重视脊柱关节病髋关节病变ppt课件

1、 为什么要注重为什么要注重ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(1)(1)l脊柱关节病的髋关节病变发生率高脊柱关节病的髋关节病变发生率高l 可高可高 达达30*l尤其在少年发病的脊柱关节病易累及髋关节尤其在少年发病的脊柱关节病易累及髋关节* 诊断与诊断评析书一 为什么要注重为什么要注重ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(2)(2)l致残性或功能妨碍致残性或功能妨碍l是是AS致残的主要缘由，准确发生率不清致残的主要缘由，准确发生率不清l有些患者活动受限、功能妨碍有些患者活动受限、功能妨碍 为什么要注重为什么要注重ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(3)(3)l髋关节病变常为隐匿起病髋关节病变

2、常为隐匿起病l早期病症不典型早期病症不典型l不引起人们的关注不引起人们的关注 为什么要注重为什么要注重ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(4)(4)l只需认识到疾病的严重性只需认识到疾病的严重性l从医生到患者和家属都注重起来从医生到患者和家属都注重起来l才干积极去治疗才干积极去治疗l才干减少疾病的危害性才干减少疾病的危害性髋关节病变的主要特征髋关节病变的主要特征l 髋关节疼痛髋关节疼痛l 常为双侧，也可以为单侧常为双侧，也可以为单侧l 查体时髋关节活动受限或部分叩痛查体时髋关节活动受限或部分叩痛l 重者重者ESR快或快或CRP升高升高l 早期早期X线无改动，晚期可见关节间隙消逝线无改动，晚期

3、可见关节间隙消逝l 早期早期MRI示关节腔积液示关节腔积液 滑膜增生滑膜增生l 关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏 关节间隙消逝关节间隙消逝ASAS髋关节病变开展顺序髋关节病变开展顺序 液滑膜炎液滑膜炎 软骨破坏软骨破坏 关节间隙消逝关节间隙消逝 软骨下骨破坏软骨下骨破坏 髋关节骨性强直髋关节骨性强直应与无菌性股骨头坏死鉴别应与无菌性股骨头坏死鉴别相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的BASDAIBath强直性脊柱炎疾病活动指数强直性脊柱炎疾病活动指数 (ASPECT: 5.6 vs 5.2, p = 0.009; REGISPONSER: 4.6 vs 3.9

4、, p 0.001)和和BASFIBath强强直性脊柱炎功能指数直性脊柱炎功能指数 (ASPECT: 5.8 vs. 4.8, p 0.001, REGISPONSER: 5.2 vs. 3.4) 评分评分情况更加严重。此外，与无髋受累患者相比，髋受累患者发病更早。情况更加严重。此外，与无髋受累患者相比，髋受累患者发病更早。p0.001P=0.009p0.001p0.001ASPECTASPECTREGISPONSERREGISPONSER髋关节受累髋关节受累否否是是p p值值否否是是p p值值n = 617n = 617n = 230n = 230n = 1070n = 1070n = 33

5、5n = 335性别(男性比例)67.20%70.30%NS73.90%79.10%0.056炎性肠病10%11%NS5.10%5.40%NS葡萄膜炎24%24%36%36%0.0010.00120%24%0.114曾患附着点炎症48%48%54%54%0.0850.08529%29%35%35%0.0410.041开始使用抗TNF制剂 39%56% 0.00115%25% 0.001年龄4444NS4752 0.001症状开始年龄28282323 0.001 0.001272726260.0410.041BASDAI5.25.25.65.60.0090.0093.93.94.64.6 0.0

6、01 0.001BASFI4.84.85.85.8 0.001 0.0013.43.45.25.2 0.001 0.001BASRI-6 61010 0.001 0.001NS：无显著性差别从表可知，髋关节受累的AS患者易患葡萄膜炎、附着点炎症，病症开场年龄早，BASDAI/BASFI/BASRI评分升高更快1. Anterior superior iliac spine2. Ilium3. Anterior inferior iliac spine4. Pelvic brim5. Acetabular fossa6. Head of femur7. Fovea8. Superior ramu

7、s of pubis 9. Obturator foramen10. Inferior ramus of pubis11. Pubic symphysis12. Ischium13. Lesser trochanter14. Intertrochanteric crest15. Greater trochanter16. Neck of femur髋关节受累髋关节受累X线改动线改动ASASASAS髋关节病变与股骨头坏死的区别髋关节病变与股骨头坏死的区别lAS髋关节病变：滑膜炎髋关节病变：滑膜炎 软骨破坏软骨破坏 关节关节l 间隙消逝间隙消逝 软骨下骨破坏软骨下骨破坏 骨性强直骨性强直 l 早期

8、出现关节活动受限早期出现关节活动受限l 无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死 软软 l 骨破坏骨破坏 关节间隙消逝关节间隙消逝 骨性强直骨性强直l 晚期出现关节活动受限晚期出现关节活动受限 股骨头坏死股骨头坏死X X线改动线改动l 答案很一定答案很一定:一定要干涉一定要干涉l 而且呼吁早期、有效地干涉而且呼吁早期、有效地干涉 出现髋关节病变了能否要早期有效的干涉？出现髋关节病变了能否要早期有效的干涉？为什么要早期、有效地干涉为什么要早期、有效地干涉l早期病变相对轻容易控制早期病变相对轻容易控制l病症能够不重、时间也不长，病症能够不重、时间也不长，l 然而已出现慢性滑

9、膜炎病理改动然而已出现慢性滑膜炎病理改动 l 为什么要早期有效的干涉？为什么要早期有效的干涉？1 1 髋关节慢性滑膜炎病理改动髋关节慢性滑膜炎病理改动l患者男性，患者男性，18岁岁l6个月前出现炎性下有个月前出现炎性下有l 腰痛腰痛l3个月前出现左髋关节个月前出现左髋关节 l 疼痛疼痛l查体左腿查体左腿“4字实验字实验lHLA-B27+l骶髂关节骶髂关节CT:双侧虫蚀双侧虫蚀l 样改动伴增生硬化样改动伴增生硬化l髋关节滑膜活检示慢性髋关节滑膜活检示慢性l 滑膜炎滑膜炎(大量淋巴细胞大量淋巴细胞侵侵l 润润 新西兰的新西兰的Paul总结性地报道了多篇关于总结性地报道了多篇关于RA滑膜组织不同阶滑

10、膜组织不同阶段病理改动段病理改动 的研讨，得出非常有价值的结论：的研讨，得出非常有价值的结论：慢性滑膜炎的病理改动均可以在所谓的早期慢性滑膜炎的病理改动均可以在所谓的早期RA中见到中见到这就可以解释早期这就可以解释早期RA虽然无病症或病症较轻，其实滑膜病虽然无病症或病症较轻，其实滑膜病理已出现慢性炎症改动，当病情继续开展，才出现典型的临理已出现慢性炎症改动，当病情继续开展，才出现典型的临床病症，所以有些病例刚出现典型临床病症，很快就出现软床病症，所以有些病例刚出现典型临床病症，很快就出现软骨和骨的破坏骨和骨的破坏这也可以解释为什么有些患者在出现病症之前一段时间即可这也可以解释为什么有些患者在出

11、现病症之前一段时间即可检测到本身抗体检测到本身抗体最后他结论到在出现最后他结论到在出现RA病症后，立刻开场用病症后，立刻开场用DMARD治疗治疗绝对不算过度治疗绝对不算过度治疗 来自2019-APLAR能否能能否能 借见借见RA早期治疗的一种实际根据？早期治疗的一种实际根据？l 当然当然RA和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样l 但病理上都是慢性滑膜炎症改动但病理上都是慢性滑膜炎症改动l 也有学者用治疗也有学者用治疗RA的药物治疗的药物治疗AS有效有效 能否能能否能 借见借见RA早期治疗的一种实际根据？早期治疗的一种实际根据？l 目前人类还没有才干修复曾经破

12、坏目前人类还没有才干修复曾经破坏 l 的软骨的软骨l只能经过很好地控制滑膜炎症，而防只能经过很好地控制滑膜炎症，而防l 止和减缓软骨和骨的破坏止和减缓软骨和骨的破坏 为什么要早期有效的干涉？为什么要早期有效的干涉？2 2l 积极控制炎症反响在最短的时间内积极控制炎症反响在最短的时间内 l 首选非甾体抗炎药乐松缓解病情首选非甾体抗炎药乐松缓解病情药药l 或尽快选用生物制剂或尽快选用生物制剂MTX 或或SASPl有很多人会以为有很多人会以为AS病情不像病情不像RA那么凶猛那么凶猛l 治疗不需那么积极。治疗不需那么积极。l 什么是早期有效的干涉？什么是早期有效的干涉？疾病治疗必需遵照个体化治疗原那么

13、疾病治疗必需遵照个体化治疗原那么请留意请留意l国际国际AS评价任务组评价任务组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟和欧洲抗风湿联盟l (EULAR)组织来自组织来自14个国家的个国家的22位专家位专家,根据各根据各人人l 的阅历的阅历,并经过文献检索对有关问题进展分析、并经过文献检索对有关问题进展分析、总总l 结结,最后提出最后提出AS治疗的治疗的10条建议条建议l建议中的第一条：治疗个体化建议中的第一条：治疗个体化 疾病的个体化治疗是永远的主题疾病的个体化治疗是永远的主题ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for th

14、e management of ankylosing spondylitisJ.Ann Rheum Dis,2019,65:442-452.l AS的治疗应根据以下情况做到治疗个体化的治疗应根据以下情况做到治疗个体化:l (1)目前疾病的临床表现目前疾病的临床表现(中轴关节炎、外周关节炎、中轴关节炎、外周关节炎、肌腱附着肌腱附着 l 点炎、关节外病症和体征点炎、关节外病症和体征)l (2)目前临床及预后目的的严重程度目前临床及预后目的的严重程度(疾病活动度疾病活动度,炎炎症、疼痛、症、疼痛、l 功能妨碍功能妨碍,残疾、构造破坏残疾、构造破坏,髋关节受累髋关节受累,脊柱畸形脊柱畸形)l (3)

15、普通情况普通情况(年龄、性别、家族类似病史及相关用年龄、性别、家族类似病史及相关用药情况药情况)l (4) 患者的期望值。患者的期望值。 疾病的个体化治疗是永远的主题疾病的个体化治疗是永远的主题l国际国际AS评价任务组评价任务组(ASAS) 提出提出AS治疗的治疗的10条条l 建议中第八条抗风湿药建议中第八条抗风湿药l 即没有证听阐明缓解病情抗风湿药即没有证听阐明缓解病情抗风湿药(DMARDs)包括包括 l 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节对中轴关节 l 受累的受累的AS有效。有效。 外周关节炎可思索外周关节炎可思索SASP治疗。治疗。 ASAS评价

16、任务组提出治疗建议评价任务组提出治疗建议lASAS没有给出详细的治疗方案没有给出详细的治疗方案l 个人以为：个人以为：AS的髋关节病变有滑膜炎，也有附着端炎的髋关节病变有滑膜炎，也有附着端炎l 一定要积极加用疗效确切的缓解病情药一定要积极加用疗效确切的缓解病情药l 同时尽快诱导病情缓解同时尽快诱导病情缓解l详细方案：详细方案： 最好早期用生物制剂最好早期用生物制剂 DMRADl 经济条件允许经济条件允许l 或缓解病情药足量的非甾体抗炎药或缓解病情药足量的非甾体抗炎药l 激素还是慎用激素还是慎用 缓解病情药对根关节能否有效？缓解病情药对根关节能否有效？O. Rumiantseva, A. Boc

17、hkova, E. Loginova, et alAnn Rheum Dis 2019;67(Suppl II):516 背景：背景：1. 髋关节炎是髋关节炎是AS中最让患者觉得不适的表现之一中最让患者觉得不适的表现之一 2. 评价髋关节炎的治疗效果非常重要评价髋关节炎的治疗效果非常重要 目的：评价英夫利西对目的：评价英夫利西对AS患者髋关节炎的疗效患者髋关节炎的疗效 方法：方法： 22名名“活动期活动期AS患者运用英夫利西治疗患者运用英夫利西治疗 患者符合修订的患者符合修订的AS纽约规范且伴有纽约规范且伴有“活动期髋关节炎活动期髋关节炎 “活动期髋关节炎以患者髋关节疼痛和伴有关节渗出为规活动

18、期髋关节炎以患者髋关节疼痛和伴有关节渗出为规范范 22名患者的名患者的33个髋关节符合评价规范个髋关节符合评价规范11人一侧关节入选，人一侧关节入选，11人双侧入选人双侧入选基线基线 IFX注射注射3次后次后 IFX注射注射5-9次后次后(n=33)(n=33)(n = 33)疼痛 (VAS, 0-100 mm)59 (1-100)1 (0-34)*3 (0-90)*渗出 (mm)9.2 (7.1-17.9)7.4 (4.5-12.4)*7.3 (5.0-18.2)*“活动期”髋关节炎, n331716数值取中值 (括号内是范围). N - 关节数; *p 0.0001 (与基线相比）注射英夫

19、利西注射英夫利西3次或更长时间后，疼痛和渗出明显减少次或更长时间后，疼痛和渗出明显减少疼痛减轻（不包含疼痛消失）其它中度疼痛疼痛消失1238%1546%26%410%髋关节疼痛减轻髋关节疼痛减轻 20mm关节数是关节数是 27 (84%) ，包括，包括12 (38%) 的髋关的髋关节疼痛消逝节疼痛消逝中度疼痛中度疼痛(20 - 40 mm)继续的髋关节是继续的髋关节是 2 (6%) 运用英夫利西后，髋关节疼痛度表运用英夫利西后，髋关节疼痛度表272720200 01010202030304040治疗前治疗前IFX治疗治疗重度疼痛的髋关节数重度疼痛的髋关节数在在21名患者中，治疗前重度疼痛名患者

20、中，治疗前重度疼痛(40 mm)的髋关节数为的髋关节数为27个，治疗后个，治疗后减少为减少为20个下降至个下降至74%渗出减弱（不包含渗出适度减弱）其它渗出加重渗出适度减弱运用英夫利西后髋关节渗出情况表运用英夫利西后髋关节渗出情况表髋关节渗出减弱髋关节渗出减弱 1mm数：数：22个个 (67%) ，包括，包括16个个 (49%) 髋关节渗髋关节渗出适度减弱出适度减弱(2mm) 渗出加重的髋关节数：渗出加重的髋关节数：2 个个(6%) 618%1649%927%26% 16个髋关节的个髋关节的“活动期活动期 病症完全消逝病症完全消逝 5-9次注射英夫利西后，疗效维持或增效的髋关节有次注射英夫利西后，疗效维持或增效的髋关节有23个占个占70%，疗效减弱的有，疗效减弱的有10个个 无病症的髋关节无病症的髋关节11人一侧关节未进入研讨数据在治疗过人一侧关节未进入研讨数据在治疗过程中未产生病症程中未产生病症 英夫利西治疗髋关节炎的疗效与髋关节改动的影像学评分之英夫利西治疗髋关节炎的疗效与髋关节改动的影像学评分之间无联络间无联络 英夫利西显著耐久改善英夫利西显著耐久改善AS患者髋关节病症患者髋关节病症p 治疗AS疗效最正