冠心病的护理查房1

1、护理查房病史汇报 28床，盛雪明，男，70岁，农民，汉族，已婚，杭州市人。因“发现早搏3年伴胸闷 ，胸骨后疼痛7小时”于2013-12-19入院。患者于5年前发现有早搏，同时伴有胸闷感，未检查治疗。入院前6天感冒后出现咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出。12-19上午在工地劳动时突然出现胸骨后疼痛，伴胸闷感，约持续十几分钟后自行缓解。当时伴有恶心，呕吐2次，为胃内容物。 既往史 平素健康状况良好，有高血压病史1年，否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，预防接种史规律，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史，无长期用药史。 个人史 出生在本地，生活居住条件可。农民，小学学历。

2、否认疫水区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，有长期吸烟史40年余，每天1包，否认酗酒等不良嗜好，婚姻和睦。 婚育史：18岁结婚，配偶身体体健，否认近亲婚配，夫妻和睦，子女健康。 家族史 否认家中其他成员有类似病史，否认家族中遗传性疾病史及恶性肿瘤史，否认家族中“肝炎、肺结核”等传染病史。 T 36.4 P 86次/分 R 20次/分 BP178/83mmHg。 神志清楚，精神可，皮肤、巩膜无黄染，全身淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体度肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，轻度桶状胸，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音低，扣诊过清音，未闻及干湿

3、性啰音，心率86次/分，律不齐，可闻及早搏3-4次/分，未及杂音，心前区无隆起，无震颤。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未及。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。入院体格检查 辅助检查 门诊心电图：窦性心律，偶见房性早博。 上腹部CT：未见明显异常。 查血常规：白细胞9.1x109/L。 急诊电解质+心肌酶谱：谷草转氨酶330U/L,乳酸脱氢酶470U/L,肌酸激酶287U/L,肌酸激酶同工酶29U/L,钾3.96mmol/L。 心肌肌钙蛋白I0.1ng/ml。 入院诊断 1. 冠心病(心绞痛型)，心律失常(房性早搏)，心功能级 2.高血压3极(极高危)治疗1.内科护理常规，级护理，

4、心电监护。2.选用生麦针营养心肌、改善微循环，抗血小板治疗。3.选用缬沙坦胶囊与氨氯地平片联合降压等对症处理。4.进一步完善辅相关助检查，如生化分析，B超，24h动态心电图等等。5.病情告知患者家属。护理诊断 疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 预期目标：患者疼痛控制 措施： 1、休息与活动：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。 2、必要时遵医嘱吸氧。 3、心理护理:安慰病人，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。 4、疼痛观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。 5、用药护理：发作时给予舌下含服硝酸甘油，用药后注

5、意观察病人情况。 评价：患者自诉无疼痛。护理诊断 心输出量减少:与心功能下降有关 预期目标：病人一般活动无不适感、生命体征基本正常 措施： 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息。 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐。 3、必要时按医嘱给予强心、扩血管药物。 4、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。 评价：患者下床活动无明显不适，出入量平衡。 护理诊断 焦虑：与担心疾病预后有关 预期目标：焦虑情绪减轻 措施： 1、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。 3、多与患者交流，

6、进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。护理诊断 潜在的并发症：心肌梗塞与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生 措施： 1、严密监测心电监护、生命体征的变化。 2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。 3、必要时按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。 4、必要时准备好急救药物及设备。 评价：无并发症发生。护理诊断 知识缺乏与文化程度低，缺乏疾病相关知识有关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够

7、配合治疗护理 措施： 1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用。 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4、经常与病人交换对疾病的看法。 评价：对疾病有初步的认识。出院指导 1、保持轻松、愉快的心情，避免精神过度紧张和情绪波动。 2、合理安排规律的作息时间，养成良好的生活方式。如：早睡、早起，避免熬夜。 3、适当参加体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。避免爬山、 踢足球等剧烈运动。运动的程度视个人情况而定，以不出现胸闷、心悸等不适为宜。 4、避免暴饮暴食，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，多吃鱼、蔬菜、水果豆类及其制品。适当控制糖

8、类食品、食盐。 5、定期监测血压。 6、戒烟，吸烟是冠心病的一个主要危险因素，应下决心彻底戒除。 7、日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含服。如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，应立即就医。 8、根据医生的出院医嘱，按时服药，定期复查。坚持服用抗血小板、降血脂药物以抑制病变基础，减少心绞痛的发作。 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受

9、阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。相关知识 可以改变/控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病病因病因 不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传病因病因 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 S T 段 抬 高 心 肌 梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死冠心病临床表现冠心病临床表现 心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分钟后迅速缓解。 心肌梗塞： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。 全身症状：发热，心动过速，白细胞增

10、高。 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。 其它：心律失常、低血压、休克、心力衰竭。供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少 以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 l未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗死的心电图表现。l发作时典型心电图特征:ST段抬高，出现病理性Q波。冠状动脉造影诊断的价冠状动脉造影诊断的价值值 是目前诊断冠心病最可靠的方法和最主要的手段。 了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态， 了解管壁是否光滑，血管壁弹性，

11、是否有狭窄性病变及病变的程度、部位、长度、数量 了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏心还是同心性病变等 选择介入治疗适应证、判定介入治疗成功率、选择合适的介入治疗时机、器械和方法冠心病诊断金标准冠心病诊断金标准冠状动脉造冠状动脉造影影阻塞面积 ：0 %30 %65 %90 %什么是什么是PTCAPTCA？PTCA又叫经皮冠脉成型术，是通过穿刺股动脉送入一些微型的管子到心脏附近的血管，对狭窄或闭塞的冠状动脉进行扩张。PTCA是一种微创手术，伤口仅有绿豆大小，技术虽然复杂，但创伤小，成功率高，现在越来越得到广大医生和患者所接受。什么是支架？什么是支架

12、？将极细的导管通过血管伸到动脉狭窄的部位；然后，用一个可充盈的胶皮气球将狭窄部位撑开；最后，将动脉支架撑在已被扩张的动脉狭窄处，防止其回缩。退出所有的导管后，动脉支架就留在了已经被扩张的动脉狭窄处。含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h10h后可恢复疗效硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。 预防药物预防药物冠心病二级预防冠心病二级预防ABCDE ABCDE 。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻

13、止动脉硬化搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。总结为的进展。总结为ABCDEABCDE五方面：五方面： A A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。 B B：阻滞剂与控制血压。阻滞剂与控制血压。 C C：戒烟与降胆固醇。：戒烟与降胆固醇。 D D：合理饮食与控制糖尿病。：合理饮食与控制糖尿病。 E E：运动与教育。：运动与教育。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。血管病发生率和死亡率均显著下降。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑

14、制尿酸排泄。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维立维75mg75mg每日一次。每日一次。 阿司匹林每天服阿司匹林每天服7575150150毫克用于冠心病二级预防；对急性毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日剂量增至每日150150300300毫克。毫克。治疗1.内科护理常规，级护理，心电监护。2.选用生麦针营养心肌、改善微循环，抗血小板治疗。3.选用缬沙坦胶

15、囊与氨氯地平片联合降压等对症处理。4.进一步完善辅相关助检查，如生化分析，B超，24h动态心电图等等。5.病情告知患者家属。护理诊断 疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 预期目标：患者疼痛控制 措施： 1、休息与活动：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。 2、必要时遵医嘱吸氧。 3、心理护理:安慰病人，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。 4、疼痛观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。 5、用药护理：发作时给予舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人情况。 评价：患者自诉无疼痛。护理诊断 潜在的并发症：心肌梗塞与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生 措施： 1、严密监测心电监护、生命体征的变化。 2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。 3、必要时按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。 4、必要时准备好急救药物及设备。 评价：无并发症发生。供求之间矛盾加深导致心