专科护理血液透析质量评估细则

1、专科护理血液透析质量评估细则一评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.布局建筑、布 局、功能区 域21.现场检查1.建筑、布局功能区域划分符合 卫生部血液净化标准操作规程（2010 版）要求2.水处理间面积应为水处理装 置占地面积的 1.5 倍以上，并符 合要求23. 透析单兀面积大于 3.2M4. 设立隔离透析区5.开展透析器复用的，透析器复 用室单独设置；以上一项不符合要求扣 0.5 分。2.人员准入血透室护 士长、护士 资格准入42.查资料1.血诱室护士长：有 5 年以上专 科工作经历，本科以上学历，副 主任护师以上职称（20 台机以下 的透析单位要求主管以上职称）2.护士持有护

2、士注册执业证，并 有5 年以上临床工作经验；3.护士接受 3 个月以上专科培 训，科室有准入制度，有培训考 核及档案一项（人）不符合要求扣 1 分3.护士配 置与排班 人力资源使用与安 排，护士分 层级管理43.查现场、查资料1.每名护士不超过 5台透析机的 操作及观察。2.科室建立专科护士、高级责任 护士、初级责任护士队伍，建立 组长带班制；护士知晓自已职级、岗位职责。3.排班体现连续、均衡和层级。 一项不符合要求扣 0.5 分。4、人员培 训专科岗位 培训、新技 术培训、专44.查现场、 查资料、 查 学分，1.有完善的层级培训计划，并认 真落实。2.开展护理新技术、新业务、咼 风险的操作

3、前，有相关培训。3. 每年护士参加市或省级专科评估项目评估要素分值评估方法评分标准科继续教 育课程培 训继续教育课程学习，并完成专科 所要求的继续教育学分4.设立护士工作手册，记录个案 积累（含日常工作量、危重患者 抢救、特殊治疗项目开展、患者 健康教育管理、血管穿刺成功率 和血管外渗率）一项不符合要求扣 0.5 分规章制度和 工作指引1.规章制 度核心工作 制度、岗位 职责52.现场查、查资料或提 问护士1. 杳血透室核心工作制度建立 是否完善（血液净化中心工作制 度、消毒隔离及感控监测制度、 查对制度、交接班制度、职业暴 露防护制度、设备维护制度、人 员培训制度和岗位职责等），检 查制度执

4、行落实情况2. 根据科室情况建立并完善其 他相关工作制度；一项不符合扣 0.5 分2、 工作指 引 应急预案、 标准作业 指引52.现场查、查资料或提 问护士1. 查科室建立应急预案情况（低 血容量性休克、失衡综合征、肌 肉痛性痉挛、心律失常、透析器 反应、空气栓塞、体外循环管道 血液凝固、管道脱落、血肿形成、 透析器破膜、停水停电、 火灾地 震等）2. 查科室建立标准作业指引情 况 （用药指引、设备使用指引、 操作技术指引、血管通路使用与 维护指引、双人核对流程指引、 血标本米集指引和发生漏血事 件、血液污染压力感应器接口的 机器消毒处理指引等）；3. 指引具有科学性、可操作性， 符合医院安

5、全管理制度及要求。 一项不符合扣 0.5 分专科护理质量和安全管1.血液透101.查现场、查资料、提 问护士专科操作流程符合要求：1.治疗前准备：向患者讲解治疗评估项目评估要素分值评估方法1评分标准理析操作质 量治疗前评 估、用物准 备、操作流 程及透析医嘱执行 情况的目的和配合方法，签署治疗同 意书2.正确评估患者情况：了解患者 体重变化情况、生命体征和合作 程度，准确评估干体重，为设置 适当的超滤量提供依据；评估患 者降压药的使用情况，对易发生 低血压者，嘱患者治疗前停服降 压药；了解患者有尢出血倾向， 为及时调整抗凝处方提供依据； 正确评估血管通路情况， 了解内 痿/静脉导管的功能及有无

6、感 染；正确评估透析器的种类、膜 面积、 血室容积、 膜材料和火菌 方式与患者是否相适宜，1.查护士、用物、机器、环境准备情况2.操作符合卫生部血液净化 标准操作规程（2010 版）要求3.掌握透析器预冲、上机和回 血方法，能根据医嘱正确设置各 项参数4.认真做好查对工作，上机后 请冋事再次核对：患者姓名、治 疗模式、机器类型、透析器型号、 治疗时间、超滤量、超滤速度、 血流量、肝素维持量、透析液处 方（离子浓度、流量、温度）、 体处循环的连接等，确保治疗安 全进行5治疗过程中加强巡视， 监测机器运转、血管通路有无异常 及患者生命体征的变化，发 现病情变化，能及时报告， 及时处理6正确评价治疗

7、完成情况7专科护理记录及时、准确、客评估项目评估要素分值评估方法评分标准观，具有专科特点一项不符合要求扣 1 分2.患者资 料管理资料登 记、化验报 告管理22.查现场、查资料，1. 设立透析患者基本信息登记 本、特殊治疗登记本、危重患者 登记本及急诊透析登记本。2.患者资料登记及时、完整及时 分析化验结果并及时告知患者 一项不符合要求扣 1 分3.健康教 育实施 心理、 饮 食、用药、 运动锻炼 的指导43.查现场、查资料、提冋护士、患者1.护士能对患者进行心理辅导， 掌握诱导透析期和维持透析期 患者的健康教育，减少患者并发 症的发生2. 护士能正确对患者进行健康 指导，并能提供相关健康教育

8、资 料给患者学习，如食物成分表、 食物含水量、透析间期饮食指 导、服用各类药物的注意事项、动静脉内痿和深静脉留置导管 的自我维护方法等3. 患者能自我进行饮食管理，掌握血压监测、体重测量的方 法，掌握服用降压药、磷结 合剂、活性维生素服用方法 和注意事项4. 掌握患者化验结果并指导适当的指导护士能根据患者情况指导其进 行适当运动锻炼5. 患者知晓责任护士的姓名和联系方式6. 护士能全程跟踪患者情况并 给予及时指导一项不符合要求扣 1 分4.动静脉 内痿使用 与维护104.查现场、提问护士，1. 术后避免在内痿侧肢体测量 血压、输液、输血及抽血化验2. 护士能掌握动静脉内痿使用评估项目评估要素分

9、值评估方法评分标准功能评估、 穿刺、健康 教育和意 外情况处理时机，并能正确评估内痿功能3. 熟练掌握内痿穿刺方法，能正 确选择穿刺点：动脉穿刺点离吻 合口3cm,静脉穿刺点距动脉 穿刺点58cm 向心穿刺，有计划 轮换穿刺点，最好能选择外周血 管作为静脉回路，以保护血管和 减少重复循环4. 对新启用动静脉内痿或疑难 痿由有经验护士穿刺或指导5. 血流量不足时，能正确处理，6. 能及时发现并正确处理血管 肿胀或漏血现象7. 治疗结束后压迫止血方法正 确8. 掌握内痿并发症的评估与处 理方法（出血、感染、血栓形成）9. 每次透析能正确评估内痿功 能并有记录10. 能正确指导患者掌握动静脉 内痿自

10、我维护方法一项不符合要求扣 1 分5.深静脉 留置导管 使用与维护功能评估、 使用、健康 教育和意 外情况处理105.查现场、提问护士、申卄 患、者1. 严格遵守无菌操作规范。2. 观察导管固定缝线是否脱落、 置管口有无出血、感染，周围皮 肤有无破溃、皲裂和过敏现象，正确选择皮肤消毒剂进行局部 换药，消毒范围应大于 15x15cm,消毒后让消毒剂自然风干 后再覆盖并固疋无菌敷料3. 抽出封管液前要消毒导管口， 在确认导管功能正常后按医嘱 推注抗凝剂4. 固定方法正确，避免导管脱落5. 护士能正确掌握封管方法，根 据患者病情实行个体化封管6. 非透析期间不得经导管注射评估项目评估要素分值评估方法

11、评分标准药液、采血标本和输血等7. 护士能正确评估导管功能，掌 握导管感染的种类和临床表现，能及时发现异常情况，及早干预8. 实施健康教育，患者掌握深静 脉留置导管的自我维护方法， 如 穿衣、日常活动、体位配合等，当发生导管脱落时患者能立即 压迫局部止血压并到医院就诊 一项不符合要求扣 1 分6.血标本 采集透析前、后 不同血管 通路的标 本采集方 法46.查现场、提问护士，6.护士能正确掌握血标本的采 集方法透前：血标本在推注抗凝剂前抽 取1动静脉内痿者血标本从未经 盐水冲洗过的穿刺针抽取， 避免 血标本盐水内肝素盐水、 透后动 静脉内痿者于透析开始前从静脉端内痿穿刺针处直接抽血。2深静脉置

12、管患者应避免血液 标本被肝素封管溶液等稀释先抽取 10ml 血液并丢弃后， 再抽血标本送检。透后：回血前抽取方法 1:设定超滤速度为 0,减慢 血流速度至 100ml/min , 1530 秒钟后从动脉端抽取血标本。方法 2:设定超滤速度为 0,将透 析液设置为旁路， 血流仍以正常 速度运转35min 后，从血路管 的任何部位抽取血标本。一项不符合要求扣 1 分7 .患者安 全管理 医嘱执行、预防意外、 应急处理87.查现场、查记录、提 问护士1. 双人查对制度执行落实情况2. 熟练掌握各种透析急性并发 症的处理方法；3. 有预防患者跌倒、 坠床、管路 脱落的警示与措施评估项目评估要素分值评估

13、方法评分标准能力、急诊透析通路4. 查护士应对突发事件的处理 能力（体外循环管道血液凝固、 管道脱落、血管肿胀、透析器破 膜、空气栓塞、低血容量性休克、停水停电、火灾地震等）5. 查急诊透析绿色通道是否通畅， 每日是否有备班承担急诊及 CRR治疗， 急诊人员能在规定时 间内到岗并及时投入抢救，急救设备处于备用状态一项不符合要求扣 1 分8.用药安 全 查抗凝剂、 血管活性 药88.查现场、查记录、提 问护士，8.1 抗凝剂1护士要评估患者有无活动性 出血或出血倾向，以降低患者出 血风险；2能熟练掌握抗凝剂的配制、计算和使用方法，盛放抗凝剂的注 射器标识清楚，有药名、浓度和 剂量3在治疗过程中密

14、切观察现体 外循环有无凝血或患者有无出 血情况，减少凝血或出血的发生 8.2 血管活性药1静脉管道选择正确，血管活性 药物有咼危药物标识；2建议血管活性药独立输液通路；3安全使用药物，有防药物外渗 的预防措施，护士观察和处理到 位；4根据医嘱和患者情况及时调 整药物剂量并记录。一项不符合要求扣 1 分9.设备使 用安全工程师配 置、设备使59.查现场、查记录、提 问护士，1. 按卫生部血液净化标准操作 规程（2010 版）要求配备工程 师2. 设备使用、维护、消毒符合卫评估项目评估要素分值评估方法1评分标准用培训、维 护、消毒、 功能检测、报警处理、技术参数 较对生部血液净化标准操作规程（20

15、10 版）的要求3. 新设备在使用前要厂家对护 士进行操作与维护培训4. 护士能熟练掌握透析室内不 同机型的操作方法5. 透析机在使用前必须进行自 检，以检测设备的安全运行状况6. 护士能正确分析机器报警原 因，并及时解除（空气报警、压 力报警、漏血报警、电导度报警、 透析液温度报警等），如发现机 器异常或发生故障无法解除时，应暂停使用并及时通知工程师7. 至少每月一次的透析液电解 质监测来监控透析机的性能是 否在安全范围8. 当设备发生故障时设“机器故 障，请勿使用”警示，严禁使用 故障设备进行透析治疗9. 水处理间应该保持干燥，水、 电分开。10. 水处理系统维护按血液净 化标准操作规程（

16、2010 版）要 求进行，每日登记设备运行数据，定时反冲、再生、监测与消 毒，消毒时在醒目位置放置有“机器消毒中，请勿使用”警示 标识，每次消毒后测定消毒剂残 余浓度，并双人登记，确保安全11. 水处理间内有水处理系统结 构示意图，供水管中的水阀门要 全部标明正常使用状态下的开 关状况及水流方向，以监管使用 时水流走向疋否处于正常状态12. 每半年应对设备进行技术参 数校对。此项工作由生产厂家或评估项目评估要素分值评估方法评分标准本单位科至专业技师兀成。一项不符合要求扣 0.5 分10.透析液 质量控制 浓缩液配 制流程、容器（管道） 的清洁消 毒处理、透 析液的细 菌数、内毒素监测结 果51

17、0.查现场、查记录、提问相关人员，10.符合卫生部血液净化标准 操作规程（2010 版）要求1透析液贮存、配制和使用符合 要求：有专门的配液间、存放间，配液流程正准，实行双人核对签 名，管道（容器）清洗消毒符合 要求，设专人管理2A 浓缩液在 7 天内用完，B 浓缩 液不超过 24 小时一项不符合要求扣 1 分11.医院感 染与预防 控制环境管理、 人员管理、 反渗水、透 析液细菌 数和内毒 素监测、传 染病患者 透析管理、 医疗废弃物的处理1011.现场检查1. 严格执行消毒隔离制度2. 严格遵守无菌操作规范3. 每班治疗结束后机器消毒处理，保证透析单元整洁，中午接台透析实行清场制4. 患者进入透析室要更衣、换鞋；5. 治疗期间限制陪护人员不得 随意进入透析室；6. 无菌物品的存放和使用符合 要求，一次性无菌用物不得重复 使用；7. 手卫生设施及医务人员手卫 生符合规范要求。8. 环境卫生学监测、反渗水、透 析液质量符合要求；9. 血源