心力衰竭病人的护理查房

1、12基本病因与机制健康教育治疗措施 分级与检查 临床表现 定义护理措施3心力衰竭心力衰竭定义定义： 各种心脏病心肌收缩力下降 心排血量减少 肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础45心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右心衰 左心衰按发生部位按起病急缓 6慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重7各 种 病 因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心 功 能 代 偿 方 式基本病因：基

2、本病因：8感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常心律失常：主要为快速室率的房颤：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。 910慢性心力衰竭慢性心力衰竭（二）、身体状况：（二）、身体状况：左心衰：肺淤血心排量降低右

3、心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：左右11左心衰发病机理 左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少12心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿13 症状：症状：左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足： 乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。14 呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难）15 体征

4、：体征：心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音16右心衰发病机理 右心压力增高体 循 环 瘀 血17症状：症状：右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多18体征：体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音19肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大20全心衰竭全心衰竭 同时具有左、右

5、心衰竭的表现，或以某一同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征心排血量减少的症状和体征 。21右心衰竭消化道症状水肿心衰心衰静脉系统淤血静脉系统淤血胃肠道淤血胃肠道淤血左心衰竭呼吸困难 咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，气体肺淤血，气体交换受损交换受损

6、支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿心输出量减少心输出量减少右心衰竭体循环淤血 以“肿”为主 （三）症状：（三）症状：22级别级别体力活动体力活动静息状态静息状态症状（疲劳、心悸、气症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）喘或心绞痛等）级级不受限不受限无症状无症状一般体力活动不引起一般体力活动不引起心功能心功能代偿期代偿期级级轻度受限轻度受限无症状无症状日常体力活动引起日常体力活动引起度或度或轻度心衰轻度心衰级级明显受限明显受限无症状无症状低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起度或度或中度心衰中度心衰级级丧失丧失有症状有症状任何体力活动均加重任何体力活动均加重度或度或重度心衰重度心衰NYHA-NYHA-纽

7、约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为IIV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。23六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定测定6min6min的步行距离。的步行距离。 距离150m 150m 为重度心功能不全； 150-425m 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 24 心电图 X X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 超声心动图：了解心脏结构等，

8、其中最重要的参数是射血分数（EFEF）。 有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 脑钠肽（BNPBNP） 冠脉造影（CAGCAG）（四）实验室检查：（四）实验室检查：25治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活 和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率， 延长病人寿命。治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。（五）治疗要点：（五）治疗要点：26 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 休息休息 限钠限钠 防感染防感染治疗原则治疗原则27常用药物常用药物 1 1、利尿剂 2 2、血管紧张素转换酶抑制剂( ( ACEI A

9、CEI ) ) 3 3、洋地黄类药物 4 4、磷酸二酯酶抑制剂 5 5、受体阻滞剂28气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒护理诊断：护理诊断：29气体交换受损措施： （1）休息与体位 （2）给氧:2 4 L/min （3）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测护理措施：护理措施：30 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受） 应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭

10、窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压 不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。31体液过多措施： （1）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。 （3）使用利尿剂的护理 （4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜 （5）皮肤护理32利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别类别 名称名称作用部位作用部位每天剂量每天剂量不不 良良 反反 应应排钾类排钾类 噻嗪类噻嗪类

11、 速尿速尿远曲小管近端远曲小管近端25-100mg低血钾低血钾高血糖高血糖Henle袢升支袢升支20-100mg低血钾低血钾 保钾类保钾类 螺内酯螺内酯远曲小管远端远曲小管远端20-100mg高血钾高血钾33 应用利尿剂时应注意：1 1、记录、记录24h24h出入量，定期测量体重和腹围；出入量，定期测量体重和腹围；2 2、监测电解质变化；、监测电解质变化；3 3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食食 物，或静脉补钾，防止低血钾；物，或静脉补钾，防止低血钾；4 4、痛风及糖尿病患者不宜适用、痛风及糖尿病患者不宜适用HCTHCT，肾功能不全患，肾功

12、能不全患者者 禁用保钾利尿剂；禁用保钾利尿剂；5 5、尽量避免夜间适用利尿剂。、尽量避免夜间适用利尿剂。343536活动无耐力措施： （1）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。 37措施： （1）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理 潜在并发症：洋

13、地黄中毒38 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳 肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，度度房室阻，预激病窦不应该。 39洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛维持量维持量0.25mg qd 0.25m

14、g qd （70y70y或肾功能受损者或肾功能受损者0.125mg qd/qod0.125mg qd/qod）中度心衰的维持治疗中度心衰的维持治疗毛花苷丙毛花苷丙0.20.20.4mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加重加重（尤伴快速房颤者）（尤伴快速房颤者）毒毛花苷毒毛花苷K K0.25mg0.25mg稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于急性心力衰竭适用于急性心力衰竭40用药注意事项：严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性

15、；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min15min，注意观察心率和心律变化；心率低于6060次/ /分应暂停给药，并报告医生。41中毒反应：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）421 1、立即停用洋地黄；2 2、停排钾利尿剂；3 3、补充钾盐；4 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理：43米力农用药的护理 1 1心衰症状及体征的观察心衰症状及体征的观察 2 2米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶的作用，静脉滴注过快可

16、引的作用，静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。 3.3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。44 4 4血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于1501

17、50109/L109/L则应减低则应减低剂量或停用。剂量或停用。 5 5米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。常及时处理。米力农用药的护理45 保 健 指 导1 1疾病知识指导：女性避孕，心功能、级可妊娠。2 2饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。3 3生活指导4 4用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。5 5自我监护指导6 6定期门诊随访46病因病因二、急性心力衰竭二、

18、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。 47 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、

19、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰啰音及哮鸣音。音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭左心衰竭身体状况身体状况48一般护理一般护理 1体位体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，）鼻导管吸氧，经经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入。如果病人

20、不能耐受，可降低乙。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。浆液渗出。抢救措施抢救措施49抢救配合抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。物，观察疗效与不良反应。 1吗啡吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。动过缓或血压下降等不良反应。 2利尿剂利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重后可重复复1次。观察尿量和血压变化。次。观察尿量和血压变化。 50 3血管扩张剂血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每或酚妥拉明静脉输液，每5min测量测量1次血压，有条次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在维持收缩压在100mmHg