《留守儿童情况调查问卷》

1、留守儿童情况调查问卷你好！ 这是一份有关留守儿童的问卷调查。 我们希望听到你的宝贵意见， 以 便学校实施更好的活动和帮助， 更好地解决你生活学习中遇到的问题和困难。因此，请按照你的真实情况进行填写。此问卷不记姓名，这份问卷用后将会得 到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与！一、被调查人的基本信息1 性别（）A.男2.就读年级（）A.低年级二、具体情况调查1你的父母为什么不在你身边？（）A.都出去打工了B.有一方去世C.父母都去世2你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A.（外）祖父母B.亲戚 C.其他人D.自己住3你父母外出打工，多久回来一次？（）A.1 个月 B

2、、半年 C、一年 D、一年以上4你多久和父母联系一次？（）A.周一次B月一次C.经常，不定时D.很少5你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A.学习没人监督B.生活没人照顾C.心里孤单6 你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A.父母B.老师 C.亲戚7.你有没有在课后复习知识？（）A.经常复习B.很少复习C、没有复习8平常放假的时间你都做什么？（）A.做家务或者农活B.学习 C.玩B.女B.中年级C.高年级9你最喜欢什么学科？（）A.语文 B.数学 C.体育 D.音乐 E.美术10. 如果考试没考好，你通常认为是什么原因造成的？（）A.自己平时不够努力 B.没有家长指导 C.自己太笨11

3、. 如果有一个留守儿童之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？（）A.愿意B.不愿意12. 学习上你最感谢的人是谁？（）A.父母 B.在家照顾自己的人C.老师13. 你平常如果生病，会怎么办？（）A.告诉家长 B.告诉老师 C.自己去看医生，抓药14. 你觉得身边的人关心你吗？（）A.很关心B.很少关心 C.从不关心15. 在学校里的朋友多吗？（）A.很多 B.很少 C.没有16. 平时做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（）A.承认错误，下次不再犯B.当面顶撞，对着干17.如果你手头有一笔钱、 怎样利用它？（）A.买文具 B

4、买衣服C.买零食吃18. 你对父母外出打工的态度是？（）A.支持 B.不支持 C.无所谓19. 在你希望的或者与自己希望相符的选项后打“V”（1）生活上我希望：A. 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B. 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C. 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。（）D. 希望自己照顾自己的能力越来越强。（）E. 希望自己的父母能赚很多的钱，然后回家。（）F. 希望父母在外可以平安，健康。（）G. 希望获得自由，不被学校束缚。（）H. 摆脱痛苦的世界。（2）在学习上我希望：A. 希望得到更多的指点，辅导。（）B. 希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。（）C. 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D. 希望自己学习好，给父母争光。（）E. 希望得到老师更多的关注，关心。（）F. 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。（）G. 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H. 不想读书了，想自己去赚钱。（3）在心理上，我对一些事情的看法：A. 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B. 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C. 我要努力学习，将来改变自己的经济状况。（）D. 社会，别人都很关系我，我将来要回报他们。（）E. 社会，别人都不关心我，我也不会