COPD并呼吸衰竭营养支持进展

1、 COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应 吸入支气管舒张药后FVC70%及FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97% FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91% FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%v机体能量消耗增加 v胃肠道消化吸收功能障碍v机体分解代谢的增加v摄入减少v其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识机体能量消耗增加 气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加 每日用于呼

2、吸的耗能为 430-720Kcal,较正常人高10倍 COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显 热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质和必需营养素的摄入减少 抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食机体分解代谢的增加 感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加 COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g摄入减少 年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少 进

3、餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。其他因素 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用 总之，能量消耗增加而摄入不足 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良营养不良对呼吸系统影响 膈肌重量减轻约25% 能量底物利用率下降，肌纤维结构被改变，损害呼吸肌功能，可表现为最大吸气压、最大呼气压、最大跨膈压下降 呼吸肌肌力及耐力下降，造成通气功能受损营养不良对呼吸系统影响损害肺的防疫和免疫功能1.损害机体抗氧化保护机制2.肺泡表面活性物分泌减少

4、3.阻止肺泡和气道上皮再生、修复4.降低纤毛清除能力5.损害T细胞免疫功能6.降低血清免疫球蛋白水平7.降低补体系统活性，降低中性粒杀菌能力蛋白质营养不良 呼衰或MODS发生，导致病情加重，此时未给予合理营养支持，患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常营养不良类型蛋白质-能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征，此时患者

5、体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。 人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC） 生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA） 功能分析免疫活性以及肌肉生理学。营养状态的评价方法 指标 A级 B级 C级 体重改变 无/升高 减少5% 饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 活动能力改变 无/减退 能下

6、床走动 卧床 应激反应 无/低度 中度 重度 肌肉消耗 无 轻度 重度 TSF 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良营养正常中度营养不良重度营养不良%IBW A90% B80% C8 B8 C26 B26 C20 B20 C4.0 B4.0 C0.25 A2600 B0.25 B2600 C0.20 C1800COPDCOPD预后受多因素影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。呼吸肌无力：吸气肌无力，吸气压低于正常的1/3，可导致高胆酸血症。满足患者对能

7、量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能 目标：1.改善营养状态；2.促进蛋白质合成；3增强呼吸功能；4.调节免疫，提高抗感染能力；5.降低急性加重和病死风险 每日总能量消耗（TEE）： 静息能量消耗（REE） 食物特殊动力作用（SDA） 机体活动时的能量消耗 机体生长发育所需要的能量 Harris-Benedict公式（HBE）估测机体的基础能量消耗（BEE）： 男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A） 女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A） 其中：W为体重（kg）；H为身高（c

8、m）；A为年龄（岁） 精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为14% 应激状态下，矫正： TEE=BEE活动系数应激系数 COPD患者每日热卡供给： 热量供给（Kcal/d）=BEE预计值C1.11.3 每一个患者均有其自己的矫正系数C COPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化 通过间接热卡仪测定的REEREE能使能量个体化： 为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25-1.31.25-1.3倍REEREE 正常或营养不良个体，给予1-1.31-1.3倍REEREE 机械通气COPDCOPD患者，要低于或不超过REEREE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.

9、31.2-1.3倍REEREE，以避免机体组织的进一步消耗 热氮比例：一般热氮比例为150:1150:1，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于90:190:1注意： COPD患者营养支持中应注意减少葡萄糖总摄入量，以降低呼吸商，避免产生撤机困难 纠正低钾低氯及代碱，稳定内环境 原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养主要有： 1.肠外营养支持 2.肠内营养支持分类 要素制剂 单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主 水解蛋白为氮源的要素制剂 氨基酸为氮源的要素制剂非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等

10、渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方 组件制剂 不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件：LCT、MCT 维生素组件 矿物质组件 特殊应用制剂 婴儿应用要素制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肺疾患用制剂 创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂肺疾患专用制剂 设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%；糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度

11、达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。v机体能量消耗增加 v胃肠道消化吸收功能障碍v机体分解代谢的增加v摄入减少v其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识营养不良对呼吸系统影响 膈肌重量减轻约25% 能量底物利用率下降，肌纤维结构被改变，损害呼吸肌功能，可表现为最大吸气压、最大呼气压、最大跨膈压下降 呼吸肌肌力及耐力下降，造成通气功能受损满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能 目标：1.改善营养状态；2.促进蛋白质合成；3增强呼吸功能；4.调节免疫，提高抗感染能力；5.降低急性加重和病死风险 通过间接热卡仪测定的REEREE能使能量个体化： 为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25-1.31.25-1.3倍REEREE 正常或营养不良个体，给予1-1.31-1.3倍REEREE 机械通气COPDCOPD患者，要低于或不超过REEREE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.31.2-1.3倍REEREE，以避免机体组织的进一步消耗 热氮比例：