把疼痛、脉氧饱和度看作第五个生命体征。体温 正常范围-口温 36.337.2-腋温 3637 -直肠温度 3637.5 -昼夜有波动，一般不超过1 l什么时候需要处理？HR、P 正常值60100次/分 报警：上下限 脉率、脉律、脉搏的强弱等 监测意义：监测意义： 对心排血量的影响对心排血量的影响 求算休克指数求算休克指数 估计心肌耗氧估计心肌耗氧求算休克指数血压 什么叫血压 收缩压S

7、BP （Systolic pressure）：是当心脏收缩时，从心室射入的血液对血管壁产生的侧压力，这时血压最大；此时内壁的压力称为收缩压，亦称高压。 舒张压DBP（Diastolic pressure）：是心脏舒张末期，血液暂时停止射入动脉，而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用，继续流动，对血管壁仍有压力，这时的血压称作舒张压。亦称低压。 平均动脉压 英文缩写为 MAP（mean arterial pressure） 一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。 舒张压+1/3脉压差 血压监测的意义血压监测的意义呼吸 呼吸运动主要靠胸腹

8、呼吸运动主要靠胸腹 观察胸腹起伏的情况 注意频率、深度和节律 -呼吸频率：呼吸频率：1018次次/分分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 叹息样呼吸叹息样呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标反应肺、全身及代谢异常脉氧饱和度监测 原理及正常值原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。的波长不同而设计的。 HbO2氧合血红蛋白氧合血红蛋白吸收可见红光，吸收可见红光，Hb吸收红外线吸收红外线 正

9、常值：正常值：96100%脉氧饱和度监测SaO2（） VS PaO2（mmHg）正常 95 80100轻度低氧血症 9094 6079中度低氧血症 7589 4059重度低氧血症 75 40低氧血症低氧血症 轻度：轻度：60-80mmHg 中度：中度：40-60mHg 重度：重度： 40mmHg 正常：80-100mmHgS SP PO O2 2与与POPO2 2关系对照关系对照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159化验室检查 血糖

10、 k+ Na+ CL+ Mg+ 血常规 血气 血小板血糖 正常空腹值：3.96.1mmol/L 餐后血糖最多也不超过11.1mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重低血糖-症状1、饥饿感、软弱无力、面色苍白、头晕、心慌、脉快、出冷汗、肢体颤抖等。 2、精神激动、恐惧、幻觉、狂躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷死亡。 一旦发生低血糖即可有一旦发生低血糖即可有脑功能障碍脑功能障碍低血糖发作处理一、轻症低血糖发作时的处理一、轻症低血糖发作时的处理 一旦确认出现低血糖症状，立即进食含糖食物或一旦确认出现低血糖症状，立即进食含糖食物或饮料、糖果，同时快速测血糖，不能口服者立即饮料、糖果，同

11、时快速测血糖，不能口服者立即静注静注50%葡萄糖葡萄糖40-60毫升。毫升。二、重症低血糖发作时的处理二、重症低血糖发作时的处理 立即静注葡萄糖立即静注葡萄糖40-60毫升，能进食的继而进食，毫升，能进食的继而进食，不能进食的以不能进食的以5%-10%的葡萄糖静点，维持血糖于的葡萄糖静点，维持血糖于正常或略高于正常。如果是优降糖所致的低血糖，正常或略高于正常。如果是优降糖所致的低血糖，补糖至少应持续补糖至少应持续3-7天。天。低血糖发作处理 对于老人孩子，血糖宁高勿低。糖尿病患对于老人孩子，血糖宁高勿低。糖尿病患者血糖水平应维持在者血糖水平应维持在4.4以上，特别是对于以上，特别是对于高龄患者

12、和儿童，血糖控制水平高龄患者和儿童，血糖控制水平“宁高勿宁高勿低低”，以预防症状性低血糖及无知觉低血，以预防症状性低血糖及无知觉低血糖。建议糖尿病患者在服用降糖药或注射糖。建议糖尿病患者在服用降糖药或注射胰岛素后切忌延误进餐，控制好运动时间胰岛素后切忌延误进餐，控制好运动时间和运动量和运动量。钾 血清钾浓度在3.55.5mmol/L 血清钾5.5mmol/L时称高血钾 低钾血症-临床表现 肌无力： -四肢软弱无力 -躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息 -软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀等 心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现 神经系统-烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头

13、晕、淡漠-神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克 积极治疗原发病，去除发病因素 途径：补钾口服为首选必要时静脉补钾补钾时浓度不宜过高速度不宜过快见尿补钾. 口服 （1）补钾时，能口服尽量口服，不能口服者静脉补充.口服氯化钾对胃有一定的刺激性应在饭后服用. （2）一日3次，10ml-20ml/次。常规剂量成人每次0.51g（6.713.4mmol）用温开水溶解后服用，每日13次，饭后服用，并按病情调整剂量。一般成人每日最大剂量为6g（80mmol）。低钾血症-治疗低钾血症-治疗静脉（静脉补氯化钾，严禁推注 ）浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol

14、/L（相当于1000ml液体中含钾最多3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/L以下 (约每小时补钾量小于1.5g）高钾血症-原因 摄入过多 排出困难 细胞内钾外移 细胞外液容积减少或血液浓缩 其它：抗癌药或ACEI使用引起的高血钾高钾血症-临床表现 无特异性 心血管表现-常有心动过缓或心率不齐-严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期-典型心电图表现 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-治疗 停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度 -促进k+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 -透析疗法：腹膜透析、血液

15、透析（血钾6.5mmol/L） 对抗心律失常 -静脉注射10葡萄糖酸钙20ml -能缓解k+对心肌的毒性作用动脉血气分析（1）PH:反应机体酸碱状态正常值为7.357.45PH7.45碱中毒（2）Paco2：反应肺通气功能 正常值3545mmHg低于35mmHg 通气过度高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴留动脉血气分析（3）Pao2：反应肺交换或氧合功能 正常值为高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症 正常值：正常值：12 mmol/L 意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高度越高 乳酸盐浓度超过乳酸盐浓度超过8mmol/L

16、者，死亡率几达者，死亡率几达100%。 动脉血乳酸动脉血乳酸血小板 血小板正常值：（100-300）109/L 低于50 109/L：会有出血危险 低于20109/L：出血危险加大 低于10109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命主要内容概述评判性思维的运用临床病情观察常见的内容ICU常用评估量表临床运用Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表评分项目1分2分3分4分5分6分7分特殊危险等级（口服避孕药）20-35岁35岁怀孕/产后期创伤危险分级头或胸脊柱骨盆下肢特定年龄组31-4041-5051-6061外科治疗（只可选一项）小手术（40活动度受限（可自助）非常受限（需

17、要帮助）轮椅完全卧床休息高危疾病溃疡性结肠炎贫血慢性心脏病心肌梗塞恶性肿瘤静脉曲张既往深静脉血栓或心脑血管意外史Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表体重指数BMI（Body Mass Index）即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。体重指数（BMI ）=体重（kg）身高（m2 ）正常：BMI =体重18-25超重：BMI =体重25-30轻度肥胖BMI 30中度肥胖BMI 35重度肥胖BMI 40Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表 评判标准： 分值6 无危险 分值7-10 低危险(41%)静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006

18、版分级描 述0级没有症状1级输液部位发红，伴或不伴疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉有条索状改变，可触摸到硬结4级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出肌力评分肌力分级0级：完全瘫痪、肌力完全丧失、无肌肉收缩。1级：可见肌肉轻微收缩，但无机体运动。2级：可移动位置，但不能抬起。3级：机体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级：肌力正常。格拉斯哥昏迷评分(GCS)表15分表示为正常状态。如颅脑损伤在伤后6小时的Gcs计分低于5分者为严重颅脑损伤，68分者为重度损伤，912分为中度

19、损伤，1315分为轻度损伤。睁眼 E语言 V运动M 4 分：自然睁眼 5分：回答正确6分：遵命运动3 分： 呼唤睁眼 4分:回答错误5分：疼痛抵抗2 分： 刺痛睁眼 3分：含糊不清4分：疼痛躲避1 - 无睁眼 2分：唯有声叹3分：屈曲反应1分:不能发音2分：强直反应1分：无反应儿童（4次次/班）班）频繁成分输血（频繁成分输血（5L/24h）非常规静脉单次注药非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常电转复治疗心律失常应用降温毯应用降温毯动脉置管测压动脉置管测压48h内快速洋地黄化内快速洋地黄化评分 标准3测定心排出量测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（