《对比剂肾病》

1、.对比剂诱导的急性肾损伤对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）内内 容容CIAKI的定义的定义CIAKI的流行病学及危险因素的流行病学及危险因素CIAKI的发病机制的发病机制CIAKI的临床证据的临床证据CIAKI的预防的预防.CIAKI的定义的定义对比剂肾病对比剂肾病(CIN)-大家熟知的并发症大家熟知的并发症早在早在1985年年, Moran与与Myers就发现在使用了对比剂以后，肾小球滤就发现在使用了对比剂以后，肾小球滤过率会立刻降低，然后再逐渐地恢复到正常水平，由此便建立起对比过率会立刻降低，然后再逐渐地恢复到正常水平，由此便建立起对比剂对肾功能产生影响的

2、概念。剂对肾功能产生影响的概念。1999年欧洲泌尿生殖放射学会年欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂安全委员会对比剂安全委员会(Contrast Media Safety Committee, CMSC)将对比剂肾病将对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy, CIN) 定义为：定义为：在缺乏其他病因的情况下，于血管内注射对比剂后在缺乏其他病因的情况下，于血管内注射对比剂后3天内出现肾功天内出现肾功能受损（血清肌酐较基线值升高超过能受损（血清肌酐较基线值升高超过25%或或 44mol/L）的情形。）的情形。Morcos SK, Thomsen HS, Webb J

3、AW et al (1999) Eur Radiol 9:16021613CIN（对比剂肾病）（对比剂肾病）nCIAKInCONTRAST INDUCED nACUTE KIDNEY INJURY n对比剂诱导的急性肾对比剂诱导的急性肾损伤损伤 医院获得性肾功不全医院获得性肾功不全Am J Kidney Dis 2002;39:930 936.CIN增加严重心血管事件和终末期肾病增加严重心血管事件和终末期肾病Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:37-43.CIAKI的流行病学和危险因素的流行病学和危险因素CIAKI的流行病学的流行病学一般人群一般人群CIAKI的发生率

4、约为的发生率约为%经皮冠脉介入术经皮冠脉介入术(PCI)患者患者CIAKI发生率约为发生率约为1.5% - 13.0% 静脉注射对比剂后在静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中的人群中CIAKI的发生率的发生率1%，在，在GFR 45ml/min的人群中的人群中CIAKI的发生率为的发生率为5-20%高风险人群高风险人群CIAKI发生率可高达发生率可高达40% - 50%CIAKI是造成医源性急性肾衰的第是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的大原因，占医源性急性肾衰的10% R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006

5、) 69, S11S15 Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-628Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010)肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因Wysowski DK, Nourjah P. AJR.2006;186(3): 613 - 615.死亡原因死亡原因 发生率发生率 (%) 肾衰或肾病肾

6、衰或肾病58过敏性休克和过敏反应过敏性休克和过敏反应19心肺功能停止心肺功能停止10呼吸衰竭呼吸衰竭8卒中和脑缺氧卒中和脑缺氧 4与患者与患者相相关的因素关的因素 动脉内给药前动脉内给药前eGFR低于低于2 静静脉内给药前脉内给药前eGFR低于低于2 尤其是在合并以下情况：尤其是在合并以下情况：糖尿病肾病糖尿病肾病脱水脱水充血性充血性心力衰竭心力衰竭(NYHA分级为分级为3-4级级) 及左心室射血分数低下及左心室射血分数低下近期心肌梗死近期心肌梗死(75岁贫血糖尿病充血性心力衰竭危险因素危险因素554533每100 ml 为 14血肌酐浓度1.5mg/dl或 eGFR40-60 为 220-4

7、0 为 4 25%25%血清肌酐血清肌酐升高升高100%100%或或GFRGFR下降下降50%50%血清肌酐血清肌酐升高升高200%200%或或GFRGFR下降下降75%75%持续性持续性ARF = ARF = 肾功能完全丧失肾功能完全丧失4 4周周终末期肾病终末期肾病Risk风险高特异性高特异性高高敏感性敏感性Injury损伤Failure衰竭Loss丧失ESRD 终末期肾病临床证据：临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性的定义存在相当大的局限性“报告报告CIAKICIAKI时时缺少标准的定义。缺少标准的定义。”n在在临床临床试验中试验中所所使用的使用的CIAKI的典型定义的典型定义临

8、床证据：临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性的定义存在相当大的局限性ACR, Manual on Contrast Media, Version 7.0, 2010 ACR, Manual on Contrast Media, Version 7.0, 2010 ()()CIAKICIAKI通常通常被被定义定义为为血清肌酐水平出现血清肌酐水平出现较基线值的较基线值的一过性或长期性升高一过性或长期性升高0.5 mg/dl ( (或或1.0 mg/dl) )25% ( (或或50%) )在在1-7天天内内( (只有在只有在缺乏缺乏其他病因的情况下其他病因的情况下

9、才成立，而实际上很少对此进行评估才成立，而实际上很少对此进行评估) )n血清肌酐水平受许多因素影响血清肌酐水平受许多因素影响Newhouse et al.AJR 2008Newhouse et al.AJR 2008细胞外细胞外容容积积肌酐肌酐药物药物饮食饮食肌肉肌肉质质量量感染感染分泌分泌滤过滤过临床证据：临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性的定义存在相当大的局限性nCIAKI的诊断的诊断容易因住院（饮食改变等）容易因住院（饮食改变等）n受到寄生受到寄生杂散杂散效应的效应的影响影响Newhouse et al.AJR 2008Newhouse et al.AJR 2008常见的CIA

10、KI定义患者比例患者比例(%)(%)2520151050510152001234天天升高25%升高33%升高50%下降25%下降33%下降50%住院患者在未使用对比剂情况下的血清肌酐水平变化曲线住院患者在未使用对比剂情况下的血清肌酐水平变化曲线(n=32,000(n=32,000名患者名患者) )临床证据：临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性的定义存在相当大的局限性n静脉用药时的静脉用药时的CIAKI即便是风险患者即便是风险患者n出现严重不良结局的情况也很罕见出现严重不良结局的情况也很罕见Katzberg, Lambda.Radiol Clin NA 2009Katzberg, Lam

11、bda.Radiol Clin NA 2009对比剂肾毒性与对比剂肾毒性与对比剂静脉给药应用于肾功能不全患者对比剂静脉给药应用于肾功能不全患者CT对比剂对比剂增强检查增强检查所带来的严所带来的严重不良结局重不良结局研究研究对比剂对比剂前瞻性设计前瞻性设计CIAKI定义定义发生率（发生率（%）透析透析死亡死亡Tepel等等(2000)LOCM是是 SCr 0.5 mg/dL9/42 (21)0/420/42Barrett等等(IMPACT，2006)LOCM是是 SCr 0.5 mg/dL2/153 (1.3)0/1530/153Thomsen等等(ACTIVE, 2007)LOCM是是 SCr

12、 0.5 mg/dL5/148 (3.4)0/1480/148Kuhn等等a (PREDICT, 2008)LOCM是是 SCr 25%13/248 (5.2)0/2480/248Nguyen等等(2008)LOCM是是 SCr 0.5 mg/dL13/117 (11.1)0/1170/117Weisbord等等(2008)LOCM是是 SCr 0.5 mg/dL13/367 (3.5)0/3670/367总计总计 55/1,075 (5.1)0/1,0750/1,075小结小结 肾功能不全肾功能不全患患者者使用使用低渗对比剂低渗对比剂后后CIAKI发生率为发生率为5.1% 肾功能不全肾功能不

13、全患患者对照者对照组组的的CIAKI发生率为发生率为5.9% a所有患者均患有肾功能不全及糖尿病CIAKI=对比剂肾毒性；LOCM=低渗对比剂；RI=肾功能不全；SCr=血清肌酐水平 全部为前瞻性研究，患者存在肾功能不全糖尿病临床证据：临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性的定义存在相当大的局限性NEPHRICNEPHRIC研究的研究者：研究的研究者：Peter Aspelin, M.D., Ph.D.; Pierre Aubry, M.D.; Sven-GranPeter Aspelin, M.D., Ph.D.; Pierre Aubry, M.D.; Sven-Gran Frans

14、son, M.D., Ph.D.; Ruth Strasser, M.D., Ph.D.; Roland Willenbrock, M.D.; and Fransson, M.D., Ph.D.; Ruth Strasser, M.D., Ph.D.; Roland Willenbrock, M.D.; and Knut Joachim Berg, M.D., Ph.D.Knut Joachim Berg, M.D., Ph.D. 与使用低渗非离子型对比剂相比，高与使用低渗非离子型对比剂相比，高风险风险患者在使用等渗对比剂碘克沙醇时发生对比剂患者在使用等渗对比剂碘克沙醇时发生对比剂肾病的风险明

15、显降肾病的风险明显降低低。由由Amersham HealthAmersham Health提供资助提供资助n接受接受血管血管造影的造影的高高风险风险患者患者中中的肾毒性的肾毒性高级别高级别/ /高影响力的发表文献如高影响力的发表文献如NEPHRICNEPHRIC研究所提供的数据长期研究所提供的数据长期以来滋养了这样一种断言以来滋养了这样一种断言渗透压是渗透压是含碘对比剂的关键特含碘对比剂的关键特性，因此等渗对比剂优于低渗对比剂性，因此等渗对比剂优于低渗对比剂。 肾肾脏脏安全性安全性被看作被看作是含碘对比剂的决定性安全是含碘对比剂的决定性安全话话题。题。Aspelin et al.NEJM 20

16、03Aspelin et al.NEJM 2003“等渗假设等渗假设”风险患者中风险患者中CIAKI的临床数据的临床数据-NEPHRIC研究研究结果支持结果支持等渗对比剂等渗对比剂结果结果保持中立或保持中立或支持支持低渗对比剂低渗对比剂采用采用替代终点的多中心随机盲替代终点的多中心随机盲法法对照研究对照研究PREDICT (IV，碘帕醇，碘帕醇) (n=248) (AJR 08)ACTIVE (IV，碘美普尔碘美普尔) (n=148) (InvRad 08)IMPACT (IV，碘帕醇，碘帕醇) (n=135) (InvRad 07)#采用采用替代终点的单中心随机盲替代终点的单中心随机盲法法对

17、照研究对照研究Nguyen等等(IV，碘普罗胺，碘普罗胺) (n=117) (Radiology 08)*Carraro等等(IV，碘普罗胺，碘普罗胺) (n=64) (EurRad 98)其他方法其他方法学学 Uder荟萃分析荟萃分析 (IA/IV 低渗对比剂低渗对比剂) (n=1,842) (Radiology 08)Heinrich等等, 荟萃分析荟萃分析(Radiology 08)From等等, 病例匹配病例匹配(IV，碘海醇，碘海醇) (n=794) (Acta Radiol 08)* * 不一致不一致的的结果结果在所定义的对比剂肾病在所定义的对比剂肾病定义定义中仅中仅有有一种具有显

18、著性一种具有显著性# #两项有效性研究的汇总数据（两项有效性研究的汇总数据（FDAFDA评估）评估）风险患者的临床数据风险患者的临床数据低渗对比剂低渗对比剂 vs.等渗对比剂：静脉使用等渗对比剂：静脉使用结果支持结果支持等渗对比剂等渗对比剂结果结果保持中立或保持中立或支持支持低渗对比剂低渗对比剂采用采用替代终点的多中心随机盲替代终点的多中心随机盲法法对照研究对照研究NEPHRIC (碘海醇碘海醇) (n=129) (NEJM 03) DIRECT (碘普罗胺碘普罗胺) (n=562) (EuroPCR 11)Shin等等(碘普罗胺碘普罗胺) (n=420) (AmJCard 2011)Lask

19、ey等等(碘帕醇碘帕醇) (n=516) (AHJ 2009)Laskey等等(碘帕醇碘帕醇) (n=418) (Am Heart J 09)CARE (碘帕醇碘帕醇) (n=414) (Circ. 07)Chalmers与与Jackson (碘海醇碘海醇) (n=102) (BJR 99)ICON (碘克酸碘克酸) (n=145) (JACC 09)Juergens等等(碘普罗胺碘普罗胺) (n=191) (InternMedJ 09)VALOR (碘佛醇碘佛醇) (n=259) (AHJ 08)CONTRAST (碘美普尔碘美普尔) (n=325) (Circ Card Int 2009)

20、采用采用替代终点的单中心随机盲替代终点的单中心随机盲法法对照研究对照研究Nie等等(碘普罗胺碘普罗胺) (n=208) (CathCardInt 08) *RECOVER (n=275) (碘克酸碘克酸) (JACC 06) *Juergens等等(碘普罗胺碘普罗胺) (n=191) (IntMedJ 2009)Feldkamp等等(碘普罗胺碘普罗胺) (n=221) (ClinNephr 06)* (低风险低风险)Chalmers与与Jackson (碘海醇碘海醇) (n=102) (BJR 99)其他方法其他方法学学 McCullough* 等：等：GEHC临床试验数据库临床试验数据库(I

21、A/IV, 低渗对比剂低渗对比剂) 的荟萃的荟萃分析分析(n=2,727) (JACC 07)Reed等：荟萃分析等：荟萃分析(低渗对比剂低渗对比剂) (n=1,748) (JACC 09)瑞典登记研究瑞典登记研究* (碘克酸，碘海醇碘克酸，碘海醇) (n55,000) (KidInt 06)美国登记分析美国登记分析* (低渗对比剂低渗对比剂) (n=58,597) (JInvCar 10)Uder荟萃分析荟萃分析(IV/IA, 低渗对比剂低渗对比剂) (n=1,842) (Radiology 08)Solomon等：汇总分析等：汇总分析(IA/IV, 低渗对比剂低渗对比剂) (n=1,365

22、) Kidney Int 05)* * 分析人群包括了属于其他风险类型的人群。分析人群包括了属于其他风险类型的人群。* * * 不一致不一致的的结果结果在所定义的对比剂肾病在所定义的对比剂肾病定义定义中仅中仅有有一种具有显著性一种具有显著性风险患者的临床数据风险患者的临床数据低渗对比剂低渗对比剂 vs.等渗对比剂：冠脉介入等渗对比剂：冠脉介入结果支持结果支持等渗对比剂等渗对比剂结果结果保持中立或保持中立或支持支持低渗对比剂低渗对比剂多中心、随机、盲多中心、随机、盲法法对照研究对照研究PREDICT (IV，碘帕醇，碘帕醇) (n=248) (AJR 08)CARE (IA，碘帕醇，碘帕醇) (

23、n=414) (Circ. 07)RECOVER (n=275) (IA，碘克酸，碘克酸) (JACC 07)COURT (n=815) (IA，碘克酸，碘克酸) (Circulation 00)Chen等：等：(IA，碘普罗胺，碘普罗胺) (n=592) (EuroIntervention 12)单中心、随机、盲单中心、随机、盲法法对照研究对照研究CONTRAST (IA，碘美普尔碘美普尔) (n=325) (Abstr ACC 08)RECOVER (n=275) (IA，碘克酸，碘克酸) (JACC 07)CONTRAST-AMI (IA，碘普罗胺，碘普罗胺) (n=475) (Am J

24、 Cardiol 12)登记研究登记研究 From等等, 病例匹配病例匹配 (IV，碘海醇，碘海醇) (n=794) (Acta Radiol 08)瑞典登记研究瑞典登记研究 (IA，碘克酸，碘海醇，碘克酸，碘海醇) (n55,000) (KidInt 06)风险患者的临床数据风险患者的临床数据低渗对比剂低渗对比剂 vs.等渗对比剂：等渗对比剂：临床硬终点临床硬终点nNEPHRIC研究研究 (碘克沙醇碘克沙醇 vs.碘海醇碘海醇) 结果结果唯一一项唯一一项取得取得一致结果的研究一致结果的研究，但研究患者总人数仅为，但研究患者总人数仅为129129名名该研究该研究提出提出了了“等渗假设等渗假设”

25、，但，但从未得到从未得到更大样本量的更大样本量的临床试验的一致证实临床试验的一致证实2/642/6417/6517/650510152025碘克沙醇碘海醇CIAKICIAKI的发的发生生率（率（% %）对比剂类型对比剂类型“等渗假设等渗假设”风险患者中风险患者中CIAKI的临床数据的临床数据-NEPHRIC研究研究Aspelin et alAspelin et al。NEJM 2003NEJM 2003基线不基线不平平衡衡NEPHRIC研究的局限性研究的局限性n患者的人口统计患者的人口统计学学与基线特征与基线特征 I特征特征碘克沙醇组碘克沙醇组 (n=64)碘海醇组碘海醇组 (n=65)碘克沙

26、醇组碘克沙醇组减去减去碘海醇组的差值碘海醇组的差值(95% Cl)年龄（岁）年龄（岁）71.1 71.1 6.0 6.070.6 70.6 8.6 8.60.5 (-1.90.5 (-1.9至至3.2)3.2)性别（患者数）性别（患者数） 男性男性 女性女性41233530体重体重 (千克千克)76.5 12.477.2 14.4-0.7 (-5.3至至4.0)体重指数体重指数26.8 3.428.5 5.1-1.7 (-3.1至至-0.2)糖尿病糖尿病病程病程（年）（年）12.8 9.818.0 12.2-5.2 (-9.5至至1.0)基线血清肌酐基线血清肌酐浓度浓度（mg/dl）1.49

27、0.53 1.60 0.52-0.11 (-0.29至至0.07)基线肌酐清除率（基线肌酐清除率（mL/min）50.1 12.847.3 16.62.8 (-2.5至至7.7)以以前含碘对比剂的检查数前含碘对比剂的检查数7546接受了接受了冠脉冠脉造影造影（患者数）（患者数）6264所确定的病变血管数（患者所确定的病变血管数（患者%） 1 114722265接受了接受了PTCA（患者（患者%）1725完成的主动脉股动脉血管完成的主动脉股动脉血管造影造影（患者数）（患者数）21静脉补液量静脉补液量 (mL)977 853934 59643 (-183至至316)对比剂用量对比剂用量 (mL)1

28、63 88162 821 (-27.3至至30.3)对比剂总剂量（碘克数）对比剂总剂量（碘克数）52 2857 29-5 (-14.4至至5.1)结果结果为为“中性中性”的的VALOR研究研究(碘克沙醇碘克沙醇 vs. 碘佛醇碘佛醇)CIAKICIAKI定义：升幅定义：升幅0.5 mg/dl0.5 mg/dlp p Rudnick et al.AHJ 2008Rudnick et al.AHJ 200834/15634/15634/14334/1430510152025碘克沙醇碘佛醇CIAKICIAKI的发的发生生率（率（% %）对比剂类型对比剂类型NEPHRIC II研究研究(碘克沙醇碘克沙

29、醇 vs. 碘帕醇碘帕醇)CIAKICIAKI定义：血清肌酐水平的升幅定义：血清肌酐水平的升幅0.5 mg/dl0.5 mg/dlp p Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009Laskey, Aspelin et al.AHJ 200920/21520/21511/20311/2030510碘克沙醇碘帕醇CIAKICIAKI的发的发生生率（率（% %）对比剂类型对比剂类型nNEPHRIC II研究研究(n=526)未能证实未能证实NEPHRIC 研究研究(n=129)的结论的结论（而且显示而且显示出了不利于威视派克的趋势）出了不利于威视派克的趋势）DIRECT研究研究n在

30、肾在肾脏脏风险患者中的风险患者中的至今至今规模最大、前瞻性、多中心、随规模最大、前瞻性、多中心、随机化的机化的对比剂对照对比剂对照研究研究NEPHRIC (n=129) NEJM 2003 (NEPHRIC (n=129) NEJM 2003 (碘海醇碘海醇) )VALOR (n=259) AHJ 2008 (VALOR (n=259) AHJ 2008 (碘佛醇碘佛醇) )CARE (n=414) Circulation 2007 (CARE (n=414) Circulation 2007 (碘帕醇碘帕醇) )Laskey et al.(NEPHRIC II) (n=516) AHJ 20

31、09 (Laskey et al.(NEPHRIC II) (n=516) AHJ 2009 (碘帕醇碘帕醇) )Shin et al.(RECOVER II) (n=420) AmJCard 2011 (Shin et al.(RECOVER II) (n=420) AmJCard 2011 (碘普罗胺碘普罗胺) )DIRECT (n=562) EuroInterventionDIRECT (n=562) EuroIntervention 2012 (2012 (碘普罗胺碘普罗胺) ) DIRECT研究研究至今至今规模最大、前瞻性规模最大、前瞻性对照对照研究研究DIRECT研究：碘普罗胺与碘

32、克沙醇在研究：碘普罗胺与碘克沙醇在562名接受心导名接受心导管术的肾功能损害患者中的肾管术的肾功能损害患者中的肾脏脏耐受性。耐受性。Yundai Chen, Shunying Hu, Yin Liu, Ru Zhao, Lefeng Wang, Guosheng Fu, Qing He, Xi Su, Yang Zheng, Xiangqian Qi, Huiliang Liu, Jianan Wang, Wei Gao, Mingsheng Wang, Shaowen Liu, Xing Zheng, Ben He, Ping Yang, Shenghua Zhou, Chuanyu Gao

33、, Chunguang Qiu转载自：EuroPCR与欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)官方期刊Hu et al.EuroIntervention 2012Hu et al.EuroIntervention 2012DIRECT研究研究结果结果Hu et al.EuroIntervention 2012Hu et al.EuroIntervention 20121/2841/2841/2771/27700.51.0碘克沙醇碘普罗胺CIAKICIAKI的发的发生生率（率（% %）对比剂类型对比剂类型CIAKICIAKI定义：定义： 增增幅幅 50% 50%R (R (风险风险) RIFLE)

34、RIFLEp = 0.99如果严格进行如果严格进行水化水化，则在，则在导管室导管室接受冠脉介入诊疗的肾功能损害患者接受冠脉介入诊疗的肾功能损害患者的的CIAKICIAKI发生率发生率低。低。 碘普罗胺与碘普罗胺与等等渗对比剂（碘克沙醇）之间无差异。渗对比剂（碘克沙醇）之间无差异。在在冠脉造影冠脉造影中对于中对于CIAKICIAKI，碘克沙醇并无优效性碘克沙醇并无优效性( (患者人数患者人数=1,748=1,748名名) )。该荟萃分析中该荟萃分析中并未并未纳入纳入Laskey et al.Laskey et al.及及Wessely et al.Wessely et al.研究入组的研究入组的

35、732732名患者；名患者；如果纳入将如果纳入将会加强会加强研究结论为研究结论为中性的中性的力度力度。Reed等等已发表已发表的的临床试验的荟萃分析临床试验的荟萃分析接受冠脉接受冠脉造影造影检查检查的的患者的患者的CIAKICIAKI风险比（风险比（RRRR）森林图）森林图Reed et al.JACC 2009Reed et al.JACC 2009研究名称研究名称检查检查程序程序低渗对比剂低渗对比剂年年各项研究的统计各项研究的统计数据数据CIAKI总发生率总发生率风险比与风险比与95%置信区间置信区间风险比风险比下限下限上限上限Z-值值p-值值碘克沙醇组碘克沙醇组其他组其他组Anderse

36、n冠脉碘克酸19931.0560.06916.2510.0390.9691/361/38NEPHRIC冠脉碘海醇20030.1190.0290.496-2.9240.0032/6417/65RECOVER冠脉碘克酸20060.4610.2340.909-2.2360.02511/14023/135ICON冠脉碘克酸20060.6950.3611.336-1.0910.27512/7118/74Feldkamp冠脉碘普罗胺20061.2430.4983.1030.4660.6419/1058/116CARE冠脉碘帕醇20071.5110.6693.4140.9930.32114/2109/204

37、VALOR冠脉碘佛醇20080.9170.6041.392-0.4080.68334/15634/143Juergens冠脉碘普罗胺20081.1940.7321.9500.7110.47725/9123/100总总体体0.8150.5501.208-1.0170.309I2 = 21.34% 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 支持支持碘克沙醇碘克沙醇 支持支持低渗对比剂低渗对比剂关键性关键性里程碑里程碑2011版版ACC/AHA指南修订指南修订n对对慢性肾病慢性肾病患者的患者的建议建议ACC/AHA ACC/AHA 指南指南 20112011在接受血管造影的慢性肾病患者中，首选使用等

38、渗对比剂（证据水平: A）2.患者在使用对比剂进行心导管术时应预先接受充分的水化（157, 158）（证据水平: B）新推荐删除的推荐原建议的完整修订原建议的完整修订新的聚焦点新的聚焦点n对对慢性肾病慢性肾病患者的患者的建议建议在接受血管造影的慢性肾病患者中，首选使用等渗对比剂（证据水平: A）2. 患者在使用对比剂进行心导管术时应预先接受充分的水化（157, 158）（证据水平: B）新推荐删除的推荐在UA/NSTEMI患者中应估算CrCl水平，通过肾脏清除的药物的剂量应予以适当的调整（证据水平: B）1. 在UA/NSTEMI患者中应估算CrCl水平，通过肾脏清除的药物的剂量应根据具体药物

39、的药代动力学数据进行调整（155,156）（证据水平: B）3. 计算对比剂用量与CrCl的比值对于预测对比剂在不显著增加对比剂肾病风险情况下的最高用量具有价值（159,160）（证据水平: B）新推荐1. 对轻度（II期）和中度（III期）慢性肾病患者采取侵入性策略是合理的（155, 156, 161, 162）（证据水平：B）（侵入性策略在进展期慢性肾病IV期、V期的UA/NSTEMI患者中的获益/风险缺少充足的数据支持）修改后的推荐（改变措辞使表达更为清楚）修改后的推荐（将IIb类调整为IIa类，证据水平从C级调整为B级，并从第章节移出）Wright RS et al. J Am Col

40、l Cardiol. 2011;57(19):1920-1959低渗或等渗？低渗或等渗？n最新的国际指南均认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当。最新的国际指南均认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当。本共识专家委员会认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当，本共识专家委员会认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当，二者均可使用。二者均可使用。2014碘对比剂血管造影应用相关碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识不良反应中国专家共识.CIAKI的预防的预防水化水化减少粘滞度减少粘滞度预防预防CIAKI-水化水化是关键是关键“对比剂肾病的主要预防措施为保证充分对比剂肾病的主要预防措施为保证充分水化水化

41、。”(ACR 2010)(ACR 2010)“研究表明，血管研究表明，血管造影造影和和/ /或血管成形术前后的或血管成形术前后的水化是水化是降低对比剂肾病风险降低对比剂肾病风险最为有效的策略最为有效的策略。”(ESC 2007)(ESC 2007)水化可通过静脉补液或口服补液进行，静脉补液水化可通过静脉补液或口服补液进行，静脉补液的效果优于口服补液的效果优于口服补液碳酸氢钠能提供与生理盐水相当甚至更好的预防碳酸氢钠能提供与生理盐水相当甚至更好的预防作用作用ESUR指南指南9.0版版静脉补液水化静脉补液水化择期检查择期检查风险患者风险患者考虑不使用含碘对比剂的其他影像学方法考虑不使用含碘对比剂的

42、其他影像学方法与转诊医生讨论停用肾毒性药物的必要性与转诊医生讨论停用肾毒性药物的必要性开始扩开始扩张张血容量。一套适用的方案为：生理盐水静脉补液，血容量。一套适用的方案为：生理盐水静脉补液，1.0-1.5 mL/kg/h1.0-1.5 mL/kg/h，对比剂使，对比剂使用前后用前后至少至少各各6 6小时。小时。 另一种方案为：碳酸氢钠溶液（另一种方案为：碳酸氢钠溶液（154 mEq/l154 mEq/l于于5%5%葡萄糖葡萄糖水水溶液）静脉补液，对比剂使用前溶液）静脉补液，对比剂使用前按按3 mL/kg/h3 mL/kg/h补液补液1 1小时，对比剂使用后按小时，对比剂使用后按1 mL/kg/

43、h1 mL/kg/h补液补液6 6小时。小时。口服口服水化水化利与弊利与弊口服口服水化水化的优点的优点缺点缺点起效迅速起效迅速(2030 分钟分钟)短短效效使用方便使用方便 性价比高性价比高 节约时间节约时间 口服口服水化水化如何确定口服补液量？如何确定口服补液量？健康肾脏的排泄速率可达健康肾脏的排泄速率可达1L/1L/小时小时在在不愿喝水时就不要再补液不愿喝水时就不要再补液心功能或肾功能受损患者适心功能或肾功能受损患者适量饮水量饮水透析患者不透析患者不要饮水要饮水或少或少量饮水量饮水可通过简单的尿液颜色卡方法评估是否已经饮用了足够的水可通过简单的尿液颜色卡方法评估是否已经饮用了足够的水注意：药物及维生素补充剂可能会影响尿液注意：药物及维生素补充剂可能会影响尿液颜色颜色