《化脓性腹膜炎最好》

1、.v急性化脓性腹膜炎的病因急性化脓性腹膜炎的病因* * * * 急性化脓性腹膜炎的临床表现急性化脓性腹膜炎的临床表现* * * * 急性弥漫性腹膜炎的诊断方法急性弥漫性腹膜炎的诊断方法* * * * 急性弥漫性腹膜炎的病理演变急性弥漫性腹膜炎的病理演变* * * 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择* * * * 腹腔脓肿的临床表现腹腔脓肿的临床表现 * * * 腹腔脓肿的诊断腹腔脓肿的诊断* * * 腹腔脓肿的治疗腹腔脓肿的治疗* * *.腹膜：壁腹膜、脏腹膜腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：脏腹膜：内脏表面，浆膜层内

2、脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官固定内脏器官 解剖概要解剖概要. 腹膜腔腹膜腔男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通 解剖概要解剖概要.v腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊网膜囊v两者经两者经网膜孔网膜孔相通相通解剖概要解剖概要.v壁腹膜：壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神壁腹膜：壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉敏感，经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉敏感，定位准确定位准确. .v脏腹膜：脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷脏腹膜：脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支

3、配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差定位较差。炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差定位较差。解剖概要解剖概要.v 润滑作用润滑作用 腹膜腔有腹膜腔有7575100100毫升黄色澄清液体，毫升黄色澄清液体，渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦v 吸收和渗出作用吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气可吸收大量渗液、血液、毒素、空气; ;渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮生理概要生理概要.v 防御作用防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋能渗出大量淋巴细胞、巨

4、噬细胞、纤维蛋白等白等; ;稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散散v 修复作用修复作用 修复受损组织，易形成纤维性粘修复受损组织，易形成纤维性粘连连生理概要生理概要.急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎v腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。v急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。漫性腹膜炎。.v病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性v临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性v发病

5、机制：原发性、继发性发病机制：原发性、继发性v范围：弥漫性、局限性范围：弥漫性、局限性急性腹膜炎分类急性腹膜炎分类.v 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。发性化脓性腹膜炎最常见的原因。 v 致病菌以大肠杆菌最为多见；其次致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。等。继发性腹膜炎（继发性腹膜炎（secondary peritonitissecondary peritoni

6、tis）.继发性腹膜炎原因继发性腹膜炎原因v空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等v空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等v腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎腔炎v手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏胆管吻合口漏.Common causes of peritonitisAcute cholecystitisMeckels Diverticulitis.Case report.原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（primary peritoni

7、tisprimary peritonitis）v原发性腹膜炎原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。腹腔内无原发性病灶。v致病菌致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。菌或大肠杆菌。.细菌进入腹腔的途径细菌进入腹腔的途径v血行播散：上呼吸道、泌尿系血行播散：上呼吸道、泌尿系感染感染菌血症菌血症腹膜炎腹膜炎v上行性感染：女性生殖道上行性感染：女性生殖道输输卵管卵管腹腔腹腔v直接扩散：泌尿系感染直接扩散：泌尿系感染腹腔腹腔v透壁性感染：肝硬化腹水、肾透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹

8、腔。肠壁进入腹腔。.细菌细菌 充血充血消化道内容物消化道内容物 腹膜腹膜 水肿水肿异物异物 分泌大量渗出液分泌大量渗出液吞噬细胞吞噬细胞纤维蛋白纤维蛋白大网膜大网膜脓液脓液局限局限吸收吸收脓肿脓肿粘连粘连肠麻痹肠麻痹水、电紊乱水、电紊乱全身中毒症状、休克全身中毒症状、休克心肺功能障碍心肺功能障碍死死 亡亡.病理生理病理生理 v1.1.全身和腹膜的防御能力全身和腹膜的防御能力 v2.2.细菌的性质、数量、毒力和时间等细菌的性质、数量、毒力和时间等l 结局依赖，转归结局依赖，转归 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 局限性脓肿局限性脓肿circumscribed abscesscircumscribed a

9、bscess 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 炎症消散炎症消散inflammatory resolutioninflammatory resolution 痊愈痊愈recoveryrecovery.临床表现临床表现1 1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈， 呈持呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2 2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。褐色粪水样内容物。3 3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体

10、、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏温可不升高。若脉搏，而体温，而体温，提示病情恶化。，提示病情恶化。.4 4、感染中毒症状、感染中毒症状5 5、腹部体征、腹部体征 腹膜炎的标志性体征：腹膜炎的标志性体征： 压痛（压痛（tendernesstenderness） 肌紧张（肌紧张（rigidityrigidity） 反跳痛（反跳痛（rebound tendernessrebound tenderness）.v 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。v 胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹板状腹

11、”。v 幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显v 叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音v 胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失v 听诊肠鸣音减弱，甚至消失。听诊肠鸣音减弱，甚至消失。 .辅助检查辅助检查 vX X线线 小肠胀气小肠胀气 、多个小液气平，膈下游离气体、多个小液气平，膈下游离气体 vB-us B-us 超超 腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗灌洗 穿刺液化验穿刺液化验 vCTCT scan scan 实质性脏器病变如急性胰腺炎、实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肝脾肾损伤等肾损伤等 v实验室

12、实验室 WBC WBC 、 N N升高或有中毒颗粒升高或有中毒颗粒.肠梗阻肠梗阻 小液气平面小液气平面X线线 Abdominal Plain Film.DiagnosisInquiry of case historyPhysical examination Routine testSpecific examination (eg:X-rag)Pain!.治 疗v治疗目的：治疗目的：消除病因、促进炎症吸收、消散消除病因、促进炎症吸收、消散治疗方法：治疗方法：非手术疗法非手术疗法手术疗法手术疗法. 非手术疗法非手术疗法指征：指征：原发腹膜炎或盆腔器官感染所致原发腹膜炎或盆腔器官感染所致病因不明且病

13、情轻需观察者病因不明且病情轻需观察者炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症方法：方法：v 禁食禁食 禁止痛禁止痛 禁随意搬动禁随意搬动“三禁三禁”v 抗休克抗休克 抗感染抗感染 抗腹胀抗腹胀 “三抗三抗”v 半卧位半卧位 对症治疗对症治疗 营养（营养（PN、TPN）.手术疗法指征 ：短期内非手术治疗（ 12h）不缓解者继发性腹膜炎腹内病变严重者病因不明但腹膜炎严重，无局限化趋势者全身情况差，中毒症状重，尤其有休克者方法：去除病因 清理腹腔引流.第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿Subphrenic abscess膈下脓肿膈下脓肿Pelvic abscess盆腔脓肿盆腔

14、脓肿Interloop abscess肠间脓肿肠间脓肿.膈下脓肿膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿.膈下脓肿膈下脓肿 v 定义定义 横膈以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿v 病因病因 脓液积聚或细菌经门静脉或脓液积聚或细菌经门静脉或/ /和淋巴系统到达膈下和淋巴系统到达膈下v 转归转归 小脓肿非手术治疗可吸收小脓肿非手术治疗可吸收, ,大者可因长期消耗、衰大者可因长期消耗、衰竭死亡竭死亡, ,也可穿破膈肌引起其它脏器并发症也可穿破膈肌引起其它脏器并发症.临床表现临床表现 v全身症状全身

15、症状 发热、中毒症状发热、中毒症状v局部症状局部症状 持续性钝痛持续性钝痛v并发症并发症 穿破膈肌引起脓胸穿破膈肌引起脓胸, ,支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘, , 严重者败血症、中毒性休克等严重者败血症、中毒性休克等.膈下脓肿膈下脓肿辅助检查辅助检查 v Blood routine Blood routine：WBCWBC计数及中性粒细胞比例计数及中性粒细胞比例增加增加v X-rayX-ray：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位道移位v B-ultrasound &

16、 CT scanB-ultrasound & CT scan明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在可在B B超引导下行诊断性穿刺超引导下行诊断性穿刺.膈下脓肿膈下脓肿B-ultrasound CT scan.膈下脓肿的治疗膈下脓肿的治疗 v非手术治疗非手术治疗 抗生素、支持治疗抗生素、支持治疗v经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流 v手术引流手术引流 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口, ,适适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔用于各部位的脓肿但可能污染腹腔; ;经后腰部切口经后腰部切口切除十二肋切除十二肋, ,不污染腹腔引流彻底不污染腹

17、腔引流彻底, ,只适用于肝右只适用于肝右后及膈左下脓肿后及膈左下脓肿, ,应避免误入胸腔应避免误入胸腔 .膈下脓肿膈下脓肿手术治疗手术治疗 v 适应症适应症适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用应用B B超或超或CTCT定位，选择最佳进路定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口常用经前腹壁肋缘下切口.盆腔脓肿盆腔脓肿 v位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚v面积小，吸收差，全身症状轻，面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显局部症状明显v继发于阑尾穿孔、结直肠术后、继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染女性生殖道感染.盆腔脓肿盆腔脓肿临床表现临床表现 全身症状

18、轻、局部症状明显全身症状轻、局部症状明显v盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热v下腹部坠胀不适下腹部坠胀不适v直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便v膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难体征体征 v腹部无特殊阳性体征腹部无特殊阳性体征v直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感v阴道检查：适于已婚女性阴道检查：适于已婚女性.盆腔脓肿盆腔脓肿辅助检查辅助检查v血常规血常规 ：WBCWBC计数及中性粒细胞比例增加计数及中性粒细胞比例增加vB B超和超和CTCT：显示脓肿大小和部位：显示脓肿大小和部位v经直肠或阴道后穹隆穿刺经直肠或阴道后穹隆穿刺.盆腔脓肿盆腔脓肿 B-ultrasound CT scan.盆腔脓肿盆腔脓肿非手术治疗非手术治疗 适应症适应症: :中小脓肿，大多经