汽车保险保费定价因素的再思考

1、乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种特殊人群和有职业危险人群的接种特殊人群和有职业危险人群的接种张文宏张文宏上海华山医院上海华山医院WHO建议高危人群接种乙肝疫苗建议高危人群接种乙肝疫苗oWHO推荐接种疫苗的高危人群包括：n婴幼儿n有职业危险的人群n血透患者n使用某些血制品的患者如凝血功能异常的患者n与携带者有家庭内接触或性接触者 n乙肝高发区人群n.Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:51-52Source: NNDSS青少

2、年接种青少年接种024681012141967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000年年 感染人数感染人数/10万人群万人群疫苗上市疫苗上市孕妇筛检孕妇筛检HBsAg 职业安全与健康职业安全与健康管理局法规实施管理局法规实施卫生工作人员中卫生工作人员中发病率下降发病率下降静脉药瘾者静脉药瘾者中发病率下降中发病率下降婴儿接种计划实施婴儿接种计划实施美国经验，值得学习的几个举措美国经验，值得学习的几个举措 1966 - 20001966 - 2000医务人员和其它有职业危险性的人群接种乙医务人员和其它有职业危险性的人群接种乙肝

3、疫苗的必要性肝疫苗的必要性 o据估计显示，疫苗接种仅覆盖了全球范围20-60%的医务工作者。仅在欧洲，这一人群中每年有：n16,500人感染乙型肝炎n990人成为慢性携带者n250人患急性肝炎Van Damme P, Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712实验室和外科医务人员感染乙肝的机会最多实验室和外科医务人员感染乙肝的机会最多o医务工作者中血清标志物阳性率有很大的不同，其中实验室工作者和外科医生特别容易感染乙肝葡萄牙医院各科室工作人员HBV标志物阳性率 HBV标志物阳性率（%） Marinho RT, et al; Journal o

4、f clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322医务人员接种疫苗可有效预防乙肝医务人员接种疫苗可有效预防乙肝o目前的疫苗接种率每年可以预防7500人感染乙肝，但如果所有一线和相关医务工作者中95%行疫苗接种，则这一数字将增至20,500人o在美国1985-1995年间，疫苗接种可以有效地使这一人群乙肝相对危险性由9%降至0.8% Van Damme P, Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712CDD Surveillance Report，2000）回顾性队列研究：医务人员接种在保护患者方面具有

5、重大意义o1992年7月，1位42岁的女性患者在接受胸腺切除术后，获得急性乙肝感染o一名患有乙肝的胸外科住院医生参加了手术。该医生在1991年7月开始接受住院医生培训，当时医院为他提供了乙肝疫苗，但未接种o该医生在1992年1月出现乏力症状，查HBsAg、抗HBcIgM阳性，在1992年3月病情缓解而恢复工作，但未继续查HBVM。o事件发生后追查手术医生，发现该医生为慢性携带者。即对此案例进行深度研究。追查所有感染患者：共19例/239例队列分析评估感染途径院内获得性感染爆发源的研究：160bp的核心区基因序列比较Hepatitis B vaccination indications oMed

6、ical indications: hemodialysis patients or patients who receive clottingfactor concentrates. oOccupational indications: health-care workers and public-safety workers who have exposure to blood in the workplace; and persons in training in schools of medicine, dentistry,nursing, laboratory technology,

7、 and other allied health professions. oBehavioral indications: injection drug users; persons with more than one sex partner during the previous 6 months; persons with a recently acquired sexually transmitted disease (STD); all clients in STD clinics; and men who have sex with men. Hepatitis B vaccin

8、ation indications oOther indications:nhousehold contacts and sex partners of persons with chronic hepatitis B virus (HBV) infection;nclients and staff members of institutions for the developmentally disabled; inmates of correctional facilities; ninternational travelers who will be in countries with

9、high or intermediate prevalence of chronic HBV infection for 6 months乙肝疫苗的免疫原性的评估 o抗乙肝表面抗原抗体（抗抗乙肝表面抗原抗体（抗HBs）血清转换：血清转换或）血清转换：血清转换或血清阳转是指抗血清阳转是指抗HBs从低于检测水平上升至检测水平以从低于检测水平上升至检测水平以上；血清保护是指以放射免疫法测定；上；血清保护是指以放射免疫法测定；o抗体几何均数滴度（）抗体几何均数滴度（） 血清中抗血清中抗HBs抗体的浓度超过抗体的浓度超过10mIU/ml，达到这一抗体，达到这一抗体浓度，可保护机体免于临床型感染。浓度，可

10、保护机体免于临床型感染。乙肝疫苗免疫应答的类型o高应答：抗HBs达到100mIU/mlo低应答：抗HBs 1099mIU/MLo无应答：抗HBs40岁的成人中获岁的成人中获得的保护率为得的保护率为84，60岁以上者中则获得的抗体岁以上者中则获得的抗体保护率仅为保护率仅为75；o其他影响免疫原性及抗体滴度的因素其他影响免疫原性及抗体滴度的因素n吸烟吸烟n肥胖（体重指数）肥胖（体重指数）n性别（男性）性别（男性）n造成免疫低下的基础疾病造成免疫低下的基础疾病影响免疫应答的因素对58所医院 医务工作者例接受免疫接种者的免疫原性分析 Broca idex= 体重/身高(CM)-100Arch Inte

11、rn Med 1996;156:222631.影响人群对乙肝疫苗免疫应答的因素影响人群对乙肝疫苗免疫应答的因素Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 o研究目的：评价接种不同剂量乙肝疫苗的疗效和影响抗-HBs产生的因素o入选人群：595例医疗工作者o研究设计：o评价指标：接种3剂后的6个月内的血清学检查低剂量组：426例接种10g的乙肝疫苗，0、1、6月高剂量组：169例接种20g的乙肝疫苗，0、1、6月Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface

12、Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9. 接种不同剂量乙肝疫苗对免疫应答的影响接种不同剂量乙肝疫苗对免疫应答的影响接种失败的相对危险度（） 35 4

13、5 55 65 25 30 35 40 45 吸烟 年龄（岁） 体重指数（BMI） 老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗的应答减弱（P0.05） 在这类人群中接种高剂量乙肝疫苗，免疫应答的成功率远远高于低剂量疫苗（P100mIU/mlo更换疫苗o与低剂量白细胞介素联合注射特殊人群接种乙肝疫苗的要求特殊人群接种乙肝疫苗的要求o由于免疫系统受损，一些人群易感染HBV和或转为携带者，如：n长期受血者n血液透析者nHIV阳性者n器官移植及癌症等使用免疫抑制剂患者n合并慢性肝病的患者长期受血者感染乙肝的途径长期受血者感染乙肝的途径o目前通过对志愿献血员进行筛查，并在生产血制品时应用病毒灭活程序后，因输血或血制

14、品而感染乙肝者已较罕见 o由于无症状感染者的暂时病毒血症或抗原水平太低以至于未能被发现，或由于现有的纯化手段尚不足以清除血浆中的所有病原体。 因此，仍会导致受血者感染乙肝乙肝疫苗在血友病患者中的应用乙肝疫苗在血友病患者中的应用o研究目的：评价重组酵母乙肝疫苗在血友病患者中的疗效o入选患者：41例血友病患者o研究设计： 所有患者接种20g重组酵母乙肝疫苗3剂（0、1、6月）o评价指标：每剂接种后的血清转换、GMTMannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67血

15、清转换：抗-HBs滴度10IU/LGMT：抗-HBs几何平均滴度乙肝疫苗在血友病患者中的应用乙肝疫苗在血友病患者中的应用抗-HBs阳性的患者比例（）o研究结果：n接种3剂后，98的患者体内产生抗-HBs滴度10IU/L，GMT为1096IU/L Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者o研究结论：n血友病患者接种高剂量（20g）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护n血友病患者接种重组酵母乙

16、肝疫苗后的血清阳转的患者比例、抗-Hbs滴度与血源性乙肝疫苗相当Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用o研究目的：评价重组酵母乙肝疫苗在地中海贫血患者患者中的疗效o入选患者：41例依靠输血治疗的地中海贫血患者2例球形红细胞增多症患者o研究设计： 所有患者接种20g酵母重组乙肝疫苗3剂（0、1、2月或0、1、6月）o评价指标：每剂接种后1个月的血清转换、抗-HBs滴度Giammanco G

17、, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用o研究结果：接种3剂后血清转换达86，平均抗-HBs滴度为1800IU/L每剂接种后1个月血清转换（）血清转换：抗-HBs滴度10IU/LGiammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 地中海患者接种高剂量乙肝疫苗可产生有

18、效地中海患者接种高剂量乙肝疫苗可产生有效保护保护o研究结论：n地中海患者接种高剂量（20g）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护n地中海患者接种重组酵母乙肝疫苗后的血清阳转的患者比例、抗-Hbs滴度至少与血源性乙肝疫苗相似Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 中国血液病患者与疫苗接种状况中华医院感染学杂志2004年第14卷第3期初诊时肝炎病毒感染率o初诊后在其治疗过程中输血后肝炎的发生率为1132 %n丙型肝炎多见，占943 %n输血后乙型肝炎的

19、发生率为377 %。标准接种组(10、5、5 g)和加强接种组(10、10、10 g)，均按0、1、6个月程序接种，对照组不接种。目前疫苗接种的剂量可能偏低o血液病患者接种乙肝疫苗后乙肝表面抗体总的阳转率为66.3 %,并且70.5 %的患者是在接种后1个月即产生抗体。o结论血液病患者对乙肝疫苗接种能产生良好的免疫应答，乙肝疫苗接种尤其是加强接种方案可作为预防血液病患者发生输血后乙型肝炎的有效措施。血透患者乙肝感染概况血透患者乙肝感染概况o在中国，血透患者的乙肝感染率高达3090o血透患者感染乙肝的渠道多 n长期血管通路增加暴露时间n血透患者共用的血透机及相关设备未进行消毒 n已经感染乙肝的医

20、护人员n受污染的医用器械及辅助用品（如纱布等）曹励欧.等.诊断学理论与实践. 2004; 3(5): 369 -370 MMWR Recomm Rep. 2001 Apr 27;50(RR-5):1-43. 国外对透析患者接种乙肝疫苗策略的摸索国外对透析患者接种乙肝疫苗策略的摸索el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34o研究目的：比较不同接种程序对透析患者的影响及长期疗效o入选患者：48例透析患者o研究设计：o评价指标：每剂接种后1个月和2年后的血清转换第1组：24例患者接种40g重组酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2组：24例患者接种40g重

21、组酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月R RR：随机分组比较血透患者接种不同剂量和次数的乙肝疫苗比较血透患者接种不同剂量和次数的乙肝疫苗高剂量疫苗，效果更好，保护时间更长接种4剂获得的保护优于3剂el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34*:P6.0mg%o研究目的：比较两种接种程序对轻、中、重度肾衰患者的疗效o入选患者：117例轻、中、重肾衰患者o研究设计：o评价指标：最后一剂接种后1个月的抗-HBs滴度，血清转换R75例肾衰患者接种40g乙肝疫苗，0、1、6月42例肾衰患者接种40g乙肝疫苗，0、1、2、6月首剂接种后首剂接种后7个月个月比较不

22、同程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗程比较不同程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗程序的效果序的效果不同程度的肾病患者接种3剂和4剂乙肝疫苗的疗效比较血清阳转（） Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 肾病患者接种乙肝疫苗越早，则获得保护更好肾病患者接种乙肝疫苗越早，则获得保护更好 接种接种4剂的疗效优于剂的疗效优于3剂剂接种越早，对肾衰患者保护越好接种越早，对肾衰患者保护越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 o研究结论：n肾衰患者

23、越早接种乙肝疫苗，疗效越好n肾衰接种40 gg乙肝疫苗的疗效优于乙肝疫苗的疗效优于3 3剂剂CDC recommendation for hemodialysis patientsuse special formulation of vaccine (40 g/mL) or two 20 g/mL doses administered at one body site. Vaccinate early in the course of renal disease. Assess antibody titers to hepatitis B surface antigen (anti-HB) l

24、evels annually. Administer additional doses if anti-HB levels decline to 10 mIU/mL.迟迟未对透析患者进行全面接种的理由o60的血透患者和85的器官移植患者在接种后不能产生正常的免疫反应。o预防血行传播的一般通用措施，特别是将HBsAg阳性患者与HBsAg阴性患者隔离(包括透析室透析机器的分隔应用)，减少透析器的复用，使得HBV感染发生率明显下降。血透患者按常规接种，保护率低下血透患者按常规接种，保护率低下o血透患者的免疫能力低下，按常规程序接种疫苗后血透患者的免疫能力低下，按常规程序接种疫苗后, , 仅仅5050

25、- 60- 60的患者产生保护性抗体的患者产生保护性抗体 血清保护率（）两组均接受10ug乙肝疫苗，接种时间为0、1、6月上海第二医科大学附属仁济医院肾内科.诊断学理论与实践2004年第3卷第5期透析患者的基线比较上海第二医科大学附属仁济医院肾内科.诊断学理论与实践2004年第3卷第5期血透患者抗HBs阳转和未阳转者各项生化指标的比较我国血透患者的接种策略探讨o慢性肾功能衰竭的患者免疫能力低下作血液透析的患者接种疫苗后产生有效表面抗体(抗HBs)的百分率低，国外报道3次20 g重组疫苗后抗HBs阳性率为42，3次40 g的重组疫苗抗HBs的阳性率为69 。o我国血透患者接种10 g(重组乙肝疫

26、苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs阳转率为517o故我们认为我国血液透析患者需要剂量应大于10 g，但是否要与国外推荐剂量一样增加为4O g还需进一步研究。HIV阳性患者感染乙肝的机会增加阳性患者感染乙肝的机会增加oHBV的传染性比HIV强100倍oHBV与HIV具有相似的传播方式，因此两者常发生联合感染oHBV与HIV联合感染者更易发展为乙肝慢性携带状态和出现病毒的高复制，从而增加了疾病传播的可能o感染HBV的HIV患者预后较差，他们的存活率降低50 影响影响HIV阳性患者对乙肝疫苗应答的因素阳性患者对乙肝疫苗应答的因素o对乙肝疫苗的应答率受HIV患者体内CD4细胞的数量和病毒载量

27、影响，因此，接受抗病毒治疗的HIV患者接种乙肝疫苗可提高免疫应答率o由于HIV阳性受试者的免疫应答比健康受试者差，因此为获得和维持保护性抗体水平增加接种剂量或次数是安全的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8.比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在HIV阳性患者中的疗效阳性患者中的疗效o研究目的：评价HIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗的疗效o入选患者：220例HIV阳性患者，双盲，随机，对照研究o研究设计：o结果评价：血清转换Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8

28、.220例HIV患者110例HIV患者接20g乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接4040g乙肝疫苗，0、1、6月比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在HIV阳性患者中的疗效阳性患者中的疗效o标准剂量和加倍剂量组患者的血清转换分别为 34% 和47（P=0.07）oCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷贝/l的患者接种加倍剂量的乙肝疫苗的血清学应答率高于接种标准剂量患者oCD4细胞计数低、病毒载量多的患者对不同剂量乙肝疫苗的应答率没有明显差异病毒载量10,000拷贝/mlCD4细胞计数350个细胞/mm3*Fonseca MO, et a

29、l.Vaccine.2005;23(22):2902-8.接受抗病毒治疗后的HIV患者接种不同剂量乙肝疫苗的比较血清转换（）*接种时间为接种时间为0、1、6月月*:p=0.01*:p=0.008经过抗病毒治疗的经过抗病毒治疗的HIV阳性患者接种乙肝疫阳性患者接种乙肝疫苗更有效苗更有效o研究结论：nCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷贝/l的HIV阳性患者接种加倍剂量的乙肝疫苗的血清学应答率高于标准剂量Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8.器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫应答低下

30、应答低下o器官移植和癌症患者 通常情况会存在免疫抑制通常情况会存在免疫抑制 对疫苗的免疫反应较弱对疫苗的免疫反应较弱o由于应用免疫抑制剂，该类患者接种乙肝疫苗后应答率很低Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 1998;4(2): 128-132高剂量乙肝疫苗，提高免疫应答率高剂量乙肝疫苗，提高免疫应答率o在接受骨髓移植的地中海贫血患者按0、1和6个月程序接种20g乙肝疫苗后，获得的血清保护率达到100%o乙肝患者接受肝移植后的疫苗接种有争议Li Volti S, et al; Bone marrow transplantation 1

31、997; 19:157-160Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501当前乙肝患者肝脏移植后HBV再感染的预防o1、国内用法。拉米夫定100 mg/d，口服，HBIg 400-800 U/d，肌肉注射，连续1周;后改为HBIg 400-800 U/周，连续1个月，再改HBIg每2周1个月400-800 U，连续2-6个月;最后每月给予HBIg 400-800 U,o2、国外用法。术前拉米夫定150 mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg 10 000 U/d，然后肌肉注射HBIg 10 000 U/周，连续3周，以后每3周肌

32、肉注射HBIg 10 000 U，长期应用。有人于术后第1天起口服拉米夫定150 mg/d，术后第1-7天静脉注射HBIg 10 000 U/d，连续6个月，以后肌肉注射HBIg 500 U，共18个月。o3、亚太地区肝病学家建议用法。对于HBV引起的急、慢性肝衰竭而在6个月内行肝移植者给予拉米夫定100 mg/d，口服，术后继续服用同时，术后第1周肌肉注射HBIg 400800 U/d，然后每周1次，共1个月，以后每2周或4周1次，共2-6个月，最后每月1次，长期维持。 Hepatitis B Immunoglobulin Discontinuation Followed by Hepati

33、tis B Virus Vaccination:A New Strategy in the Prophylaxis of Hepatitis B Virus Recurrence After Liver ransplantation？HEPATOLOGY February 2000入选病例oliver transplantation for conditions related to nonreplicative HBV infection (hepatitis B surface antigen HBsAg positive, hepatitis B e antigen HBeAg nega

34、tive, and HBV DNA negative); oat least 18 months of HBIG administration; ono HBV infection recurrence, normal or slightly altered liver graft function, and low-grade immunosuppression at the time of vaccination.HEPATOLOGY February 2000University of Barcelona, Barcelona, Spain.患者特征与应答在经过选择的病例中应答率高o接受

35、肝移植后的患者于0、1和6个月接种40g乙肝疫苗后，82%患者产生了保护性抗体，可以保证HBV相关疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）进行预防达18个月。o在这些患者中，疫苗接种可以避免终生注射HBIGChallenge：really?oFifty-two patients on lamivudine prophylaxis at a median of 412 days (median, 370-2040 days) after transplantation for chronic HBV-related liver disease received two courses of

36、an accelerated schedule of double-dose recombinant HBV vaccine. oBefore vaccination, all patients were seronegative for HBsAg, anti-HBs and HBV DNA (by qPCR). oThree intramuscular doses of vaccine (40 microg each) were administered monthly and another identical course was repeated after 3 months.o L

37、amivudine (100mg/day) was continued throughout the study. Journal of Hepatology 43 (2005) 283287Centre for the Study of Liver Disease, Department of Surgery, The University of Hong Kong似乎不行oAfter the first course, two patients developed a weak response (anti-HBs titre of 12 mIU/mL) that disappeared

38、rapidly. oOne early responder developed anti-HBs (27 mIU/mL) again after the second course but the other did not. oTwo other patients developed response (anti-HBs titre of 17 and 103 mIU/mL, respectively) giving an overall response rate of 7.7%. oThe antibody level declined rapidly. oAt the end of t

39、he study, one patient who did not respond had developed viral breakthrough which was treated with adefovir dipivoxil therapy. oCONCLUSIONS: Active immunization with two courses of double-dose recombinant HBV vaccine has limited efficacy in patients receiving lamividine prophylaxis after liver transp

40、lantation.对患者基线水平的回顾四例应答者的情况在HBIg联合拉米夫定治疗的病人接种odouble course of double dose recombinant HBV vaccine. oVaccination has been started 1 month after HBIg discontinuation, and lamivudine (100 mg/day) was given throughout the study. oThe first cycle consisted of 0, 1- and 6-month schedule, and, in nonresponders, second cycle 0, 1-, 2-month schedule. Fourteen patients included into the study. oOnly one patient seroconverted (an ant