冠心病介入治疗操作要点和并发症防治北大ppt课件

1、冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治卢 才 义解放军总医院老年心血管病研讨所一 、冠心病介入治疗战略一整体评价和治疗决策1评价心功能形状LVEF 40% 平安LVEF 40% 危险 LVEF 30% IABP 2评价左主干无维护左主干 危险左主干分叉病变 危险左主干复杂病变 危险3评价右冠、前降支和盘旋支开口指引导管损伤钙化病变夹层斑块移位再狭窄率4评价血管开通后再灌注损伤程度左室功能妨碍高度狭窄缺血再灌注损伤术中术后低心排5分析一切病变特点对全部病变分型操作失败或并发症对全局和病情的影响 6思索病人整体病情左室功能情况 心肌梗死病史肺功能情况 糖尿病及其并发症肾功能情况 血脂情况凝血管功能情

2、况 年龄和性别心绞痛病史 普通情况7危险性分层和内外科治疗比较高危病人高危病变高危环境风险、利益、经济比例二制定介入治疗战略1先处置“罪犯病变急性心肌梗死病变致心绞痛病变不稳定斑块病变次全闭塞病变血栓病变痉挛病变2先处置受血血管完全闭塞血管次全闭塞血管逆灌注血管低压灌注血管3先处置完全闭塞病变是受血血管是完全性血运重建的先决条件是处置其他病变的平安保证胜利和失败都可成为治疗终点4先处置主要血管病变同等病变程度下先处置支配范围大的主要血管病变分叉病变者优先保证主支血管处置胜利左主干合并其他血管病变者先处置左主干病变左主干合并不能手术的多支病变者只处置左主干5先处置远端病变 除非左主干病变和大血管

3、开口病变，当一根血管多处病变时，先处置远端病变，再处置近端病变，预扩张除外同等重要的分叉病变，先处置成角分支，再处置直分支6先排除血管痉挛对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点7先处置血栓性病变多种病变共存时，先处置血栓性病变，再处置其他病变三确定介入治疗方法1血管入路桡动脉径路、股动脉径路动脉异常或病变通道占用操作者习惯病人要求其他缘由2操作危险性评价处置每个病变出现最严重并发症的比例多大处置某个病变失败或出现并发症时时，能否危及病人生命处置某个病变出现最严重并发症时，能否具备补救措施处置某个病变出现最严重并发症时，能否可以及时补救3估计治疗终点不完全血运重建终点完全血运

4、重建终点操作失败终点姑息性治疗终点操作并发症终点维护性治疗终点4估计并发症的处置预备指引导管致血管开口夹层指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔球囊预扩张致血管夹层或破裂支架嵌顿、脱载、夹层、血栓构成维护性导丝断裂分支血管丧失严重心律失常重度低血压形状急性心包填塞急性血栓构成失血性休克5预期治疗结果完全胜利部分胜利遗留临界以下病变遗留小血管病变高再狭窄率二、指引导管操作要点1根据自动脉根部选择指引导管自动脉根部正常但偏小 小号自动脉根部正常 中号自动脉根部扩张 大号2根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管向上向后开口 AL正常或程度开口 JL/JR向下开口 JL/JR小开口 侧孔短开口 短头3根据病变特

5、点选择指引导管完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力盘旋支病变 AL/BX开口病变 短头/软头4根据血管入路选择指引导管股动脉 JL/JR、AL/AR、XB桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB5特殊指引导管操作要点AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撑力不如ALJFR/JFL 用于桡动脉入路三、指引导丝操作要点1根据病变特点选择指引导丝多数病变 软头导丝完全/次全闭塞 中硬导丝钙化病变 涂层或超滑导丝慎用极硬、极滑导丝2根据血管和病变特点对指引导丝成形导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途

6、导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端间隔/与病变关系顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向3不同指引导丝的操作要点进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向永远旋转性前进维护I级弯曲旋转的传导性估计性和可控制性阻力软头导丝送至血管最远端硬头导丝送至血管次远端4添加指引导丝张力的方法添加推送力改换硬头导丝/高扭力导丝球囊支撑5验证导丝走行于靶血管远端的方法冠脉血管解剖特点与造影结果比较导丝走行病变远端无阻力导丝进入多个方向血管分支撤出导丝远端血管显影小球囊低压预扩张后血管远端显影对侧冠状动脉造影远端逆显影6维护性导丝的操

7、作要点选择BMW导丝作为维护性导丝只作II级成形必要时亦只作有限的I级成形尽量送入维护血管远端低压扩张主支支架减轻压迫先经送入第2根导丝后再撤出维护导丝回撤维护导丝时防止指引导管嵌顿四、球囊导管操作要点1支撑导丝的球囊导管的操作要点只送至病变近端充分支撑导丝头端防止无导丝维护下将球囊送入病变证明导丝远端位置后才经过病变2预扩张球囊导管操作要点对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张尽量减少预扩张次数预扩张应尽量充分到足以顺利经过支架严厉判别“支架样扩张效果对分叉病变预扩张判别斑块移位对左主干病变、钙化病变应充分预扩张3对吻扩张球囊导管的操作要点选用7F指引导管运用已扩张球囊时，先到位1个再

8、送另一个主支、分指运用不同直径的球囊主支、分支球囊运用不同的扩张压力4支架整形球囊导管操作要点只用于长支架膨胀不全时只运用耐高压球囊球囊两端尽量不超出支架透视下低压定位后高压扩张5切割球囊导管操作要点充分估计血管和病变的经过性用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0缓慢逐渐加压最称心膨胀的低压扩张多方向扩张在狭窄病变透视下扩张防止移位五、支架导管操作要点1根据病变特征选择支架大血管、主支、开口、管状病变 管状支架分叉病变 大网眼支架弯曲病变 混合支架长病变 混合支架钙化病变 小网眼支架血栓病变 小网眼支架2根据血管特征选择支架弯曲血

9、管 混合支架成角开口血管 混合支架小血管病变 涂层支架3“点状支架术操作要点将导丝头端不透X光段置于病变处准确判别病变长度思索不同支架的扩张缩短率准确定位支架近远端透视下扩张防止支架移位近端高压扩张贴靠和制造锥形4长支架术操作要点保证指引导管良好的支撑性对病变全程进展充分预扩张选择顺应性好的软支架必要时对支架进展有限塑形调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气保证指引导管位置稳定，添加支架导管推送张力深插指引导管提供强大支撑力充分思索支架不能到位时胜利回撤的能够性5小血管支架操作要点充分预扩张选用涂层支架支架与血管比例1.1:1.0采用点状支架术充分高压膨胀支架6直接支架术操作要点准确判别血管

10、和病变经过率准确选择支架长度和直径有效维护分支准确定位支架近端充分扩张支架近端高压扩张贴靠和制造锥形7钙化病变支架术操作要点准确判别钙化程度正确运用旋切、旋磨术充分思索外科搭桥的利益充分预扩张充分膨胀支架仔细评价和妥善处置预扩张和支架扩张呵斥的夹层8分叉病变支架术操作要点对分叉病变正确分型尽量少用Y形支架术尽量采用T形支架替代裤腿支架区分真分叉和假分叉病变对重要分支充分预扩张有效维护主要分支接受称心的分支扩张效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交换导丝后充分预扩张支架网眼正确运用对吻扩张技术9开口病变支架术操作要点除外严重钙化病变充分预扩张支架与血管直径 1.1 : 1.0充分思索

11、支架扩张缩短率保证支架近端突出开口12mm放置盘旋支或前降支开口支架前，先处置好对侧血管的病变10血栓病变支架术操作要点以预扩张球囊经过病变充分预扩张贴靠血栓支架长度盖过血栓和病变全长支架与血管直径比例 1 ：1尽量选用小网眼管状支架充分扩张支架良好贴靠血管壁六、暂时起搏导管操作要点1预置暂时起搏导管的指征心动过缓右冠/盘旋支优势病变多支病变高危病人2暂时起搏导管入路选择常规股静脉须长期留置者锁骨下静脉3暂时起搏导管的放置要点选用柔软电极导管稳定放置于右室心尖部调整导管张力试起搏参数良好必要时缝合固定电极导管和鞘管七、猪尾和冠脉造影导管操作要点1左心室造影操作要点在右前斜位操作在收缩期进入左心

12、室调整导管位置吸气末屏息摄影2肾动脉造影操作要点左前斜20度操作猪尾导管放置第2腰椎间隙3双冠状动脉同时造影操作要点采用6F普通造影导管根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间尽量减少造影剂用量和注射时间正确掌握造影时间八、自动脉球囊导管操作要点1预置自动脉球囊反搏导管心源性休克低血压形状高危病人复杂病变再灌注损伤病人2术中紧急自动脉球囊反搏严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一针见血3术后维护性自动脉球囊反搏低血压形状再灌注损伤低心排形状急性心肌梗死4自动脉球囊反搏操作要点3mm皮肤切口8F鞘管球囊远端置于降自动脉起始部充分排气根据情况以心电和血压触发调整充放气时间九、病人术前、术中和术后处置要点1术前预备口服抵克力得练习排便、排尿术前1