临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表_第1页
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1、临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表1 / 4工程名称:建设单位:临泉县住房和城乡建设局年 月曰临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表2 / 4工程名称监督编号工程地点工程造价建筑面积结构/层数基础类型计划开工 日期计划竣工 日期建设单位单位名称项目负责人电话监理单位单位名称项目总监电话施工单位单位名称项目经理电话分包单位单位名称项目负责人联系电话分包单位单位名称项目负责人联系电话序号备案内容审核内容是否符合临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表3 / 41安全牛产许可证建筑施工总、分包企业安全生产许可证（原件、复印件）。4 / 42施工合同施

2、工合同（原件、复印件）。3项目经理项目经理姓名：；B类人员安全考核合格证（原件、复印件）。4专职安全员安全员人数名；配备数量是否符合有关要求；专安全员姓名：（公司任命书）；C类人员安全考核合格证（原件、复印件）。5项目安全管理制度安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生 产规章制度和操作规程、安全检查制度、现场消防管理制度、班 前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保 障制度、防护用品及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安 全事故报告制度等。6危险性较大分部分项工程危险性较大的分部分项工程清单、安全技术措施或专项方案。7安全文明施工、扬尘污染治理措施经费安全防

3、护、文明施工、扬尘污染治理措施经费是否按市住建委（阜建管201230号）文件办理，转到专用帐户。8工伤保险建设项目工伤保险参保证明。9临时办公现场办公是否与作业区分开，并保持安全距离；水冲式厕所。10现场围挡、围墙现场全封闭围挡、围挡不低于2.5M,且坚固稳定、整洁美观。（围 挡采用彩色、定型钢板；围墙采用砖、砼、砌块等材料）。11大门道路进场主要道路畅通并硬化，形成循环道路。12车辆自动冲洗设施大门出入口设置车辆自动冲洗设施，按要求设置沉淀池，排水设施畅通。13视频监控大门出入口安装视频监控设施14IFA考勤系统安装IFA考勤系统。15六牌一图在进门处悬挂：1、工程概况牌；2、管理人员名单及监督电话牌；3、安全生产牌；4、文明施工牌；5、消防保卫牌；6、农民工维权告示牌；7、施工现场总平面图。16企业标志现场出入大门应设有本企业标识或企业标志。施工单位意见：联系电话 验收人：施工单位（盖章）5 / 4年月 日监理单位意见：联系电话 验收人：监理单位（盖章） 年 月曰建设单位意见：联系电话： 验收人：

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