AECOP营养病例

1、 病例分享病例分享 某某，男，某某，男，7 70 0岁，岁，代主诉：间断咳、痰、喘代主诉：间断咳、痰、喘4040余年余年, ,气喘加重伴咯血气喘加重伴咯血2020年，年，再发伴发热再发伴发热2 2天，意识不清天，意识不清1010分钟。分钟。 现病史现病史：4040年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节发作，经治疗后缓解，疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近缓解期能胜任日常生活工作。近2020年气喘逐渐加重，轻微活动即有症年气喘逐渐加重，轻微活动即

2、有症状，状，1717年来间断出现咯血，量约年来间断出现咯血，量约1010到到100ml100ml不等，曾就诊于北京、郑州不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，多次住院治疗，被诊为等多家医院，多次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，多发肺大泡，支气管扩张多发肺大泡，支气管扩张”等，在家长期吸氧，吸入等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA。2 2天前受凉后上述症状再发伴发热，体温天前受凉后上述症状再发伴发热，体温38.538.50 0C C左右，在家吸氧，自服左右，在家吸氧，自服“莫西沙星莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气

3、喘加重，伴呼吸困难，等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约约1010分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼120120入院。入院。 既往史既往史：既往有高血压病史：既往有高血压病史2020年，常服用年，常服用“拜心同拜心同10mg qd”10mg qd”血压血压在在130/70mmH130/70mmH左右，发现前列腺增生左右，发现前列腺增生1515年，常服用年，常服用“哈乐哈乐”。无。无“糖尿病糖尿病”，“冠冠心病心病”等病史。等病史。 入院查体：入院查体： T 3T 36.66.6，P160P160次次/ /分，分，R5R5次次/ /

4、分，分，Bp60/20mmHgBp60/20mmHg， SaOSaO2 2 0-30%0-30% 中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160160次次/ /分，律齐。腹分，律齐。腹软，肝脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。软，肝脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。 辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规： WBC WBC 11.6011.6010109 9/L/L， N N 97.70%97.70%

5、, HGB , HGB 119119g/Lg/L， PLT PLT 19519510109 9/L/L 尿常规：尿酮体尿常规：尿酮体+- +- ，尿蛋白，尿蛋白+ + ，尿糖，尿糖+ + 动脉血气（已插管上机，动脉血气（已插管上机，FiOFiO2 21.01.0）：）：PH 7.051 pcoPH 7.051 pco2 2 101.9mmHg po 101.9mmHg po2 2 51mmHg HCO51mmHg HCO3 3- -19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。 尿常

6、规：尿酮体尿常规：尿酮体+-+-；尿蛋白尿蛋白+；尿糖尿糖+ +；镜检：尿红细胞；镜检：尿红细胞12/HP12/HP。镜检：尿红细胞：。镜检：尿红细胞：66.80/ul 66.80/ul 比重：比重：1.0151.015。 生化检查：电解质：血清钠生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L138.70mmol/L；血清钾；血清钾4.06mmol/L4.06mmol/L；血氯；血氯98.30mmol/L98.30mmol/L； 肾功能：血肌酐肾功能：血肌酐77umol/L77umol/L；血尿素氮；血尿素氮3.00mmol/L3.00mmol/L；血糖定量血糖定量13.07mmol/L13

7、.07mmol/L； 肝功能：肝功能：前蛋白：前蛋白：137mg/l137mg/l 总蛋白：总蛋白：63g/l63g/l，白蛋白：白蛋白：33g/l33g/l 血谷丙转氨酶血谷丙转氨酶21U/L21U/L；血；血清总胆红素清总胆红素8.0umol/L8.0umol/L；血清直接胆红素；血清直接胆红素5.0umol/L5.0umol/L；ALT21U/LALT21U/L；AST22U/LAST22U/L；CK67U/LCK67U/L；LDH200U/LLDH200U/L；胆固醇；胆固醇3.07mmol/L3.07mmol/L；甘油三酯；甘油三酯0.51mmol/L0.51mmol/L；载脂蛋白；

8、载脂蛋白A11.32g/LA11.32g/L；载脂；载脂蛋白蛋白B0.2g/LB0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/LHDL-ch1.37mmol/L。 凝血功能：凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。 心力衰竭测定：心力衰竭测定：NT-proBNPNT-proBNP：557pg/mL557pg/mL。8月12日1 1重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 休克休克 2 2型呼吸衰竭型

9、呼吸衰竭 酸碱失衡：呼酸酸碱失衡：呼酸+ +代酸代酸2.2.慢性阻塞性肺病急性发作慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张支气管扩张 多发肺大泡多发肺大泡 慢性肺源性心脏病（心功能代偿期）慢性肺源性心脏病（心功能代偿期） 阵发性房颤、房扑阵发性房颤、房扑3.3.高血压高血压3 3级极高危级极高危4.4.前列腺增生前列腺增生立即气管插管、呼吸机辅助治疗（立即气管插管、呼吸机辅助治疗（ASVASV、SIMV/VCSIMV/VC、ASVASV）。）。控制感染（舒普深控制感染（舒普深2.0gQ6h2.0gQ6h）抗炎（甲强龙抗炎（甲强龙40mg/q8h40mg/q8h）、舒张气道（布地奈德）、舒张气道（布地

10、奈德+ +复方异丙托溴复方异丙托溴铵、多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环铵、多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗境稳定等治疗入院入院1 1小时后，指脉氧小时后，指脉氧95%95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至压下降至6060/2/20 0mmHg,mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。立即给予快速扩容及升压药物应用。补液补液1 1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%70%左右，左右，HR160HR160次次/min/min，考虑急性肺水肿，给

11、予强心、利尿治疗，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗 入院入院5 5小时后，血压升至小时后，血压升至99/63mmHg99/63mmHg（去甲（去甲18mg,1ml/h18mg,1ml/h），呼之睁），呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳眼，神志转清，生命体征较前平稳。 治疗原则治疗原则 呼吸支持、气道管理呼吸支持、气道管理 感染控制感染控制 抗炎治疗抗炎治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 内环境稳定内环境稳定营养支持营养支持营养风险筛查：营养风险筛查：NRS-2002 NRS-2002 第一步第一步 筛查项目筛查项目 是是 （）否（）否（） 1 BMI20.5 1 BMIAPACHE10APAC

12、HE10分分( (该患者该患者2222分分) )的的ICUICU患者患者营养状态受损评分营养状态受损评分 没有没有 0 0分分 正常营养状态正常营养状态 轻度轻度 1 1分分 3 3个月内体重丢失个月内体重丢失55或食物摄入比正常需要量低或食物摄入比正常需要量低25%-50%25%-50% 中度中度 2 2分分 一般情况差或一般情况差或2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%，或食物摄入比正常需要量低，或食物摄入比正常需要量低50%- 75%50%- 75% 重度重度 3 3分分 BMIBMI18.518.5且一般情况差，或且一般情况差，或1 1个月内体重丢失个月内体重丢失55( (或或3

13、3个月体重下个月体重下 降降1515) )，或者前，或者前1 1周食物摄入比正常需要量低周食物摄入比正常需要量低7575100100年龄评分年龄评分 分值分值 = =总分总分 年龄年龄 超过超过7070岁者总分加岁者总分加1 1，即年龄调整后总分值，即年龄调整后总分值 总分总分3 3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划（该患者评分分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划（该患者评分6 6分）分） 总分总分3APACHE10APACHE10分分( (该患者该患者2222分分) )的的ICUICU患者患者选择依据选择依据 ESPENESPEN推荐意见：推荐意见： 只要胃肠道解剖与功能允许，

14、应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENEN（A A） 胃肠道功能不能利用时考虑胃肠道功能不能利用时考虑PNPN（A A） ESCOESCO专家共识专家共识 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。 肠内营养的禁忌肠内营养的禁忌 胃肠道功能障碍或梗阻胃肠道功能障碍或梗阻 首日：肠内营养乳剂（首日：肠内营养乳剂（TPF-DTPF-D）500ML500ML匀速泵入匀速泵入 次日加量至次日加量至1000ml1000ml 4 4日内加量至日内加量至2000-2500ml2000-2500ml 能量提供：能量提供：35-40kcal/kg/d35-40kcal/kg

15、/d 热氮比：热氮比：100-150:1100-150:1定时评估患者营养状况。定时评估患者营养状况。 乳清蛋白应用乳清蛋白应用 根据需要静脉输注人血白蛋白根据需要静脉输注人血白蛋白营养方案营养方案 营养不良常见于营养不良常见于COPDCOPD患者患者, ,至今尚无对至今尚无对COPDCOPD患者营养不良发生率的大样本调查患者营养不良发生率的大样本调查; ;国外学者研究营养不良的国外学者研究营养不良的发病率为发病率为27-71%,27-71%,营养不良更常见于呼吸衰竭患者营养不良更常见于呼吸衰竭患者,50%,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良, ,需要机

16、械通需要机械通气的患者的营养不良发生率进一步提高气的患者的营养不良发生率进一步提高分析分析慢阻肺能量代谢特点慢阻肺能量代谢特点 患者每天的能量消耗患者每天的能量消耗(EE)(EE)指机体在指机体在2424小时内消耗的热卡量。包小时内消耗的热卡量。包括静息能量消耗括静息能量消耗(REE)(REE)，食物的特殊动力学效应，食物的特殊动力学效应(DIT)(DIT)及活动消及活动消耗的能量耗的能量 静息能量消耗增加比预计值高约静息能量消耗增加比预计值高约15-17%15-17% 呼吸功能低下的呼吸衰竭患者呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT,DIT多见于因摄入较多的碳水化多见于因摄入较多的碳水化合物导致体内合物导致体内CO2CO2产生过多产生过多, ,进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPDCOPD呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗增加。气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗增加。 ESPEN-ESPEN-营养支持推荐意见营养支持推荐意见 1. 1. 营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）