中医临床经验地地总结.doc

1、实用标准文案病案分析一肺炎喘嗽1 .定义：肺炎喘嗽是小儿时期呼吸系统的常见疾病，以发热、咳嗽，痰壅、气急、鼻煽为临床主要特征。重者可见张口抬肩、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等。2 .病例：患儿，女，4岁，2010年12月30日就诊。患儿于2010年10月底出现咳嗽，呈阵发性连声咳，遂就诊于当地诊所，给予静点药物治疗1周（具体药物及剂量不详），症状好转后未再治疗。停止治疗三天后咳嗽较前略重，咯 痰不利，遂在当地诊所口服中汤药治疗一月余，症状未见明显好转，且出现间断发 热，随后就诊于“县人民医院”，并住院治疗18天，好转后出院，出院后1周因受凉后咳嗽再次加重，咯痰不利，伴发热，为进一步诊治，于20

2、10年12 月28日就诊于我院，由门诊以“支气管肺炎”收住院。入院证见：咳嗽，呈阵发性呛咳，间断发热，给予退热药后热可退，咯少量白稀痰，喉中痰鸣，无口渴，纳差，大便干，小便调。入院查体：神志清，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及细湿罗音，心腹（一）。舌质淡，苔薄白，脉浮。胸片示：右下肺纹理增粗；支气管肺炎。3 .病因病机：本病的病因有外因、内因之分。外因责之于感受风邪，或由感冒、咳嗽等疾病转变而来；内因责之于小儿形气未充，脏腑娇 嫩，卫外不固。小儿外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫， 肺气失司，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，清宣肃降功能失职,

3、 以致肺气闭郁，出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等证候，发为肺炎 喘嗽。肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。 外感风邪、内蕴痰虫，导致肺气闭塞是本病的主要机理，痰热是 其病理产物。本病多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。本病 迁延日久，反复不愈者，小婴儿或新生儿患此病，也多致危重， 须特别留心。4、辩证分析：肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪犯表，肺卫失 宣，产生风寒表证，故见无汗，咯痰白稀等表证；寒邪束肺，肺气闭郁，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急； 肺主气功能失职，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白 而清稀。舌苔脉与证相符。5 .诊断：中医诊断：肺炎喘嗽风寒闭肺6 .辨证

4、要点：肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗,痰多清稀,风热者则为发热重,咳痰粘稠。痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。若正虚邪盛出 现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。7 .治则治法：本病治疗以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为 要务，宣肃如常则咳喘自平，治以辛温宣肺，化痰止咳。8 .李遇春专家方：紫 草6g 百部4 g地骨皮6g 芦 根1 0g

5、炙桑白皮4g 杏 仁4g陈 皮5 g 黄 苓4g炒莱瓶子4g 炒苏子4g （打）甘草3g三剂，水煎2 00m 1 , 一日一齐。9 .方解：本方系华盖散合泻白散加减。华盖散（太平惠民和剂局方宣肺解表，祛痰止咳）泻白散（小儿药证直诀清泻肺热，平喘止咳），本方是清泻肺中伏火以消郁热，乃针对小儿稚阴之素质，兼顾肺为娇脏。方取桑白皮、地骨皮较为平和之品，而避苓连之苦寒，防其过寒伤 正。炙桑白皮一主 入肺经，蜜炙去其寒性，辅以润肺，更宜于清泻肺热，平喘止咳；杏仁一苦、微温，味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘；苏 子一辛、温，降气化痰，止咳平喘；陈 皮一辛、苦、温，理气健脾，燥

6、湿化痰；地骨皮一入 肺，泻肺中伏火，且有养阴之功，与桑白皮配伍清泻肺火，以复肺气之肃降；紫 草一现代研究表明有缓和的解热作用，对金黄色葡萄球菌、流感病毒等病原微生物有抑制作用；百 部一苦、微温，润肺止咳；芦 根一味甘，清热生津；黄 苓一苦、寒，清热燥湿，泻火解毒；炒莱瓶子一辛、甘、平，炒用消食开胃、化痰止咳、降气平喘；炒 苏 子一辛、温，降气化痰，止咳平喘，助莱瓶子化痰消食；甘 草一甘、平，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。10 .历代医家论述：1）肺炎的病名，在中医文献中首先见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高第五十一是对叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”时所立的病名，即是指继发于麻疹的肺炎

7、。2）对于小儿肺炎病证的认识和记载，却可追朔至很早的古代，如素问通评虚实论有：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死”。这 段描述不但较明确地记载了病证表现，而且谈到了辨脉预后的方法，与今日肺炎临床十分相似。3）内经中还论及“肺风”、“肺病”，金匮中论及“肺胀”、“咳逆上气”等病证，对于肺炎的认识和治疗，均有一定的参考价值。4）宋以后的儿科方书，将肺炎证治归于喘嗽门，至明代，认识更为明确，秦景迁幼科金针提出了 “肺风痰嗽”的病名, 书曰：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间痰鸣，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣，惟月

8、内芽儿犯此，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。”不但对小儿肺炎的发病和症状描述得十分确切，而且还谈到新生儿肺炎的预后。5）对于小儿暴喘性肺炎，在当时还提出了 “马脾风”等的病名，如寇平全幼心鉴云：“胸高气促，肺脏喘急，二胁掀动，陷下作坑，两鼻窍张，神气闷乱，痰涎潮塞，称之为马脾风”。清代医宗金鉴幼科心法对“马脾风”作了专门的阐述。6）随着温病的发展，对小儿肺炎证治又有了进一步的认识，如叶天士幼科要略中提出了“风温肺病”的认识，他说：“风温乃肺先受邪，遂逆传心包”。叶氏的这一学术观点，对小儿肺炎有重要的指导意义。7）幼科要略春温风温：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。 夫轻为咳，重

9、为喘，喘急则鼻掀胸挺。”8）万氏家藏育婴秘诀喘：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。”11 .一般治疗：1）加强护理：室内空气宜新鲜、流通，室温以18-20 为宜，相对湿度约60%,及时清除鼻腔分泌物，勤吸痰，经常翻身以减少肺瘀血。2）营养：应供给易消化、富营养的食物及适量液体，尽量不改变原有喂养方法，少食多餐，重症不能进食者，宜恰当地静脉输液。3）病原治疗：a抗生素；b抗病毒药物；c 对症治疗：氧疗、保持呼吸道通畅、退烧；12 .预防：1）搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬春季节尽量少带易感儿去公共场所。2）气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒。3）加强体育锻炼，增强

10、体质。13 .护理：1）饮食宜清淡富有营养，多喂开水；2）保持安静，居室空气新鲜；3）保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出；对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。病案分析二过敏性紫瘢1 .定义：过敏性紫瘢是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫瘢、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。2 .病例：患儿，女，9岁，就诊于201 0年9月30日。患儿于2010年9月20日突然出现双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽鲜红，大小形态 不一，高出皮面，压之不褪色，有痒感。1周前有上呼吸道感染史，无腹痛，无关节疼痛，无便血，大便干燥。于2010

11、年9月22日就诊于我院，由门诊以“过敏性紫瘢”收住院，入院症见：双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，无腹痛，无关节疼痛，无便血。现给予双密达莫25 mg, 3/日，口服，山葭著碱 5mg, 3/日，口服，芦丁 20 mg , 3/日，口服。入院查体：咽部充血，心肺（一），双下肢伸侧可见对称性瘀斑瘀点，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色；舌质红，苔黄燥，脉弦数。尿常规示：尿潜血2+。3 .病因病机：过敏性紫瘢的发生，与外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关，热灼络脉 迫血妄行则紫瘢散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。其

12、病总在血分，又因离经之血不能速散，则形成瘀血。本病急性期多为阳证、实证，病机重在 血热、血瘀；病久者则转阴证、虚证。病机不离气虚、阴虚。患儿饮食不节，加之邪热由表入里，内生蕴热，热入血分，迫血妄行，血液渗于肌肤，则紫瘢布发；下伤膀胱血络，则尿血;内热灼伤津液，使津液缺乏，故见大便干燥；外邪由口鼻而入， 侵犯咽喉，故见咽红。舌红苔黄燥，脉数皆为热相。4 .诊断：中医诊断：过敏性紫瘢血热妄行5 .辨证要点：本病辩证应首先辨清标本虚实。起病急，病程短，紫瘢颜色较鲜明者多属实证；起病缓慢，病情反复，病程缠绵，紫瘢颜色较淡者，多属虚证。又可根据出血部 位和程度以及伴随症状辨轻重。一般仅有紫瘢者病情较轻；

13、除皮肤瘀点、瘀斑外， 伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。6 .治则治法：清热解毒，凉血消斑。7 .李遇春专家方：水牛角10 g茜草5g花粉6g当归1 0g丹皮6g生黄芭10g生地1 5g黄柏5 g川牛膝6 g地榆6g紫草6g赤芍6g生甘草5 g三剂，水煎2 00m 1 , 一日一齐。8 .方解：犀角地黄汤（备急千金要方）。本方治证乃热毒深陷于血分所致。营热不 解，每多深入血分，热入血分，热盛迫血妄行，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢， 离经之血又可致瘀阻而发斑。叶天土外感温热篇说：“入血就恐耗血动血，直需 凉血散血。”故当以清热解毒，凉血散瘀为法。方中水牛角，归经心肝，

14、清心肝而解 热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血；生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴 生津，一可复已失之阴血；二可助水牛角解血分之热，又能止血；芍药养血敛阴，且 助生地凉血和营泄热；丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之 效；四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。方中凉血与散血并用，一是因离经之 血残留成瘀，二是因热与血结致瘀。茜草凉血化瘀止血；地榆凉血止血，紫草凉血活 血，解毒透疹，三者同起凉血止血之效。恐其内热灼伤津液，使津液缺乏，辅以花粉 清热生津，当归补血活血使之化生有源；黄芭补气益胃固表，加强脾之固摄功效，使 血不外溢。川牛膝活血通经，引血下行，降火止血，以消血之妄

15、行；黄柏苦寒沉降， 清热燥湿。生甘草清热解毒，调和药性。纵观全方，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊，辅以化生之源。9 .历代医家论述：1）本病以出血为主要症状，特别是皮肤出血斑及出血点为 主，故其属于“紫斑”的范围。在内经这一医籍中对血的生理和病理有较深刻的认识，如素问痹论说：“营者，水谷之 精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也，故循脉上下， 贯五脏六腑也”。其中的“营”，指的就是“血液”。2）医宗金鉴失血总括中指出：“皮肤出血日肌Iffi”。3）外科正宗葡萄疫说：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡 萄发在遍体头面。乃

16、为腑证，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人”。 提出本病起于四时不正之气，主要症状为皮肤大小不一的青紫斑 点，病机为邪毒传胃，久病可致虚等。4）朱丹溪认为发斑主要由热盛所致，丹溪手镜发斑说：“发斑，热炽也”。5）医宗金鉴外科心法葡萄疫中对发病部位有了明确的认识：“发于遍身，惟腿胫居多”。6）历代医家治疗“血证”各有所长，而以明代景岳全书叙述得较完整，张景岳指出：“血虚微热者，宜凉补之”；“血有因于气虚者，宜补其气”；“血有动乱不宁者，官清之和之”。7）唐容血证论中提出治血四大步骤，指出：“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者是为瘀血， 故以消瘀为第二法。止 血、消瘀以后，又恐血再潮动，则需

17、用药安之， 故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚。去血既多，阴无有不 虚，故又以补虚为收功之法。四者，乃通治血证之大纲”。精彩文档实用标准文案8）至宋代时，以太平圣惠方为代表，已经有了许多以清热解毒、凉血消斑为主要治则的方剂。10 .其他疗法：1）外治法：百草霜1 5g ,龙骨3 0g ,枯矶30 g ,共研为细 末，用湿棉条蘸药塞鼻，可以止鼻血丑。2）针灸疗法：a.针刺取足三里、曲池、合谷、血海等穴。适用于过敏性紫 瘢。b.耳针取脾、内分泌、肾上腺、肺等。适用于过敏性紫瘢。3）饮食疗法：花生衣红枣汤：花生衣5 10g ,红枣1 0枚，党参1 5g。水 煎服，每日1齐心适用于气不摄血之紫瘢。红

18、枣生地饮：大枣10枚，生地黄3 0g ,紫草10 g ,甘草10g ,水煎当茶饮之。茜根水鱼汤：水鱼（鳖）1只，茜根1 0g ,仙鹤草10g ,调料适量。将水鱼副净，茜根、仙鹤草煎汤去渣，入水鱼炖熟，加调料服食。每日或隔日1齐小 连服8 10齐上适用于阴虚火旺之紫茅根生地饮：水牛角30 g ,生地黄1 5g ,牡丹皮 10g ,白茅根15g,白糖适量。水煎服，每日1剂。适用于血热妄行之紫瘢。11 .预防：1）积极参加体育锻炼，增强体质，提高抗病能力;2）注意寻找引起本病的各种原因，去除过敏原；3）清除慢性感染灶，积极防治上呼吸道感染。12 .调护：1）避免接触可疑过敏原，如花粉、油漆等；饮食清

19、淡，忌虾 蟹及肥甘厚腻辛辣之品；2）急性期或出血量多时入宜卧床休息，限制患儿活动，消 除紧张情绪；3）密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况，随 时对症处理。病案分析三咳嗽精彩文档实用标准文案1 .定义：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病，相当于西医学所称的气 管炎、支气管炎。2 .病例：患儿，女，3岁，就诊于201 1年1月13日。患儿于2011年1月9日受凉后出现咳嗽，呈阵发性单声咳，家长给予口服药物治疗（具体用药 及剂量不详）后症状无缓解，反加重，并于201 1年1月10日出现发热，未测体温，为进一步诊治，于2011年1月11日就诊于我院，由门诊以“急性支气管炎”收住院

20、。入院症见：发热，咳嗽重 浊，呈阵发性连声咳，痰多，痰色白而稀，喉间痰声辘辘，纳呆，神乏困倦，二便 调，汗多。入院查体：T38.4 ,咽部充血，双侧扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及干湿性罗音，心率115次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹 软，肠鸣音正常。舌红苔白腻，脉滑。3 .病因病机：小儿咳嗽发生的原因，有外感、内伤之别。小儿肌肤柔嫩，藩篱疏薄，卫外不 固，易为外邪所侵，故小儿咳嗽以外感多见，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主。活幼心书咳嗽指出：“咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。”指出了咳嗽的病因多由外感而起。此外， 肺脾虚弱则是

21、本病的主要内因。咳嗽的病变部位主要在肺，常涉 及脾，病理机制为肺失宣肃，肺气上逆。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺。咳嗽日久，耗伤正气，转为内伤咳嗽。4 .辩证分析：小儿脏腑娇嫩，稚气未充，脾常不足，易为乳食、生冷所伤，致使脾失健运， 水湿不能化生津液、水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺。肺脏娇嫩，不能敷布 津液，亦可凝聚成痰。痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰多，痰液色白而 稀。湿浊困脾，脾失健运，津液不能输布濡养四肢，故见神乏困倦，纳呆。痰湿内 阻，日久化热，故见舌红。舌苔白腻，脉滑，为痰湿内盛之征。5 .诊断：中医诊断：咳嗽痰湿咳嗽6 .辨证要点：咳嗽辩证，以八纲辨证为纲。首先辨

22、别外感、内伤。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长。其次辨虚实，外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实德 证候变化。再次辨寒热，咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔 薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄黏稠，咽红，舌质红，苔黄腻， 或见苔少，多属热证。7 .治则治法：燥湿化痰止咳精彩文档8.李遇春专家方：法半夏3 g杏 仁3g花 粉3g9.方解：橘红5 g 茯 苓3g 炙甘草3 g桔梗3 g 炙杷叶3g 麦 冬4 g三剂，水煎2 00m 1, 一日一剂。二陈汤为痰湿之主方。湿痰之证，多由脾肺功能失调所致。脾为生痰之源，

23、肺 为贮痰之器，脾失健运，则停湿生痰，湿痰犯肺，致令咳嗽痰多。湿浊内盛，最易阻 碍清阳，影响胃气失和，因此纳呆，治宜燥湿化痰，理气和中为法。法半夏取其辛温 性燥，善能燥湿化痰，且又降逆和胃。橘红理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力， 理气可使气顺则痰消。痰由湿生，湿自脾来，故以茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无 由生。甘草调和药性而兼润肺和中。诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，为 祛痰的通用方。辅以杏仁止咳平喘；炙杷叶清肺化痰止咳；桔梗宣肺祛痰，性散上 行，宣开肺气，能利肺气以排痰；三药合用增强二陈方祛痰止咳之功效。肺为娇脏， 喜阴而恶燥，恐其过于燥湿而伤肺，佐以麦冬、花粉养阴润肺，清肺润燥，

24、清热生 津。10 .历代医家论述：1）有关小儿咳嗽的记载，首见于诸病源候论小儿杂病诸候四嗽候：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒,精彩文档实用标准文案即嗽也。”2）幼幼集成咳嗽证治将咳与嗽进行了区分，指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声 有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”3）内经云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。然肺为气之市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺 也。”4）景岳全书云：“以余观之，则咳嗽之要，只唯二证，何为二证，一日外感，一日内伤，而尽之矣。”5）医学三字经云：“谁治外，六安行。谁治内，虚痔程。”推其病因，多不外情志失调、起居失节、抑或久病成伤而生咳嗽。 诊内伤咳嗽，首辨阴阳。6）清代医家尤在泾云：“冷嗽，其症呼吸不利，呕吐冷沫，胸中急痛，恶寒声嘶，得温则减，得寒益甚。”7）阳虚咳嗽者，多致肺寒。张景岳谓：“凡脉见细弱，证见虚寒而咳嗽不已者，但补其阳而嗽自止。”治当以扶阳温脾，祛痰镇咳。此证用金匮苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤加减治之， 多效。8）阴虚咳嗽者，多属久痛。扁鹊谓损其阳者自上而下，一肺二心三胃，过于胃则不治，损其阴者自下而上，一肾二肝三脾，过于脾则不治。陈修园氏亦将此论注于医学