心血管检查234

1、心 脏 血 管 检 查三、心脏叩诊叩诊方法1 1、病人仰卧位或坐位，平静呼吸；2 2、间接叩诊，均匀轻叩；3 3、沿肋间从外向内、自下而上、先左后右；4 4、板指与肋间隙平行并紧贴胸壁；5 5、左界：第（6 6）、5 5、4 4、3 3、2 2肋。 右界：第4 4、3 3、2 2肋。正常心脏相对浊音界右（右（cm）肋间隙肋间隙左（左（cm）2323233.54.53456V79心浊音界各部的组成右右肋间隙肋间隙左左上腔静脉上腔静脉1升主动脉升主动脉2肺动脉段肺动脉段右心房右心房3左心耳左心耳6左心室左心室心浊音界改变及临床意义1.心脏本身改变：左心室增大：主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病 主动

2、脉型心脏、靴形心右心室增大：肺源性心脏病 二尖瓣狭窄心浊音界改变及临床意义左心房与肺动脉段扩大：二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄型心脏 梨形心升主动脉瘤或主动脉扩张： 心底部浊音界增宽伴收缩期搏动左右心室扩大：扩张型心肌病心浊音界改变及临床意义 心包积液： 心界向两侧扩大，随体位改变： 坐位：三角烧瓶形 卧位：心底部浊音界增宽心浊音界改变及临床意义2.心外因素： 大量胸腔积液、积气：心浊音界向健侧移位患侧可叩不出 肺气肿：心脏浊音界变小或叩不出 肺实变、肿瘤或纵隔淋巴结肿大：心浊音区即无法叩出 腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠后期：心脏横位，左、右浊音界扩大。四 心脏听诊（一）心脏瓣膜听诊区1 1、 二尖瓣

3、区：心尖区（搏动最强） 第5 5肋间左锁骨中线内侧2 2、 主动脉瓣区：有两个听诊区 主动脉瓣区：胸骨右缘第2 2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 3、4 4肋间（一）心脏瓣膜听诊区3、 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间4、 三尖瓣区： 胸骨体下端近剑突左右听诊顺序： 二尖瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区。必要时应听腋下、颈部或背部。 （二）听诊内容1.心率: 窦性心动过速：100次/分 生理情况：体力活动、激动兴奋、进食 病理情况：发热、贫血、甲亢、休克、 心肌炎、心功能不全、药物 （肾上腺素、阿托品） 窦性心动过缓：60次/分（二）听诊内容 生理情况：长期重体力劳

4、动、运动员 病理情况：颅高压、阻黄、甲减、病窦、高血钾、药物（强心甙、受体阻滞剂、奎尼丁） 阵发性心动过速： 160次/分 病态窦房结综合征 ：40次/分（二）听诊内容2、 心律： 窦性心律不齐 ：呼吸性：健康青年及儿童。（吸气时心率增快，呼气时心率减慢，深呼吸时更明显，屏住呼吸时律齐。）非呼吸性：强心甙中毒； 冠心病早期心力 衰竭 （二）听诊内容 期前收缩：提早发生（较正常节律）； 听诊S1，不能触及脉搏*室性、房性、房室交界性（起搏点）*二联律、三联律（二）听诊内容*期前收缩常见于： 情绪激动、过劳、大量浓茶烟酒； 心脏病、心脏手术、心导管检查； 药物：强心甙、奎尼丁； 电解质紊乱：低钾；

5、 植物神经功能失调。（二）听诊内容 心房颤动 ：由心房内异位起搏点发出极高频率的激动，或由异位激动产生环行运动所致。 听诊特点：心律完全不规则，快慢不一； 第一心音强弱不等且无规律； 脉搏短绌。 常见于： 二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢、孤立性房颤。 （二）听诊内容3、心音 正常心音：1）第一心音：心室收缩开始，左、右房室 瓣骤然关闭振动。2）第二心音：心室舒张开始，半月瓣（主、 肺动脉瓣）突然关闭振动。 青少年P2A2 （二）听诊内容3）第三心音：心室快速充盈，血液自心房快速流入心室，心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌振动。 *频率低、强度弱、占时短。 *心尖部或其内上方，用钟行体件听取较好。 *左侧卧

6、位、深呼气末、运动后心跳减慢时、抬高下肢、增加腹压，可使第三心音增强。 *正常儿童及青少年中，可听到。40岁以上听到常提示心功能不全。（二）听诊内容4）第四心音（心房音）：心室舒张末期，心 房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动。 * 心尖部及其内侧 *如能听到则为病理性（二）听诊内容- -第一、二心音的区别第一、二心音的区别区别点区别点第一心音第一心音第二心音第二心音声音特点声音特点音强、调低、时限较长音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短音弱、调高、时限较短最强部位最强部位心尖部心尖部心底部心底部与心尖搏动及劲动与心尖搏动及劲动脉搏动的关系脉搏动的关系与心尖搏动同时出现，与与心尖搏动同时

7、出现，与劲动脉搏动几乎同时出现劲动脉搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系与心动周期的关系 S1与与S2之间的间隔（收缩之间的间隔（收缩期）较短期）较短S2到下一心动周期到下一心动周期S1的的间隔（舒张期）较长间隔（舒张期）较长（二）听诊内容 心音的改变及其临床意义：1）心音强度的改变： 两个心音同时改变多心外因素；两个心音同时改变多心外因素； 一个心音明显改变多心内因素。一个心音明显改变多心内因素。 第一心音的强度第一心音的强度与心肌收缩力、心室充盈度、瓣膜的弹性及位置等因素与心肌收缩力、心室充盈度、瓣膜的弹性及位置等因素有关。有关。 第二心音的强度第二心音的强度取

8、决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的情况。取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的情况。 （二）听诊内容- -两个心音同时改变两个心音同时改变同时同时增强增强胸壁较薄、劳动、情绪激动胸壁较薄、劳动、情绪激动甲状腺功能亢进症、发热、贫血甲状腺功能亢进症、发热、贫血同时同时减弱减弱肥胖肥胖胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（二）听诊内容- -第一心音改变第一心音改变增强增强减弱减弱强弱不等强弱不等二尖瓣瓣狭窄（拍二尖瓣瓣

9、狭窄（拍击性第一心音）击性第一心音）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全房颤房颤完全性房室传导阻完全性房室传导阻滞（大炮音）滞（大炮音）P-RP-R延长延长。A-VBA-VB发热发热主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全狭窄全狭窄。A-VBA-VB甲亢甲亢心肌炎心肌炎早搏早搏心室肥大心室肥大心肌病心肌病心动过速心动过速心肌梗死心肌梗死心肌收缩力增强心肌收缩力增强心力衰竭心力衰竭心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱（二）听诊内容- -第二心音改变第二心音改变影响因素影响因素增强增强减弱减弱体循环阻力体循环阻力血流量血流量A A2 2P P2 2A A2 2P P2 2高血压病高血压病原发性肺动脉原发性肺动脉高压高压低血

10、压低血压肺狭肺狭、肺闭肺闭主动脉粥样硬主动脉粥样硬化化二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主狭、主主狭、主闭闭左心功能不全左心功能不全室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭慢性肺心慢性肺心（二）听诊内容2）心音性质改变 ：钟摆律：心肌严重病变，收缩力明显减弱，第一、 二心音相似；同时因心搏加速使舒张期明显缩短而收缩期与舒张期的时间几乎相等，听诊第一、二心音酷似钟摆“滴答”声。胎心律：钟摆律120/min，酷似胎儿心音。见于：心肌炎、心肌病、心肌梗死。 （二）听诊内容3）心音分裂 ： 机理：三尖瓣的关闭略迟于二尖瓣0.020.03s；肺动脉瓣的关闭略迟于主动脉瓣0.03s（二）听诊内容-第一心音分裂第一心

11、音分裂心室电活动延迟：心室电活动延迟：完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞心室机械活动延迟：心室机械活动延迟：右心衰右心衰先天性三尖瓣下移畸形先天性三尖瓣下移畸形三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄左房粘液瘤左房粘液瘤生理性：生理性：儿童、青少年儿童、青少年（二）听诊内容4、额外心音：正常心音外的听到的附加心音（extra cardiac sound）。 与正常心音相近，构成三音律；多为病理性；时间短。（二）听诊内容- -收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射（喀收缩早期喷射（喀喇）音喇）音肺动脉收缩早期喷肺动脉收缩早期喷射音射音主动脉收缩早期喷主动脉收缩早期喷射音射音机理机理: : 血管振动、瓣膜开

12、启振动血管振动、瓣膜开启振动最响部位最响部位: :胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间肋间 胸骨右缘胸骨右缘2 2、3 3肋间肋间传导传导: :不传导不传导心尖部心尖部受呼吸的影响：受呼吸的影响：呼气呼气吸气吸气疾病：疾病：肺动脉高压肺动脉高压主动脉扩张主动脉扩张原发性肺动脉扩张原发性肺动脉扩张 高血压高血压轻中度肺动脉瓣口轻中度肺动脉瓣口狭窄狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（二）听诊内容- -收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音2 2）收缩中、晚期喀喇音：（腱索拍击音）房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致心外组织受心脏搏动的影响： 肋骨与肋软骨、肋软骨与胸骨、胸骨与剑突

13、的交接处，心包粘连、左侧气胸、纵隔气肿及胸廓畸形等。心尖部、胸骨下段附近和心前区 （二）听诊内容二尖瓣脱垂综合征：心尖部收缩中、晚期喀喇音伴收缩晚期杂音喀喇音喀喇音：二尖瓣脱垂入左心房，腱索骤然拉紧：二尖瓣脱垂入左心房，腱索骤然拉紧或瓣膜突然紧张或瓣膜突然紧张杂音杂音：血液返流左心房：血液返流左心房见于：二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、肥厚性见于：二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、肥厚性心肌病。心肌病。 伴收缩期杂音为病理性伴收缩期杂音为病理性 （二）听诊内容- - 舒张期额外心音舒张期额外心音 （2）舒张期额外心音1）奔马律 舒张期早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠型奔马律 舒张期四音律（火车头奔马律）

14、2）开瓣音3）心包叩击音4）肿瘤扑击音（二）听诊内容- -奔马律奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律( (又称第三心音奔马律或室性奔马律又称第三心音奔马律或室性奔马律) )心室壁张力和顺应性差、振动增强心室壁张力和顺应性差、振动增强左室左室右室右室心尖部；呼气末最响心尖部；呼气末最响胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间；吸气末肋间；吸气末最响最响心肌梗死、心肌炎致左心衰竭心肌梗死、心肌炎致左心衰竭肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺心肺心二尖瓣、主动脉瓣关闭不全二尖瓣、主动脉瓣关闭不全致右室扩张及右心衰竭致右室扩张及右心衰竭心内外动静脉沟通、甲亢、贫心内外动静脉沟通、甲亢、贫血、

15、妊娠血、妊娠（二）听诊内容- -舒张早期奔马律舒张早期奔马律 与与生理性第三心音的区生理性第三心音的区别别 舒张早期奔马律舒张早期奔马律生理性第三心音生理性第三心音见于见于严重器质性心脏病严重器质性心脏病正常人，尤其儿童、青少年正常人，尤其儿童、青少年心率心率多多100次次/min正常或稍慢正常或稍慢时间间隔时间间隔 3个心音大致相等个心音大致相等第三距第二心音相对较近第三距第二心音相对较近性质性质相似相似第三心音音调较底第三心音音调较底（二）听诊内容- -舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 舒张晚期奔马律（收缩期前奔马律或房性奔马律）舒张晚期奔马律（收缩期前奔马律或房性奔马律）机制机制 心房克服左

16、室充盈阻力收缩加强心房克服左室充盈阻力收缩加强分类分类左心左心右心右心部位部位左侧卧；左侧卧；心尖部心尖部； 呼气末明显呼气末明显胸骨左下缘胸骨左下缘疾病疾病高心、肥厚性心肌病、主狭高心、肥厚性心肌病、主狭肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压心肌梗死、心肌炎心肌梗死、心肌炎肺心病、高心排血量状态肺心病、高心排血量状态（二）听诊内容- -重叠型奔马律重叠型奔马律重叠型奔马律：机制：心率相当快时，使舒张期缩短，导致心室快速充盈与心房收缩同时发生，舒张早、晚期奔马律相互重叠。见于：左或右心功能不全伴心动过速，风湿热，P-R延长心动过速以及正常人心动过速。 （二）听诊内容- -舒张期四音律

17、舒张期四音律（火车头奔马律）（火车头奔马律）舒张期四音律（火车头奔马律）：机制：心率100110次/分，舒张早、晚期奔马律同时存在、不重叠。见于：心肌病； 心力衰竭；先天性心脏病Ebstein（二）听诊内容- -开瓣音开瓣音VS心包叩击心包叩击音音开瓣音开瓣音心包叩击音心包叩击音亦称亦称左房室瓣开放拍击音左房室瓣开放拍击音机制机制二狭，左房压力二狭，左房压力，二尖瓣迅速开受，二尖瓣迅速开受阻振动阻振动心包限制，心室舒张骤然停心包限制，心室舒张骤然停止，振动止，振动特点特点高调、短促、拍击性质高调、短促、拍击性质中等频率，响度变化大中等频率，响度变化大部位部位心尖部、胸骨左缘心尖部、胸骨左缘3、

18、4肋间、或两者肋间、或两者之间；传导心底部、呼气时之间；传导心底部、呼气时心前区、心尖部和胸骨下端心前区、心尖部和胸骨下端左缘左缘临床临床意义意义二尖瓣有弹性，分离术适应征之一二尖瓣有弹性，分离术适应征之一缩窄性心包炎、心包积液缩窄性心包炎、心包积液（二）听诊内容- -几种主要额外心音及第三心音几种主要额外心音及第三心音比较比较第三心音第三心音舒张早期奔马律舒张早期奔马律二尖瓣开放拍二尖瓣开放拍击音击音心包叩击音心包叩击音最响部位最响部位心尖部或其内上方心尖部或其内上方心尖部或其内上方心尖部或其内上方心尖部和胸骨心尖部和胸骨左缘第左缘第3、4肋肋间或两者之间间或两者之间心尖部和胸骨下端左心尖部

19、和胸骨下端左缘处缘处最响体位最响体位左侧卧位左侧卧位平卧或左侧卧位平卧或左侧卧位平卧位或坐位平卧位或坐位体位无影响体位无影响出现时间出现时间第二心音后第二心音后0.120.18s 第二心音后约第二心音后约0.15s第二心音后约第二心音后约0.07s第二心音后约第二心音后约0.1s声音性质声音性质低调、音弱，占时低调、音弱，占时约约0.05s低调、音较响、心低调、音较响、心率快率快高调、清脆、高调、清脆、拍击样拍击样中调、有时尖锐响亮中调、有时尖锐响亮产生机制产生机制心室快速充盈期，心室快速充盈期，心房内血液迅速进心房内血液迅速进入，心室壁振动入，心室壁振动心室快速充盈期，心室快速充盈期，心房内

20、血液迅速进心房内血液迅速进入张力差的心室，入张力差的心室，心室壁振动心室壁振动病变的二尖瓣病变的二尖瓣突然开放受阻突然开放受阻或突然短暂关或突然短暂关闭，产生振动闭，产生振动心室快速充盈期，心心室快速充盈期，心室舒张被迫骤然停止，室舒张被迫骤然停止，心室壁振动心室壁振动临床意义临床意义30岁岁严重心肌损害、心严重心肌损害、心力衰竭、大量左至力衰竭、大量左至右分流、高心排量右分流、高心排量器质性二狭且器质性二狭且瓣叶活动度尚瓣叶活动度尚好好缩窄性心包炎、心包缩窄性心包炎、心包积液积液呼吸影响呼吸影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气时增强呼气末，压迫肝脏后呼气末，压迫肝脏后更

21、响更响（二）听诊内容- -人工瓣替换术后异常人工瓣替换术后异常音音（3 3）人工瓣替换术后异常音：人工生物组织瓣替换术后，一般不产生额外音。但人工金属瓣替换术后则不但可引起心音的明显改变，还可产生一些异常音。（二）听诊内容- -人工瓣替换术后异人工瓣替换术后异常音常音人工二尖瓣关瓣人工二尖瓣关瓣喀喇音喀喇音球或碟撞击球或碟撞击金属瓣环金属瓣环心尖部心尖部第一心音处第一心音处响亮喀喇音响亮喀喇音人工二尖瓣开瓣人工二尖瓣开瓣喀喇音喀喇音球或碟撞击球或碟撞击金属瓣环金属瓣环胸骨左下缘胸骨左下缘似二尖瓣开似二尖瓣开放拍击音放拍击音人工主动脉瓣开人工主动脉瓣开瓣喀喇音瓣喀喇音球或碟撞击球或碟撞击金属瓣环

22、金属瓣环心底心尖部心底心尖部第一心音后第一心音后响亮喀喇音响亮喀喇音人工主动脉瓣关人工主动脉瓣关瓣喀喇音瓣喀喇音球或碟撞击球或碟撞击金属瓣环金属瓣环心底部心底部第二心音处第二心音处响亮喀喇音响亮喀喇音5 心脏杂音 定义：心音以外出现的、不同频率、强度、持续时间较长的夹杂声音。 与心音分开、与心音连续、完全掩盖心音。 心脏瓣膜病、先天性心脏病诊断。 5 心脏杂音 产生机制 ：心脏血管结构或血液动力学异常改变，引起湍流场（漩涡），使心壁或血管壁振动。1）血流加速：正常人运动后、发热、贫血、甲亢。2）瓣膜口、大血管通道狭窄： 器质性：二狭、主狭、肺狭； 相对性：心室腔或大血管扩大所致的瓣膜口 相对狭

23、窄。5 心脏杂音3）瓣膜关闭不全： 器质性: 风湿性二闭、主闭 ； 相对性：扩张型心肌病、冠心病、主动脉硬化、高血压病。 4）异常通道：室间隔缺损、 动脉导管未闭、 动静脉瘘5）心腔内漂浮物：心内膜炎赘生物 、腱索断裂6）血管腔扩大：动脉瘤5.5.心脏杂音 心脏杂音的特性：最响部位最响部位、出现时期出现时期、性质性质、强度强度、传导方向传导方向，以及杂音与体位体位、呼吸呼吸、运动运动的关系来分析判断杂音的临床意义1）最响部位：病变相应瓣膜杂音最响。2）出现的时期： 根据杂音出现的时期，可分为： 收缩期杂音： S1、S2之间； 舒张期杂音：S2、下一S1之间； 连续性杂音：连续出现在收缩期和舒张

24、期； 双期杂音：收缩期和舒张期均出现，但不连续； 5.5.心脏杂音根据杂音在收缩期或舒张期出现的早晚可进一步分为： 早、中、晚期、全期杂音 。举例： 二闭的收缩期杂音： 整个收缩期，遮盖S1S1甚至S2S2。 二狭的舒张期杂音：舒张中晚期。 主闭的舒张期杂音: : 舒张早、早中、全期。 肺狭的收缩期杂音：收缩中期杂音。 动脉导管未闭：连续性杂音。5.5.心脏杂音在临床上，舒张期杂音、连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音可能为功能性。 3）杂音的性质：器质性粗糙；功能性柔和。举例：心尖区 粗糙的 吹风样 全收缩期杂音：二闭。 部位部位 性质性质 性质性质 出现的时期出现的时期心尖区 隆隆样 舒张中

25、晚期杂音：二狭。部位部位 性质性质 出现的时期出现的时期5.5.心脏杂音心尖区 柔和而高调的 吹风样 收缩期杂音：相对性二闭。 部位部位 性质性质 性质性质 出现的时期出现的时期主二听诊区 叹气样 舒张期杂音：主闭。部位部位 性质性质 出现的时期出现的时期胸骨左缘第2肋间及其附近 机器声样 连续性杂音：动脉导管未闭乐音样杂音（海鸥或鸽鸣样）：感染性心内膜炎、 梅毒性主闭不全5.5.心脏杂音 4）强度和形态： 相关因素：狭窄程度：狭窄越重杂音越强。极度狭窄时杂音减弱消失。血流速度：血流速度越快杂音越强。狭窄口两侧压力差：压力差越大杂音越强。狭窄口两侧压力差和心肌收缩力有关。狭窄口两侧压力差和心肌

26、收缩力有关。胸壁厚薄：胸壁越薄杂音越强。 5.5.心脏杂音收缩(舒张)期杂音强度分级（ Levine6级法）：1级-杂音很弱，占时很短，初次听诊不易发觉，须仔细听诊才能听到。2级-较易听到的弱杂音，初听时即被发觉。3级-中等响亮的杂音，不太注意听时也可听到。4级-较响亮的杂音，常伴有震颤。5.5.心脏杂音5级-很响亮的杂音，震耳，听诊器如离开胸壁则听不到，均伴有震颤。6级-极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。5.5.心脏杂音 杂音强度表示法：举例：“2/62/6级收缩期杂音”、“4/64/6级收缩期杂音”3/63/6级和以上收缩期杂音多为器质性。杂音强度不一定与病变严重程度成正比。

27、舒张期杂音的强度一般不分级。同样方法分级：分轻、中、重分级。 5.5.心脏杂音 杂音的形态：心动周期中杂音强度的变化规律。递减型杂音：主闭的舒张期杂音；递增型杂音：二狭的舒张中晚期杂音；递增- -递减型（菱形）杂音：主狭的收缩期杂音；大菱形杂音：动脉导管未闭；一贯型杂音：二闭的收缩期杂音；5.5.心脏杂音5）传导方向： 杂音常沿着产生该杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向外扩散。 杂音越响，传导的范围越广。 不同的杂音有不同的传导方向。(见表) 5.心脏杂音- 5）传导方向：杂音杂音 出现的时期出现的时期最响的听诊部位最响的听诊部位 传导方向传导方向二闭二闭收缩期收缩期心尖部心尖部 左腋下及左

28、肩胛下角左腋下及左肩胛下角主闭主闭舒张期舒张期主动脉瓣区第二听诊区主动脉瓣区第二听诊区 胸骨下端或心间部胸骨下端或心间部主狭主狭收缩期收缩期主动脉瓣区主动脉瓣区 右侧胸骨上窝及颈部右侧胸骨上窝及颈部肺闭肺闭舒张期舒张期肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间二狭二狭舒张期舒张期局限于心尖部局限于心尖部 肺狭肺狭收缩期收缩期局限于胸骨左缘第局限于胸骨左缘第2肋间肋间 室缺室缺收缩期收缩期 局限于胸骨左缘第局限于胸骨左缘第3、4肋间肋间 三尖瓣三尖瓣 局限于胸骨体下端近剑局限于胸骨体下端近剑突突 5.心脏杂音 杂音传导越远，声音越弱，但杂音的性质仍保持不变； 两瓣膜区不同性质和（或）不

29、同时期杂音：两瓣膜同时有病变。 两部位同性质、同时期杂音（寸移法）： 若杂音逐渐减弱，杂音最响处瓣膜病变； 若杂音逐渐减弱，但移近另一瓣膜区又 增强，两个瓣膜均有病变。 5.心脏杂音6）与体位的关系： 二狭舒张中晚期隆隆样杂音：左侧卧位更明显 主闭不全舒张期泼水样杂音：上半身前倾坐位更明显 肺、二尖、三尖瓣关闭不全舒张期杂音：仰卧位更明显5.心脏杂音 主狭、二闭不全、主闭不全杂音： 仰卧/ /下蹲位迅速起立杂音减轻 肥厚性梗阻型心肌病杂音： 仰卧/ /下蹲位迅速起立杂音增强下蹲减弱5.心脏杂音7）与呼吸的关系：深吸气时：右心排血量较左心增加；且心脏沿长轴顺钟向转位，三尖瓣更接近胸壁，导致三尖瓣

30、、肺动脉瓣增强。深呼气时：肺循环血液更多流入左心；且心脏沿长轴逆钟向转位，二尖瓣更接近胸壁，导致二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。深吸气后紧闭声门，用力作呼气（Valsalva动作）：胸腔内压增加，回心血量减少，则二闭不全杂音减弱，肥厚梗阻型心肌病杂音增强。 5.心脏杂音 7）与运动的关系： 运动后心率加快，增加循环流量及流速，可使瓣膜狭窄所致杂音增强。5.心脏杂音（3）各瓣膜区杂音的临床意义收缩期杂音：1）二尖瓣区：2）主动脉瓣区：3）肺动脉瓣区：4）三尖瓣区：5）其他部位收缩期杂音：二尖瓣收缩期杂音器质性器质性相对性相对性功能性功能性风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病高血压性心脏病高血压性心脏病运动运动

31、 发热发热二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂急性风湿热急性风湿热贫血贫血 妊娠妊娠冠心病乳头肌功能不全冠心病乳头肌功能不全扩张型心肌病扩张型心肌病甲亢甲亢严重贫血严重贫血吹风样吹风样 粗糙粗糙 3/6级以上级以上吹风样吹风样 柔和柔和 3/6级以下级以下吹风样吹风样 柔和柔和 2/6级或以下级或以下递减型递减型 全收缩期全收缩期 掩盖掩盖S1左腋下传导左腋下传导 吸气减弱吸气减弱传导不明显传导不明显局限局限 不传导不传导 病病因去除消失因去除消失呼气增强呼气增强 左侧卧位清楚左侧卧位清楚主动脉瓣区收缩期杂音器质性器质性相对性相对性病病因因各种病因各种病因主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化高血压性心脏病高血压性心脏

32、病喷射性喷射性 响亮粗糙响亮粗糙 递增递增-递递减型减型柔和或粗糙柔和或粗糙沿大血管向颈部传导沿大血管向颈部传导收缩期震颤收缩期震颤 早期喷射音早期喷射音第二心音减弱第二心音减弱第二心音增强第二心音增强特点肺动脉瓣区收缩期杂音器质性器质性相对性相对性功能性功能性先天性先天性二狭、房间隔缺二狭、房间隔缺损所致损所致健康儿童与青年健康儿童与青年肺动脉高压、扩肺动脉高压、扩张张发热、贫血、甲发热、贫血、甲亢亢响亮粗糙响亮粗糙 递增递减递增递减型型 3/6级以上级以上时限短时限短柔和较弱柔和较弱 卧位吸卧位吸气明显气明显收缩期震颤收缩期震颤 收缩早收缩早期喷射音期喷射音坐位减弱或消失坐位减弱或消失第二

33、心音减弱第二心音减弱第二心音增强第二心音增强三尖瓣区收缩期杂音 相对性：二狭伴右心衰 吹风样 全期 递减性 吸气增强 器质性：极少见其他部位收缩期杂音 室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间 响亮粗糙 常伴震颤 心前区广泛传导 不传 左腋下 梗阻性肥厚型心肌病： 胸骨左缘第3、4肋间 不传左腋下5.心脏杂音（3）各瓣膜区杂音的临床意义舒张期杂音：1）二尖瓣区：2）主动脉瓣区：3）肺动脉瓣区：4）三尖瓣区：5.心脏杂音-二尖瓣区舒张期杂音（二狭）二尖瓣区舒张期杂音（二狭）器质性器质性相对性相对性疾疾病病风湿性心脏病风湿性心脏病主闭不全所致二尖瓣开放主闭不全所致二尖瓣开放不良不良心尖部隆隆样中晚期心尖部

34、隆隆样中晚期左心室扩大左心室扩大 二尖瓣口流二尖瓣口流量增加量增加 特特点点 递增型递增型 音调低音调低 局限局限柔和柔和 中期中期左侧卧位呼气末清楚左侧卧位呼气末清楚奥奥- -弗弗（Austin FlintAustin Flint）杂音杂音伴伴S1S1亢进亢进 二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音和舒张期震颤和舒张期震颤肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2S2亢进及分裂亢进及分裂5.心脏杂音-主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音(主闭主闭)器质性器质性相对性相对性疾疾病病风湿性风湿性高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化升主动脉或左室扩张升主动脉或左室扩张梅毒梅毒二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣马方综合症

35、马方综合症特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂特特点点叹气样叹气样 递减型递减型 主二区清楚主二区清楚 柔和柔和 时限较短时限较短可传至胸骨下端左侧或心尖部可传至胸骨下端左侧或心尖部主动脉瓣区最清楚主动脉瓣区最清楚前倾坐位深吸气末屏气易听到前倾坐位深吸气末屏气易听到A2亢进亢进伴伴A2减弱及周围血管征减弱及周围血管征5.心脏杂音-肺动脉瓣区舒张期杂音：肺动脉瓣区舒张期杂音：3）肺动脉瓣区舒张期杂音： 相对性关闭不全引起，器质性罕见。 常见：二尖瓣狭窄、肺心病 频率高、叹气样、递减型、卧位吸气末增强，伴P2增强。称为格-斯（Graham-steell）杂音。 胸骨左缘2、3肋间 传至第4肋间5.

36、心脏杂音-三尖三尖瓣区舒张期杂音：瓣区舒张期杂音：4) 三尖瓣区舒张期杂音:相对性狭窄所致；器质性少见。 5.心脏杂音-连续性杂音连续性杂音动脉导管未闭动脉导管未闭动静脉瘘动静脉瘘冠状动脉瘤破裂冠状动脉瘤破裂血液不断从主动脉进入肺动脉产生湍流场血液不断从主动脉进入肺动脉产生湍流场有急性病史有急性病史连续、粗糙、类似机器转动的声音（机器声连续、粗糙、类似机器转动的声音（机器声样杂音）样杂音）杂音柔和杂音柔和胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间及其附近向左锁骨下与左颈肋间及其附近向左锁骨下与左颈部传导部传导S1后开始后开始 递增型递增型 收缩晚期达高峰收缩晚期达高峰 与与S2连续连续舒张早中期递减舒张早中期

37、递减 掩盖掩盖S2 常伴连续性震颤常伴连续性震颤5.心脏杂音连续性杂音应与双期性杂音区别连续性杂音应与双期性杂音区别双期性杂音双期性杂音连续性杂音连续性杂音一个瓣膜区同时出现一个瓣膜区同时出现收缩期与舒张期之间有一间歇收缩期与舒张期之间有一间歇无间歇无间歇杂音性质多不相同杂音性质多不相同杂音性质相同杂音性质相同5.5.心脏杂音病理性杂音：由瓣膜器质性损害或心血管由先天性或后天性的变异产生的杂音。相对性杂音：由心脏大血管扩张所致的瓣膜相对性狭窄或关闭不全所产生，属病理性的范畴。生理性杂音：心脏大血管均无器质性病变的健康人中所出现的杂音。 6.6.心包摩擦音6.6.心包摩擦音定义：心包炎时，纤维蛋

38、白沉积，心脏舒缩过程粗糙的脏层与壁层心包互相摩擦传至胸壁。发生：感染性心包炎（结核性、化脓性） 急性非特异性心包炎 非感染性心包炎（风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症、心包原发或继发性肿瘤、系统性红斑狼疮） 6.6.心包摩擦音特点：粗糙 高音调 似指腹摩擦耳廓； 胸骨左缘3、4肋间； 听诊器向胸部加压摩擦音增强； 坐位稍前倾、深呼气后屏气易听； 心包积液多时可消失； 收缩期较明显； 与呼吸无关 。6.6.心包摩擦音心包胸膜摩擦音：胸膜炎累及壁层心包或壁层心包发炎累及胸膜。心脏左下界或心尖部最清楚；深吸气更明显；屏住呼吸和呼吸时均可听到。 五血管检查五血管检查视诊视诊（一）视诊： 1 1手背浅静脉

39、充盈情况的检查： 病人坐/ /卧位，一手置右心房同水平（坐位平第4 4肋软骨，卧位平腋中线），以肩关节为轴心逐渐上举至一定高度，可见手背静脉充盈逐渐消失。此时，该手上举的垂直距离即大约为静脉压的高度。 仅对估计已有静脉压增高者（右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等）的静脉压增高程度，有一定参考价值。 五血管检查视诊视诊2肝颈静脉返流征（腹颈静脉回流征）:半卧位，手掌固定按压病人脐周，患者颈静脉充盈度增加为阳性。 提示：肝脏淤血、右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎 机制：腹压增高，肝脏间接受压，下腔静脉和右心房回流血量增加，但右心房淤血或右心室舒张受限，因而颈静脉血量增多、充盈更明

40、显。 五血管检查视诊视诊3毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇粘膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象为阳性。 见于：主闭、其他脉压增大的疾病（重症贫血、 甲亢） 五血管检查-触诊触诊（二）触诊： 选择较浅表的动脉（桡、颞、耳前、肱、股、足背）。食、中、无名指指腹互相靠拢，平放于动脉。对比两侧桡动脉大小、出现时间。 两侧桡动脉强弱大小不等：上肢无脉型多发性大动脉炎； 左侧桡动脉出现可能较右侧晚：主动脉弓动脉瘤。 注意速率、节律、紧张度、动脉壁的情况以及脉波的形状。 五血管检查-触诊触诊1水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。脉搏图上可见脉波骤起达到

41、高于正常的高度，其顶峰持续时间极短，降支骤然下陷。 左心室排血时，周围动脉充盈阻力极低。病人收缩压增高或偏高，舒张压降低而脉压增大。 常见：主闭不全、发热、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭等。 高举患者上肢并紧握其手腕掌面更易触知。 五血管检查-触诊触诊2交替脉：节律正常而强弱交替出现。测量血压时常可遇到轻搏与重搏间有530mmHg的压力差。 可能机制:心室肌收缩不协调（部分心肌纤维收缩、部分仍处于相对不应期，故产生弱脉；全部心肌收缩则产生强脉。 见于：高心、急性心梗、主闭不全。 五血管检查-触诊触诊3重搏脉：正常脉波的降支上可见一切迹（代表主动脉瓣关闭），其后有一小波。某些病理情况下，此波增高而

42、可以触及。 可能机制: :在血管紧张度降低，心室舒张早期主动脉瓣关闭。主动脉内一部分血液向后冲击已关闭的主动脉瓣，由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。 见于：伤寒、引起周围血管松弛、阻力降低的疾病五血管检查-触诊触诊4 4奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。见于：心包积液和缩窄性心包炎（心包填塞重要体征）喉部狭窄和重度支气管哮喘。不甚明显的奇脉只有在听诊血压时方能发现：即在呼气时听到的动脉音在吸气时减弱或消失，或收缩压在吸气期较呼气期降低10mmHg10mmHg以上。五血管检查-触诊触诊 机制：与左心室搏出量的变化有关。正常人吸气时肺循环血容量增加，体循环血液向右心回流亦相应增加，右心排血

43、量增加，故从肺循环回到左心的血量并无明显改变，周围脉搏的大小无明显变化。 五血管检查（触诊） 心包填塞时，吸气使胸腔负压增加，血液贮留在肺血管内；而心包填塞使心脏舒张受限，致体循环的血液向右心室回流不能相应地增加，右心室排血量不足以补偿肺血容量的增加，使肺静脉血回到左心部分减少，出现吸气时脉搏减弱或消失。 此外，吸气时膈肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力更加增高，左心室充盈进一步减少而致脉搏减弱。五血管检查-触诊触诊无脉（脉搏消失）：见于：严重休克、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、主动脉缩窄（下肢减弱消失）五血管检查-听诊听诊1.正常动脉音：在颈动脉及锁骨下动脉上可听到相当于S1与S2的

44、两个声音。2.枪击音：主闭不全时，将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到“嗒-、嗒-”音。是由于：脉压增大使脉波冲击动脉壁。杜（Duroziez）氏双重杂音：如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音。脉压增大血流往返于听诊器体件所造成的人工动脉狭窄处所引起的。有时在甲亢、高热、贫血的病人，亦可听到枪击音击杜氏双重杂音。 五血管检查-听诊听诊3.其他血管杂音：甲亢肿大甲状腺：病理性动脉杂音，连续性，收缩期较强。主动脉瘤：相应部位收缩期杂音。动静脉瘘：病变部位连续性杂音。主动脉狭窄：收缩期杂音可传至右侧颈动脉处。多发性大动脉炎上肢无脉症型：两侧锁骨上及颈后 三角区听到收缩期杂音。五血管检查-

45、听诊听诊肾动脉狭窄：腰背部及腹部收缩期杂音。主动脉缩窄：背部脊柱左侧听到收缩期杂音。五血管检查（四）周围血管征：都是由脉压增大所致。常见于主闭不全，亦可见于发热、贫血及甲亢等。 头部随脉搏呈节律性点头运动；颈动脉搏动明显；毛细血管搏动征；水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。六、常见循环系统病变体征病病变变视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊二二狭狭二尖瓣面二尖瓣面容，心尖容，心尖搏动向左搏动向左移移 心尖搏动心尖搏动向左移，心向左移，心尖部可触及尖部可触及舒张期震颤舒张期震颤心浊音界早期心浊音界早期向左，以后向向左，以后向右扩大，心腰右扩大，心腰部膨出，心浊部膨出，心浊音区呈梨形音区呈梨形心尖部第一心音亢进，心尖部较心尖部第一心音亢进，心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音，可伴开瓣音，肺动脉瓣区杂音，可伴开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，肺动脉瓣第二心音亢进、分裂，肺动脉瓣区舒张期杂音，右房室瓣区收缩区舒张期杂音，右房室瓣区收缩期杂音期杂音二二闭闭不不全全心尖搏动心尖搏动向左下移向左下移位位心尖搏动向心尖搏动向左下移位，左下移位，常呈抬举性常呈抬举性心浊音区向左心浊音区向左下扩大，后期下扩大，后期亦可向右扩大亦可向右扩大心尖部第一心音减弱，心尖部有心尖部第一心音减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收级或以上