医院规章制度汇编

1、医院规章制度汇编 * 人民医院 规章制度汇编 (医务、护理、院感、医技分册) *人民医院 2021 年 12 月 目 录 第一章:医务管理工作制度 . 17 一、医疗核心制度 . 17 1、首诊负责制度 . 17 2、三级医师查房制度 . 17 3、分级护理制度 . 18 4、术前讨论制度 . 19 5、疑难危重病例讨论制度 . 20 6、死亡病例讨论制度 . 20 7、危重病人抢救制度 . 20 8、医疗查对制度 . 20 9、病历书写制度 . 22 10、值班、交接班制度 . 24 11、临床用血管理制度 . 24 12、会诊制度 . 26 13、医疗技术准入制度 . 27 14、医患沟通

2、制度(试行) . 28 二、医疗质量管理制度 . 31 1、*人民医院质量管理及持续改进方案 . 31 2、全程医疗质量控制实施方案 . 37 3、医疗质量安全事件(隐患)报告制度 . 41 附件一:医疗质量安全事件得定义、分类、常见得医疗质量安全事件 . 45 附件二:医疗质量安全事件(隐患)登记表 . 46 附件三:医疗质量安全事件(隐患)报告表 . 47 4、住院病历环节质量与时限基本要求 . 49 三、手术质量管理制度 . 51 1、*人民医院手术分级管理工作制度(试行) . 51 附件一 :*人民医院手术医师分级表(2021 年度) . 54 附件二:*人民医院临床科室手术分级(试行

3、) . 55 3、术前病例讨论制度 . 58 4、医师手术资格准入与授权管理制度 . 59 附件:手术医生资格准入申请表 . 62 5、围手术期管理制度 . 62 6、手术风险评估制度 . 63 附件二:手术风险评估流程 . 64 附件三:*人民医院手术风险评估表 . 65 7、非计划再次手术监控管理制度 . 65 附件一:非计划再次手术管理流程 . 68 附件二:非计划再次手术上报表 . 69 此表一式两份,一份科室保留,一份交医务部。 . 69 8、术后患者管理制度与处理工作流程 . 69 9、手术安全核查管理制度 . 70 附件:手术安全核查得内容及流程 . 70 10、重大手术上报审批

4、制度 . 71 11、手术中输血制度 . 72 四、医疗安全与患者权益 . 72 1、医院依法维护病人权利得制度 . 72 2、手术部位识别标示制度与工作流程 . 73 3、手术部位识别、标识工作流程图 . 73 4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 . 73 5、实验性临床医疗管理制度 . 74 6、急诊预检分诊制度 . 75 7、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 . 75 8、医院外来短期工作人员得技术资质管理得规定与程序 . 76 9、医疗技术临床应用管理制度 . 77 10、医疗技术分级管理制度 . 78 11、医疗风险防范管理办法 . 79 12、医疗安全管理制度 . 82

5、 13、医疗质量管理制度 . 82 14、关于会诊管理得有关规定 . 82 15、人员紧急替代制度与程序 . 84 16、住院时间超过 30 天患者得管理与评价制度 . 85 附表:住院时间超过 30 天得患者专项登记表 . 85 附表:住院时间超过 30 天得患者检查监督评价表 . 87 17、医疗告知制度 . 88 18、住院病人出院指导与随访工作管理制度 . 88 19、患者病情评估管理制度 . 90 20、医疗双向转诊制度 . 91 21、 *人民医院检验危急值报告制度 . 93 界首市医院危急值报告制度补充规定 . 94 22、约束器具使用制度 . 96 23、医院高风险诊疗技术操作

6、授权及审批管理制度 . 97 附件:*人民医院高风险诊疗技术资质申请表 . 97 24、病案室工作制度 . 98 25、病历管理制度 . 98 26、病案服务管理制度 . 99 27、临床路径管理工作制度 . 100 第一章 制度总则 . 100 第二章 临床路径得组织管理制度 . 100 第三章 临床路径得开发与制定得管理制度 . 100 第四章 临床路径实施应用管理制度 . 101 第五章 临床路径评价与改进制度 . 102 28、临床路径知情同意告知管理制度 . 102 附件:临床路径病种管理知情同意书 . 103 29、血液净化中心工作制度 . 103 30、血液透析患者接诊、登记制度

7、 . 103 31、透析液与透析用水质量检测制度 . 104 32、患者入院、出院、转科、转院管理制度 . 104 33、重症医学科工作制度 . 104 34、重症患者分级查房及多科联合查房制度 . 106 35、危重病人进行高风险诊疗操作得资格许可授权制度 . 107 36、医疗登记统计工作制度 . 107 37、非惩罚性医疗安全(不良)事件报告制度 . 108 五、麻醉科相关工作制度 . 108 1、麻醉医师资格分级授权管理制度 . 108 2、麻醉恢复室得管理制度 . 111 3、麻醉恢复室护理工作制度 . 112 4、麻醉恢复室护士长职责 . 112 5、恢复室护士职责 . 112 6

8、、病人交接制度(与手术室、与病房) . 113 7、毒、麻限制药品管理制度 . 113 8、医疗器械使用、消毒与保养制度 . 113 9、外来人员参观制度 . 113 10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 . 113 11、麻醉前病情评估与讨论制度 . 114 12、麻醉科术后访视制度 . 114 13、麻醉前知情同意制度 . 115 14、麻醉不良事件无责上报制度 . 115 15、康复治疗效果满意度调查评价制度 . 116 六、急诊科管理制度 . 116 1、急诊科建设与管理指南 . 116 第一章 总则 . 116 2、首 诊 负 责 制 . 119 3、急诊病人接诊及护送入院制度 .

9、119 4、急诊病人须知 . 119 5、急诊程序 . 119 6、急诊观察室工作制度 . 120 7、急诊留观病历书写制度 . 120 8、急诊就诊制度 . 121 9、急诊科查房制度 . 121 10、急诊科工作制度 . 121 11、急诊科规范 . 122 12、急诊科设施配置及管理 . 122 13、急诊抢救室工作制度 . 123 14、急诊抢救室规章制度 . 123 15、急诊抢救制度 . 123 16、急诊清创手术室规章制度 . 124 17、急诊收住制度 . 124 18、急诊死亡病例讨论制度 . 124 19、急诊诊区规章制度 . 124 20、急诊转科转院制度 . 125 2

10、1、紧急外派抢救制度 . 125 22、培训与教育制度 . 125 23、突发公共卫生事件与传染病报告制度 . 125 24、院内急救接诊,诊疗管理制度 . 126 25、院前急救管理制度 . 127 26、灾害事故急救管理制度 . 128 27、急危重症优先处置制度 . 129 28、急诊手术管理制度 . 130 七 、中医工作相关制度 . 130 1、中医科工作制度 . 130 2、中医病历管理制度 . 130 3、中医特色分级查房制度 . 131 4、中医医疗质量与安全控制考核制度 . 132 5、中医与西医临床科室会诊、转诊制度 . 133 第二章:科教工作制度 . 134 *人民医院图书室管理工作制度 . 134 医学图书管理制度 . 135 声像电教工作制度 . 135 进修医师管理制度 . 135 新职工上岗前培训制度 . 136 继续医学教育管理制度 . 136 临床科研项目使用医疗技术管理制度 . 137 急诊医务人员职能评价与再培训制度 . 138 医院职工培训制度 . 139 医院图书馆信息服务制度 . 140 卫生技术人员转岗前培训制度(试行) . 140 医院职工培训制度 . 140 医院三基三