老年人中医体质辨识表

1、附件1.编号:姓名:请根据近一年的体验和 感觉，回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足， 乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何， 是否稍微活动一卜或做一点家务 劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，上气不 接下气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说 话没有力气）12345（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345（7）您多愁善感、感情脆弱吗？（指

2、 是否总会想事情不乐观的一面以 致情绪不好）12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓 吗？12345（9）您感到身体超重不轻松或不爽 快吗?（感觉身体沉重）12345（10）您感到手脚心发热吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含周围温 度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？（指上腹部、背部、腰部或膝 关节等，有一处或多处怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷 吗？（指比别人容易害怕冬天或是 夏天的冷空调、电扇等）12345（14）您容易患感冒吗？（指每年感 冒的次数）1（一年不 超过2次）2（一年感冒2-4 次）3（一年感冒5-6 次）4（

3、一年8次以上）5（几乎每 月都感冒）（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻 涕吗？12345（16）您有额部油脂分泌多的现象12345吗？（指前额、脑门）（17）您容易过敏（对药物、食物、气 味、花粉或在季节交替、气候变化 时）吗？1（从来没有）2（一年 1、2次）3（一年 3、4次）4（一年 5、6次）5（每次遇到上 述原因都过敏）（18）您的皮肤容 易起荨麻疹 吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗 ？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗？（指被指甲或钝物划过后

4、皮肤的反 应）12345（21）您皮肤或口唇干吗？12345（22）您两颧部有细微红丝吗？（脸 颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）12345（23）您面部或鼻部有油腻感或者 油亮发光吗？（指脸上或鼻子）12345（24）您面色晦黯，或出现褐斑吗 ？12345（25）您容易生痤疮或疮疖吗？12345（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<2.42（腹围3（腹围2.56-2.7 尺）4（腹围2.71-3.15 尺5（腹围>3.15尺）（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒

5、服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指 不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食 物后会不舒服）12345（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的 感觉吗？（大便容易粘在马桶上）12345（31）您容易便秘或大便干燥嗜12345（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚 的感觉吗？（如果自我感觉不12345清楚可由调查员观察后填写)(33)您舌下静脉瘀紫吗？(可 由调查员辅助观察后填写)12345计算结果附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果偏颇体质(2) + (3) + (4) + (14)得分11 分是气虚质(11) + ( 12) + (13) + (29)得分11 分是阳虚质(10) + ( 21) +

6、(26) + (31)得分11 分是阴虚质(9) + (16) + (28) + (32)得分11 分是痰湿质(23) + ( 25) + (27) + (30)得分11 分是湿热质(19) + ( 22) + (24) + (33)得分11 分是血瘀质(5) + (6) + (7) + (8)得分11 分是气郁质(15) + ( 17) + (18) + (20)得分11 分是特禀质(2) + (3) + (4) + (14)得分 910 分倾向是气虚质(11) + (12) + (13) + (29)得分 910 分倾向是阳虚质(10) + (21) + (26) + (31)得分 9 10 分倾向是阴虚质(9) + (16) + (28) + (32)得分 9 10 分倾向是痰湿质1(23) + (25) + (27) + (30)得分 910 分倾向是湿热质(19) + (22) + (24) + (33)得分 910 分倾向是血瘀质(5) + (6) + (7) + (8)得分 910 分倾向是气郁质(15) + (17) + (18) + (20)得分 910 分倾向是特禀质以上各项相加有得分詣分否平和质(1) + (2)反向计分+ (4)反向计分+ (5)反向