全国综合医院中医药工作示范单位细则

1、全国综合医院中医药工作示范单位细则全国综合医院中医药工作示范单位评估细则第一部分（100分）评价指标分 值评估 方法评分细则验收记 录自评分1.机 查随 抽 当中医临床科室 未作为医院的 一级临床科室 扣10分；未设1.科室设置：中医临床科室立中医病床扣 10分；床位数 每降低1个百 分点扣2分；门1 .科室 设置情 况；2 .科室作为医院的一级临床科室； 设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的 5%;设10年门 诊日 报表、一、设置 中医临床 科室，达 至U综合 医院中医 临床科室 基本标 准（国中 医药发20096号）的 相关要求。（45 分）立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于

2、 3个， 二级医院门诊开设中医专业 不少于2个。住 日 表;2.场 查。院 报现 考业数每少一个 扣2分。最多扣10分。*门诊开设中 医专业数在原 标准基础上每 增加一个专业 力口 2分。数；3.门 专 数。诊 业2.人员要求：每床至少配备 0.4名中医类别医师；每床至少配备0.4 名护士；三级医院，中医临床科室 负责人应当具有中医类别副 主任医师以上专业技术职务1.阅 事 案 料;查 人 档 资人床比例每一项/、达标扣51 .人床 比例；2 .科室 负责人 资质情任职资格，从事中医临床专2.查分；科室负责人业10年以上；二级医院，中20阅护资质不符合要1儿,医临床科室负责人应当具有士长求扣5

3、分；护士3.犷士 长继续 教育情 况；4.护士 长访谈中医类别主治医师以上专业继续长未接受系统技术职务任职资格，从事相教育中医药知识培关专业工作6年以上； 主管中医病房的护士长应记录；3.护训扣5分。当系统接受过中医药知识技士长能岗位培训，能够指导护士访谈。月"L。开展辨证施护和运用中医护 理技术。3.医疗用房：门诊诊室面积：三级医院医疗用房面积 每一项小达标 扣2分。*门诊诊室净 使用面积在原 标准基础上每 增加10平方米 力口 2分。1.门诊净使用面枳/、少于 90平方1.查诊室面米，二级医院净使用面枳/、阅资积；2.少于60平方米；病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院

4、临5料或 报表； 2.现病房每 床建筑 面积；床科室平均每床建筑面积；场考3.每床每床净使用面枳/、少于 6 平方米，或不低于医院临床 科室每床平均净使用面积。查。净使用 面积。4.设备配备：1.设 备清 单；2.现 场考 查。设备配备不足，1.设备基本设备：诊断床、听诊每少一项扣1配备情器、血压计、温度计、治疗 推车、脉枕、针灸器具、火5分。*根据专业需要况；2.专科罐、电冰箱、计算机等。配备相应的设诊疗设根据专科业务工作需要， 配备相应的专科诊疗设备。备，每增加一项力口 2分。备配备 情况。未严格执行中 医约行业标准1 .中医 药行业 标准规 范执行 情况；2 .规章 制度制 定情 况；3

5、 .中医 医疗护 理技术 操作规 程 资5.中医约行业标准规范执行 情况：严格执行中医约行业1.查 阅相 关资 料；规范（中医病 证分类与代 码、中医病证 诊断疗效标 准、中医、中标准规范，制定各项规章制52.随 机抽 查当 年住 院病 历10 份。西医结合病历度，有国家制定或认可的中 医医疗护理技术操作规程， 并成册可用。书写规范等）， 发现一处扣 1 分；未制定规章 制度扣1分；无 国家制定或认 可的中医医疗护理技术操作规程扣1分。科。二、设置 中药房，1杏R门分皆.至/ 5卅名-中药中药房 部门设1.口 p | J汉JHL, +少汉乍1中却 饮片库房、中约饮片调剂室、5现场无中药房扣 5

6、 分；部门设置每 少一个扣1分。达到医中成药库房、中成药调剂室、考查。置情院中药房周转库、中药即药室。况。基本标 准（国中 医药发 20094号）的 相关要 求。（25 分）2.人员要求：中药专业技术人员占药学 专业技术人员比例20%; 中药房负责人：三级医院 应由副主任中药师以上专业 技术职务任职资格，二级医 院应有主管中药师以上专业 技术职务任职资格；中药饮片调剂组、中成药 调剂组和库房采购组负责 人：应具备主管中药师以上 专业技术职务任职资格； 中药饮片质量验收负责 人：应为具有中级以上专业 技术职务任职资格和中药饮 片鉴别经验的人员，或宿幸 富中约饮片鉴别经验的老药I O51.查 阅人

7、 事档 案资 料；2.现 场考 查。中药专业技术 人员比例不达 标扣2分；人员 资质不符合要 求窜-项扣 1 分。1 .中药 专业技 术人员 比例；2 .人员 资质情 况。3.房屋面枳及设施要求：中药饮片调剂室向积，二 级医院100m2,二级医院 80m2；中成药调剂室面积，三级 医院60m2,二级医院 40m2；应当具有有效的通风、除 尘、防积水和消防等设施。51.查 阅相 关资 料；2.现 场考 查。中药饮片调剂 室、中成药调剂 室面积每一项 不达标扣2分； 中药房基本设 施不达标扣 1 分。*中药饮片调 剂室、中成药调 剂室面积在原 标准基础上每 增加10平方米 分别加2分。1 .中药

8、饮片、 中成药 调齐1室 面积；2 .现场 考查中 药房基 本设施 情况。4.设备（器具）要求：应当 后中约储存、中药饮片调剂、 中成药调剂、中药煎煮、临 方炮制设备（器具）。51 .查 阅中 药房 设备 清单；2 .现 场考 查。设备（器具）配 备每缺一项扣1分。1.设备 配备情 况；2.现场 考查情 况。5.规章制度：制定人员岗位 责任制、药品采购制度、药 品管理制度、在职教育培训 制度等；执行中药行业标准 规范、中药技术操作规程和51.查 阅相 关资 料；2.现未制定相应规 章制度每缺一 项扣1分；未严 格执行中药行 业标准规范、中1 .规章 制度制 定情 况；2 .中药管理规范，并成册

9、可用。场考 查。药技术操作标 准和管理规范 每发现一处扣 1分。行业标 准 规 范、中 药技术 操作规 程和管 理规范 执行情 况。三、设置1.部门设置与设施设备要 求：31 .煎 药室 设备 清单；2 .现 场考 查。日H夕石'4'如1Q1 .煎药 室部门 设置与 布局情 况；2 .煎药 室设施 设备配 备情 况。煎药室布局合理，设有储 藏（药）、准备、煎煮、清洗 等功能区域；配备储药、冷藏、煎煮及 计量、过滤等设施设备或器 具；具有有效的通风、除尘、 防积水以及消防等设施； 储药容器严格执行用前消 毒，用后及时清洗的要求。3分；煎药室布.局 不合理，发现一 处扣1分；设施

10、设备配备不足 扣1分；储药容 器消毒、清洗不 符合要求扣 1 分。中药即药 室，符合中药即 约室管理 基本规 范（国中 医药发20093号）的 相关要 求。（10 分）2.人员要求：煎药室负责人应当由具备 一定理论水平和实际操作经 验的中药师担任；煎药人员经过中药煎药相 关知识和操作技能的岗位培 训并考核合格；煎药人员体检达标，操作 符合卫生要求。31.查 阅人 事档 案资 料及 体检 证明；2.现 场考核1 名煎 药人 员。每一项不合格 扣1分。1 .煎药 室负责 人资质 情况；2 .煎药 人员考 核及体 检情 况。3.煎药操作方法：煎药人员 严格按照中药煎药室管理 基本规范的相关要求执行，

11、 并有质控措施。21.查 阅相 关资 料；2.现 场考 查。煎药操作未按 中药即药室管理基本规范 要求执行者，发 现一处扣1分； 无质控措施和 记录扣1分。1 .煎药 操作规 范执行 情况；2 .煎药 质控措 施；3 .现场 考查情 况。1.煎药室工作4.即药室管理:即药室未由药制度和即药室由药剂部门统一管1.查剂部门统一管相关设理，制定相应的煎药室工作 制度和相关设备的标准化操阅 关 料;2.场相资理扣1分；未制 定相应工作制 度和操作程序 扣1分，无处方备操作 程序制作程序（）,同时张挂在即约 室的适宜位置；在领药、煎药、装约、送2现定情况；考（或即药凭证） 核对、收发记录 扣1分。2.处

12、方约、发约时后处方（或即药 凭证）核对、收发记录。查。核对、 收发记 录。四、综合 医院开展 中医约服 务应当严 格遵守国 家法律、 法规、规 章，按照 注册登记 的中医诊 疗科目执 业；执行 中医约行 业标准规 范，建立 健全各项 规章制 度，实施 全面质量 管理，确 保医疗安 全。（20 分）1.开展的中医约诊疗科目已 注册登记，并符合相关法律 法规要求。10查 医 机 执 许 证。阅 疗 构 业 可开展的中医药 诊疗科目未注 册登记，发现一 项扣10分。医疗机 构执业 许 可 证。2.制定保证医疗质量、医疗 安全的管理制度与措施。10查 相 资 与 录。阅 关 料 记未制定保证医 疗质量

13、、医疗安 全的管理制度 扣5分；无具体 措施扣5分。1 .相应 管理制 度制定 情况；2 .质控 措施制 定情 况。第二部分（100分）评价指标分 值评估方法评分细则验收记录一、贯彻 落实综 合医院 中医药 工作的 方针政 策。（10 分）1.医院高度重视中医药工 作，将其纳入医院整体发 展规划，确定中医约业务 重点发展方向和目标，统 筹规划中医约，作。21 .院长访 谈；2 .查阅医院 规划和当年 的工作计 戈|J。医院整体发展规划 中，无中医约，作 内容的扣1分；规 划中无明确的中医 药重点发展方向和 目标扣1分。1 .医院发展 规划中中医 药工作内 容；2 .中医药重 点发展方向 和目标

14、。2.成立中医约，作领导小 组，定期召开会议，研究 解决中医约，作的实际 问题。2查阅相关资 料和会议记 录。未成立中医药，作 领导小组扣1分； 无解决中医约问题 的会议记录扣1 分。1 .成立中医 药工作领导 小组的文 件；2 .会议记录。3.制定工作方案，纳入年 度工作计划并组织实施。2查阅相关资 料。未制定工作方案扣1分；虽制定方案 未组织实施扣1分。1 .工作方案 制定情况；2 .工作方案 组织实施情 况。4.设立中医约，作专项经 费，保证开展中医约服务 所需设施设备和人才培 养等方面的投入，改善中 医约服务条件，保证中医 药科室与其他科室同步 发展。21 .查阅财务 相关资料；2 .

15、中医约科 室访谈；3 .现场考 查。未设立中医约，作 专项经费扣2分。1 .中医药专 项经费设立 情况；2 .中医药专 项经费支出 情况；3 .现场访谈 与考查情 况。5.建立中医临床科室与其 他临床科室开展业务合 作的有效机制，制定中医 药参与全院会诊、病例讨 论、卫生应急等制度，为 拓展中医约服务提供制 度保障。21 .查阅相关 资料；2 .院领导访 谈。未建立中医临床科 室与其他临床科室 开展业务合作的机 制扣1分；未制定 中医约参与全院会 诊、病例讨论、卫 生应急等制度扣 1 分。1 .合作机制 建立情况；2 .相关制度 制定情况。二、加强（一）医疗中医药 业务建 设，提高 中医药 服

16、务能 力。（60 分）1.门诊、病房等诊疗工作 中能够开展中药饮片、中 成药、针灸、推拿等不少 于4种中医约服务：中医临床科室门诊日 均诊疗人次占全院门诊 诊疗人次比例5%； 全院日均中药处方占 全部处方比例10%； 中医临床科室门诊日 均中药饮片处方数占本 科室门诊处方总数的比例也70%；中医临床科室中药处 方合格率90%。201 .现场考 查；2 .查阅上一 年度统计数据或报表；3 .抽查当月 某日的门诊 所有处方。开展的中医药诊疗 服务项目每少一种 扣3分；中医临床科室门诊 日均诊疗人次占全 院门诊诊疗人次比 例低于5%扣2分； 全院日均中药处方 占全部处方比例低 于10%,每降低2 个

17、百分点扣1分； 中医临床科室门诊 日均中药饮片处方 数占本科室门诊处 方总数的比例低于 70%,每降低5个 百分点扣2分； 中医临床科室中药 处方合格率低于 90%,每降低5个 百分点扣2分。1 .开展中医 药服务种 类；2 .中医临床 科室门诊日 均诊疗人次 占全院门诊 诊疗人次比 例；3 .全院日均 中药处方占 全部处方比 例；4 .中医临床 科室门诊日 均中药饮片 处方数占本 科室门诊处 方总数的比 例；5 .中医临床 科室中药处 方合格率。2.建立并完善中医临床科 室与西医临床科室的会 诊、转诊制度以及体现中 医药特色的二级医师查 房制度：全院平均每个西医临 床科室申请中医会诊次 数6

18、次/月；申请中医会诊的西医 临床科室占全院西医临 床科室的比例80%； 中医临床科室病床使 用率85%；病房中医治疗率 70%;甲级病案率90%。101.查阅上一 年度统计数 据或报表； 2.中医科会 诊登记；3.抽查住院 病历20份， 查阅会诊、 转诊（转科） 记录。二级医师查房中医 特色不突出扣2 分；全院平均每个 西医临床科室申请 中医会诊次数少于 6次/月扣1分；申 请中医会诊的西医 临床科室占全院西 医临床科室的比例 低于80%,每降低 5个百分点扣1分； 中医临床科室病床 使用率低于85%, 病房中医治疗率低 于70%,甲级病案 率低于90%,每降 低5个百分点每项 扣1分。1 .

19、相关制度 制定与执行 情况；2 .全院平均 每个西医临 床科室申请 中医会诊次 数；3 .申请中医 会诊的西医 临床科室占 全院西医临 床科室的比 例；4 .中医临床 科室病床使 用率；5 .病房中医 治疗率；6 .甲级病案 率。3.结合医院的发展重点和 优势专科（专病），制定 中医专科（专病）建设计 划和实施方案；三级医 院，中医专科（专病）数 4个，专科（专病）中 药制剂数5种；二级医 院，中医专科（专病）数 2个，专科（专病）中 药制剂数3种。41 .查阅相关 资料与记 录；2 .现场考 查。无中医专科（专病） 建设与实施方案扣 2分；中医专科（专 病）数不达标扣 1 分；无中药制剂扣

20、1分。1 .中医专科 （专病）建 设计划和实 施方柔；2 .中医专科 （专病）数；3 .专科（专 病）中药制 剂数。4.制定并实施医院常见病 和重点病种的中医约诊 疗方家，发挥中医药在优 势病种和优势环节上的 作用；能够提供中医约服 务（含中药饮片、中成药、 针灸、推拿等）的临床科 室占全院临床科室的比 例也90%。41 .查阅相关 资料；2 .开展中医 药服务的科 室名单；3 .现场考 查。未制定中医药诊疗 方案扣2分；提供 中医约服务的临床 科室占全院临床科 室的比例不达标扣 2分。1 .中医药诊 疗方案的制 定和实施情 况；2 .提供中医 药服务的临 床科室所占 比例。5.按照中医护理常

21、规、操 作规程，开展辨证施护和 中医特色护理，提供具有 中医特色的康复和健康 指导等服务。41 .考核2名 护士中医护 理操作；2 .查阅相关 资料与记 录。中医临床科室病房 未开展辨证施护和 中医特色护理扣 2 分；中医护理操作 一人不合格扣1 分；未开展中医康 复和健康指导等服 务扣1分。1 .护士考核 情况；2 .相关资料 与记录情 况。（二）预防保健。宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、 既病防变、瘗后防复”的 中医“治未病”理念；积 极开展中医预防保健、养 生康复等服务，并与中医 医疗相结合。41 .查阅相关 资料；2 .现场考 查。未开展中医药预防 保健知识宣传普及 工作扣

22、2分；未提 供中医预防保健、 养生康复等服务扣 2分。1 .开展中医 约预防保健 知识宣传普 及情况；2 .开展中医 预防保健、 养生康复等 服务情况。（三）科研与教学1.结合医院的优势学科或 优势专科（专病），开展 以临床研究为重点的中 医约科学研究。3查阅相关资 料。未开展以临床研究 为重点的中医约科 学研究扣3分。中医约科学 科研开展情 况。2.三级医院，近3年内省 部级以上中医药在研课 题> 5项，获得省部级以 上中医约科技进步（成 果）奖1项。2查阅相关资 料。中医约科研课题数不 达标扣1分；无中医 药科技进步（成果） 奖扣1分。1 .中医药科 研课题数；2 .中医药科 技进步

23、（成 果）获奖情 况。3.近3年内，在国家级学 术刊物及核心刊物上发 表中医约论文，三级医院 >30篇，二级医院15 篇。2查阅相关资 料。发表的中医约论文数量每少 1篇扣0.2 分。中医约论文 发表情况。4.能够承担中医约临床教 学或带教任务。2查阅相关资 料。未开展中医药临床 教学或带教工作扣 2分。中医药临床 教学或带教 情况。（四）中医药文化建设： 积极开展中医药义化建 设和宣传普及工作，将中 医药文化融入到中医药 科室各项规章制度和工 作规范之中，在中医约服 务的环境、流程、方式等 方面体现中医药文化特 色。51 .查阅相关 资料；2 .现场考 查。未开展中医药文化 宣传与普及

24、工作扣 3分；中医约服务 的环境、流程、方 式等未体现中医约 文化特色扣2分。现场考查情 况。三、加强 中医药 队伍建 设，提高 人员素 质。（20 分）1.制定中医药人才培养计 划和实施方案，并组织实 施。3查阅相关资 料。无计划方案扣3 分；有计划未实施 扣1分。中医药人才 培养计划和 方柔制7E与 组织实施情 况。2.中医约人才梯队结构合 理，学科带头人应由中医 类别高级职称人员担任。3查阅人事档 案资料。中医约人才梯队结 构不合理扣2分； 学科带头人职称不 符合要求扣1分。1 .中医药人 员名录；2 .学科带头 人职称证 书。3.建立中医约人员规范化 培训、岗位培训制度。3查阅相关资

25、料。未建立中医约人员 规范化培训、岗位 培训制度扣3分。中医药人员 培训相关制 度制定情 况。4.组织开展西医人员以中 成药合理运用和针灸推 拿等适宜技术为重点的 中医约知识和技能培训， 并将培训纳入继续教育 考核项目。全院医护人员 中医药知识知晓率31 .查阅相关 资料；2 .随机抽查10名西医 人员进行中医约知识现 场问卷调未开展西医人员中 医药知识和适宜技 术培训扣3分；无 考核资料扣1分； 现场问卷调查每 1 人不合格扣0.5分， 扣完为止。1 .西医人员 中医约知识 技能培训开 展情况；2 .纳入考核 情况；3 .现场问卷80%。查。调查情况。5.开展老中医药专家学术 经验继承和整理工作，注 重发挥老中医专家的传 帮带作用。31 .查阅相关 资料；2 .现场考核 继承人 1人。未开展老中医药专 家学术经验继承和 整理工作扣3分。老中医约专 家学术经验 继承与作用 发挥情况。6.举办全院中医药学术讲座，每年度不少于 5次。3查阅相关资 料。未开展中医药学术 讲座扣3分；举办 次数每少1次扣1 分，