单病种管理汇总

1、关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控 制等医疗管理综合水平的提高， 根据卫生部制定的 医疗评价标准、单病种质量管理手册 及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院 实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。今随文下发，请认真组 织学习，并贯彻执行。附件 1 单病种质量管理组织及其工作职责附件 2 部分单病种质控指标标准值附件 3 单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件 4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院 单病种质量管

2、理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控 制等医疗管理综合水平的提高， 根据卫生部制定的 医疗评价标准、单病种质量管理手册 及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院 实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。1文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共 性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标， 用数据进行质量管理评价。 通过单病种质控， 对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术

3、，评价医师诊疗行为是否符 合规范合理，进行持续改进。二、实施计划1. 建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同 时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单 病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实 施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种 质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件 1）。单病种质量管理实行院 科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。2. 病种选择2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多

4、发病，选择覆盖率较大的病种； 选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。2.2 单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症） 的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断； 对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手 术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后 48 小时内死亡的病例；虽已 确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院

5、标准而出院的病例。2.4 目前实施单病种管理的病种： 根据卫生部制定的四个病种 “急性心肌梗塞、心力衰竭、社区 获得性肺炎、脑梗死”、手术相关“围手术期预防感染” 作为我院开展单病种质量管理的病种， 待时机成熟逐步推广。3. 确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主， 同时考核重要的终末质控指标， 达标率为 90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件 2）为 2015 年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体 质量管理措施指标见附件 3、附件 4 中的质量管理措施项目。4. 单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评

6、价单位，用“达标率”作为总体的评价指标， 即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平， 并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数x 100%5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准， 按单病种诊疗规范、 质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病 历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要 求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的 自我监控意识。病人出院后一周内，科室指

7、定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过 程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。5.2 单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质 量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相 关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员 会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。5.3 医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量 实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6.保证措施6

8、.1 组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。 科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。6.2 信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。6.3 奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理 作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件 1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长： 杨礼勇成员： 姜节安 李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周淼华 何美萍 陈 婷婷 陈声

9、兰 张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅 等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成 员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的冋题；（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。附件2单病种平均住院日平均费用药

10、品比例%治愈好转率%备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期 预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121.0-121.3 121.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（121.001）、急性前壁心肌梗死（121.002）、急性前隔 心肌梗死（121.003）、急性前间壁心肌梗死（121.004）、冠状动脉闭塞（121.903）、冠状动脉 破例（121.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（121.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（121.906）、 急性多壁心肌梗塞（121.907）、室间隔穿孔（121.908）、心脏破裂

11、（121.909）、心脏卒中（121.910）、 亚急性心肌梗死（121.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁 以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（121.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（121.403，8.非冠心病心肌梗死（121.901）。（供参考）基本信息：患者姓名 别 龄，诊断病案号发病时间年_月日_时 ，到达医院时间：_年_月日_时 ，入院途径住院日期年_月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：7-14天。质

12、量标准执行（在相应项目2）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹即刻 < 10min< 30min< 60min林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）< 90min < 24h>124h未使用（二）入院24h内和出院前均实施< 30min< 90min <左心室功能评价（包括胸片、心室24h>24h内径、射血分数），结果记录病历未评价中。（三）再灌注治疗（仅适用于ST<30min < 1h <2h <4h >4h 未实段抬高型心肌梗死）。施1到院30分钟内实施溶栓治疗；2转院；w30min < 60min &l

13、t;90min未转院（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻< 10mi n<30min<60min<90min< 24h>124h未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林B受体阻滞剂ACE或ARB他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的 健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教

14、预防宣教（九）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用元， 其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 2.该 表经签名审核后排于病案首页之后归档。 3.本表每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象 ：第一诊断为肺炎 （ICD-10 J13-J15，J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13, X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03、流感嗜血杆菌性肺炎（J14, X01）细菌性肺炎（各种细菌15.）、

15、支原体肺炎（J15.702、非典型肺炎等（J15.701、喘息性支气管肺炎（J18, 001）、毛细管 支气管肺炎（J18.002、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003、哮喘性支气管肺炎（J18.004、 弥漫性肺炎（J18.051、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052、大叶性肺炎（J18.101、胸膜肺炎（J18.151、坠积性肺炎（J18.201、被动性肺炎（J18.801、节段性肺炎（J18.802、 局限性肺炎（J18.803、中毒性肺炎（J18.804、阻塞性肺炎（J18.805、肺泡性肺炎（J18.851、肺炎（J18.901、肺炎休克（J18.902、迁延性肺炎（J18.9

16、51、休克型（中毒性或爆发性）、 肺炎（J18.952、重症肺炎（J18.953。（供参考）除外病例： 1.外院诊疗后转入本院, 2.临床药物与器械试验, 3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP, 5.呼吸机相关性肺炎VAP, 6.护理院相关性肺炎HCAP,7同一疾病 30日内重复入院，8.肺Ca矽肺不能除外。基本信息 ：患者姓名 别 龄，诊断病案号发病时间年_月日_时 ，到达医院时间：_年_月日_时 ，入院途径住院日期年_月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）符合住院治疗标准，实施病<1h< 2h <4h

17、<8h<情严重程度评估。评估情况记录入24h>24h病例未评估（二）氧合评估<1h< 2h <4h<8h<（评估情况详细记录入病历）24h>24h未评估（三）病原学诊断。痰培养血培养痰培养+血培养未1.在首次抗菌药物治疗前查2.住院24小时以内痰培养血培养痰培养+血培养未查3若合并胸腔积液请选择胸液常规生化病原学检查未查（四）入院4小时内接受抗困药物<4h < 6h <8h >8h 入院前已用抗治疗菌药（五）起始抗困药物选择单病种规定内用药1重症患者起始抗菌药物选择其他2非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的

18、治疗选择（六）初始治疗后评价与处理1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（评估的详细情况记录入病历，包3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）括药物调整及微生物检查等）未评估（七）抗菌药物疗程<3天<7天< 2周>2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天>2周（在左侧填写原因）（十）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2. 该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环

19、节质量不合 格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名 脑梗死质量控制临床表单12文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 163）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名 别 龄，诊断病案号发病时间年_月日_时 ，到达医院时间：_年_月日_时 ，入院途径住院日期年_月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目2）说明（一）接诊流程

20、。1.按照脑卒中接诊流程；<30min< 60min> 60min未评2.神经功能缺损评估；估3.完成头颅影像学检查、实验室CT 检杳时间 <45min >60min未查检杳。临床检验检查检杳时间< 45min >60min 未查心电图（ECG检杳时间 <45min >60min 未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活 剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。（评 估情况记录入病历）1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评 估；W3h < 6h > 6h发病时间不明W3h < 6h > 6h未执行溶栓治疗2.应用静脉t-PA或尿激酶

21、治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（无房华法林普通肝素其他全量低分子肝颤患者直接进入到下一步）素其他无房颤（四）到院48小时内抗血小板治1、w 24h2、w 48h3、48h6、未疗。执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。<48h2、W72h3、> 72h 5、未评价管理口 1、无管理2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记1、患者正常进食与饮水 2、<24h3、<录入病历48h 4、w 48h5、48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡 格雷。服用未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗1、康复指导口 2、戒烟戒酒咨询 3、脑梗

22、死死的健康教育。的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实A入院时机体无功能障碍 B <24h C W48h D施情况记录入病历）。W72h E>7 2h（十一）住院期间接受血管功能评1、W 1W2、> 1W3、未评价价（评价情况记录入病历）。（十二）出院时伴有房颤的脑梗死口服未口服 无房颤患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签

23、名 士长签名 主任或专家组成员签名围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500m，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间;（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3: 06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3: 80.6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3: 68.3（四）剖宫产术 ICD-9-CM-3: 74.0，74.1，74.2（

24、五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3: 53.0，53.1（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3: 51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3: 35.00-35.04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3: 38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3: 81.11-81.18（一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3: 01.24（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3: 80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号: 入院日期: 出院日期: 手术日期:编码质量监控指

25、标检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后24h48h之内72h之内72h之后岀院日术前预防性抗菌第一、第二、代头抱类PIP-1药选择其他类药PIP-2手术前1h内开始使用手术时间3h手术时间w 3hPIP-3追加用药术中出血量1500ml出血量w 1500mlPIP-4术后预防抗菌药停止时间剃刀剪毛脱毛剂无菌不做仅做其他PIP-5.1术野皮肤准备方法选择刮毛包裹备故清洁方法PIP-5.2手术切口愈合 I甲DVT-1风险评估DVT-Wells评估值分低度中度高度预防基本预术后抬高患肢DVT-2.1措施防措施鼓励尽早主动活动尽早离床活动DVT-2.2机械预防措施压力梯度长袜静脉足泵

26、间歇充气加压装置DVT-2.3药物预防措施普通肝素低分子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症 DVT感染代谢紊乱无并发症其他实施手术名称： 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3: 06.2，06.3，06.4，06.5。 2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3: 80.6。 3.子宫摘除术 ICD-9-CM-3: 68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。 4.剖宫产 ICD-9-CM-3: 74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。 5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0，53.1。 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3: 47.0。 7.乳腺手术

27、ICD-9-CM-3: 85.4。 8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3: 51.23。 9 心脏手术 ICD-9-CM-3: 35.0，35.1，35.2。 10.血管外科手术 ICD-9-CM-3: 38.0，38.1，38.3,38.5。 11.关节手术 ICD-9-CM-3: 81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。 12.颅脑手术 ICD-9-CM-3: 01.2，01.3。填表人签名：填写日期：附件41. 单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）至U达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高

28、型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素n受体阻滞剂（ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。19文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物，有明确适应证，无禁丿证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院

29、费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121.0-121.3, 121.4, 121.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（121.001）、急性前壁心肌梗死（121.002）、急性前隔心肌梗死（121.003）、 急性前间壁心肌梗死（121.004）、冠状动脉闭塞（121.903）、冠状动脉破例（121.904）、冠状动脉栓塞伴心 肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（121.906）、急性多壁心肌梗塞（121.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（121.910）、亚急性心肌梗死（121.9

30、11）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4. 同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（121.402）、7.非ST 抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（121.901）。（供参考）*报告医生：*报告时间：年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性诱壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性诱壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性诱壁性心肌梗死D ICD-

31、10 121.3未特指部位的急性诱壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10 （三位码）：诊断名称：ICD-10 （三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式 CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室 转科D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间：年 月日时分或本院转科时间：年 月日 时分*入院日期：年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年 月日 时 分确诊（NSTEM的时

32、间）：年 月日 时 分溶栓开始时间：年 月日 时分未执行溶栓PCI开始时间：年 月日 时 分未执行PCIPCI完成时间：年 月日 时分PCI完成时间：年 月日 时分*出院日期：年 月日 时 分过程质量AMI-1:到达医院后即刻使用 阿司匹林（有 禁忌者应给予 氯吡格雷）1.1即服首剂阿斯匹林：年 月日 时分 未执行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷 首剂时间：年 月日 时分1.4或使用其他抗血小板药 首剂时间：年 月日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价

33、2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是B否2.2 CDFA评价（首次）测量值： %左室舒张末内径测量值：毫米左室室壁瘤A是B否评价时间A入院48小时内B入院48小时后 C未执行2.3危险评分方法（STEMI）0-14分 请选择（入院48小时内最高值！）A 2 分：年龄6574岁B 3分：年龄75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3 分：入院时收缩压v 100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）E 2 分：心率100次/minF 2分：心功能（Killip 分级）nW级G 1分：体重67kgH 1分：前壁心肌梗塞或 LBBBI 1 分：从发病到再灌注治疗时间4h总分值

34、：请输入数字2.4危险评分方法（NSTEMI）O7分 请选择（入院48小时内最高值！）A 1 分：年龄65岁B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1 分：近24小时内发生心绞痛2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1 分：ST段偏离基线0.5mm G 1 分：先前冠脉狭窄50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 请选择A低危险组B中危险组 C高危险组AMI-3.1 :溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）AMI-3:再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）溶栓治疗的适应证请选择I类

35、：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV）,或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响 ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁。对前 壁心肌梗死、低血压（收缩压100 mmH）或心率增快（100次/分钟）患者治疗意义更大。n a类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。n b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。n b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压 180 mmHgn（或）舒张压110 mmHg这类患者颅 内出血的

36、危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mmH 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑 直接PTCA或支架置入术。川类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主 张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗， 或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3 ）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺

37、血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（ 180 /110 mmHg或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23）,已知有出血倾向。G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min ）的心肺复苏。H近期（ 3周）外科大手术。I近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：请选择医师主治医师副主任医师主任

38、医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3: 99.10001血栓溶解剂输入 A是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因请选择A全身情况B技术、设备C经济D知情冋意E医院管理系统（制度、流程）F 其他（>30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）请选择A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2 : PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 请选择 I A I BH an b其他3.2.2补救性PCI 请选择A对溶栓治疗未再通的患者使用 PTCA恢复前向血流即为补救性 PTCA其目的在于

39、尽早开通 梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA使梗死相关动脉再通。尤其 对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C其他3.2.3 PCI适应症判定医师请选择医师主治医师副主任医师主任医师冠脉造影病变血管主要位置请选择LAD LCX RCA LM主要血管狭窄程度请选择<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞3.2.4主施PCI医师请选择 医师主治医师 副主任医师 主任医师3.2.5

40、实施PCI情况 请选择36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66 , 00.41 2 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 2根00.66 , 00.42 3 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 3根00.66 , 00.43 4 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他PCI主要靶血管请选择LML

41、M-LAD LM-LCX LM-中间支LCX RCALAD中间支术毕TIMI血流恢复程度请选择0级1级2 级3级3.2.6 PCI治疗延迟（90分钟）主要原因 请选择全身情况技术、设备经济知情冋意医院管理系统（包含制度、流程）其他3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉痿其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗 请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复办治疗其他并发症治疗AMI-3.3 :需要急诊PC

42、I患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身原因请选择A不具备心脏导管室设置标准B 无床位 C 同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因请选择A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间年 月日 时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4:住院首次使用阿司匹 林、B阻滞剂、ACEI/ARB 他汀类药物有明 示（尢禁忌症 者）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是 B否4.1

43、.2住院24小时之后使用阿司匹林A是 B 否4.1.3住院后未使用 A是 B否4.1.4阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后 24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3 3 -阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用3 -阻滞剂 A 是B否4.3.2 3受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率 60次/分钟B动脉收缩压 100 mmHgC中重度左心衰竭（ Killip川

44、级）D二、三度房室传导阻滞或 PR间期 0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3 相对禁忌证为请选择A哮喘病史 B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4 ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用 ACEI/ARB A 是 B 否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B 否4.4.3住院后未使用A 是 B 否4.4.4 ACEI的禁忌证请选择A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHgB 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐 > 265卩mol/L ）C 有双侧肾动脉狭窄病史者E 对A

45、CEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A 是 B 否4.5.2住院24小时之后使用：A 是 B 否4.5.3住院后未使用：A 是 B否AMI-5:住院期间继续使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB 他汀类药物有明 示（尢禁忌症 者）5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A 是B否5.2或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A 是 B 否5.3 3 -阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.4 ACEI/ARB （无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B 否5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A 是 B 否AMI-6:出院后

46、使用阿司匹 林、B阻滞剂、ACEI/ARB 他汀类药物有明 示（尢禁忌症 者）6.1阿司匹林 出院以后，带药继续使用：A是 B 否6.2或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用：A是 B 否6.3 3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用：A是 B 否6.4 ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是 B 否6.5他汀类药物 出院以后，带药继续使用：A是 B 否AMI-7:为患者提供健康教育7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制)A是 B 否7.3坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病

47、的二级预防”)请选择A方案 阿司匹林(Aspilin )：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林 75-325mg/d,如有 禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACE):所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危 病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip n级)；B方案(1) B受体阻滞剂(B -blocker )：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期 用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2)血压控制(Blood pressure control):目标<140/90mmHg糖尿病患者降到130/85m

48、mHg下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白>1000mg就控制到 125/75mmHgC方案 降低胆固醇(Cholesterol lowing ):首要目标 LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL); 次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、 鼓励增加& -3脂肪酸的摄取；TG 5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再 考虑降低LDL;C方案戒烟(Cigarette quiting);D方案(1)控制糖尿病(Diabetes control): FP

49、G 5.1-6.1mmol/L , 2hPG7.0-7.8mmol/L ,HbAlc 6.0-7.0% ;D方案限制饮食(Diet ):适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案 运动(Exercise ):最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动 30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动)；E方案健康教育(Education )结果质量AMI-8:平均住院日/住院费8.1住院费用：总计住院费用：兀 药费：兀8.2住院天数住院天用8.3诊疗结果请选择A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死 G 死亡-心源性休克H死亡-脑梗死1死亡-冠状动

50、脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他8.4患者出院时状态 请选择A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定D心功能稳定E 心肌缺血控制F 曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABG I 其他状态8.5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG手术的历史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/

51、依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向一一请选择一一A转入外院继续康复治疗BC转入康复机构治疗D转入社区医院继续康复治疗转入护理院其他E回家休养F2、单病种心力衰竭质量控制表格（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证， 无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果*报告医生：*报告时间：年 月 日 时 分患 者 信 息*第一诊断（主