门诊感控管理制度

1、门诊感染治理制度一、门诊感染治理委员会工作制度1、门诊感染治理委员会在负责人或业务负责人的直接领导下开展工作.2、依据?中华人民共和国传染病防治法?、?门诊感染治理方法?等有关规定,制定全院门诊感染限制规划,治理制度并组织实施.3、认真履行责任,建立建全门诊感染治理的各项规章制度：建立门诊感染监测制度,消毒 隔离制度,消毒药械治理制度,一次性使用无菌医疗用品治理制度等.4、对门诊感染治理科拟定的全院门诊感染工作方案进行审定,对各项规章制度的落实进行 评价考核.5、定期召开门诊感染治理工作会议,研究、协调和解决有关门诊感染治理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开.二、门诊感染治理工作制度1、增强

2、业务知识和现代治理知识学习,不断提升自身业务素质和治理水平.2、负责拟定院感工作方案,提交主管负责人审批后,组织实施；负责拟定科室门诊感染工 作制度,并催促执行.3、每月一次做好门诊病例的回忆性调查,统计汇总全院感染率、漏报率.4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测.5、每月对门诊感染治理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩.6、每月不定期深入科室了解情况,协调科室间门诊感染各项工作,发现问题及时处理、及 时解决.7、严格根据?中华人民共和国传染病法?要求做好传染病的治理,催促科室做好传染病的 疫情报告工作.8、发生门诊感染爆发流行时,及时组织人员进行

3、现场调查,分析原因,积极提出限制举措,并向主管负责人请示汇报.9、有目的、有方案地开展高危人群、高危因素的目标性检测,到达有效限制门诊感染的目 的.10、对购入消毒药械、消毒剂、 一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入门诊.11、定期(每月或每季度)将门诊感染信息反响到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔 离等方面提出指导性意见.12、每年有方案地完成门诊感染治理知识的培训,提升医务人员门诊感染限制知识和业务水平.13、监督、治理医疗废物处理、燃烧,根据国家要求正确处理医疗废物.三、门诊感染监测治理制度1、各科室应增强门诊感染治理工作,严格执行门诊感染各项规章制度.2、各科室每月定

4、期召开监控小组会议,研究解决本科门诊感染存在问题.3、各科室要重视门诊感染的预防和限制,执行标准预防,竽卫生制度,职业防护等在职教育培训工作,每月培训不少于一次,全院性培训参加人数不少于80%.4、掌握?门诊感染诊断标准?,提升门诊感染诊断水平,有效预防和限制门诊感染.发现门诊感染病例应在 24小时内报告院感科,如有流行爆发倾向及时报告.主要监测指标：(1)门诊感染发病率 W8%漏报率W10%(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率?95%,无菌物品合格率 100%(3)紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2.新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、 消毒与隔离制度,对不同传染

5、源引起的感染采取相应的隔离举措.6、对重点区域,重点部位的门诊感染的预防和限制举措要符合门诊感染治理方法的有关要 求.7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、燃烧等流程的治理,8污水污物排放按国家有关规定执行,各个治理环节应符合?医疗废物治理条例?要求.四、门诊感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握?门诊感染诊断标准?,并根据?门诊感染诊断标准?进行门诊感染病例初步诊断.2、明确诊断后,由经治医生于 24小时内填写门诊感染病例报告卡,报告门诊感染治理科, 同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写门诊感染疾病名称.3、科室经治医生认真填报门诊感染病例登记表,感染治理科于每

6、月定期到各临床科室调查 和收集院感病倒报告及漏报情况.4、确诊为传染病的门诊感染病例,除向感染治理科报告外,尚需按?中华人民共和国传染 病防治法?的有关规定进行报告.5、对疑似门诊感染的诊断,主管医生报告科主任,提交该科门诊感染治理小组讨论,做好记录,6、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报门诊感染治理委员会, 由委员会组织研究、分析,最后认定或否认.7、感染治理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告, 并进行效果评价,提出预防举措.特殊情况及时汇报和反响.五、抗生素应用治理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提升用药前相关标本的

7、送检率涂片、培养,严格掌握适应证,合理选用抗菌药物.3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求,准确执行医嘱,并观察 患者用药后的反响,配合医师准确留取各种标本及时送检.4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议.六、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时,必须明确物品的无菌区和非无菌区.2、执行无菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干,注意空气和环境清洁.3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳.4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物.操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区.5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、

8、不可暴露在空气过久.无菌物品与非无菌物品应分别放置.无菌包一经翻开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内,超过24小时后必须重新灭菌,不得继续使用.6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁枯燥,与非无菌物品分开放置,并经常检查无菌包或容器是否过期,过期物品重新消毒灭菌.7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏.8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次,容器内敷料,如干棉球、纱布块等,不可装得过 满.以免在取物时接触容器外部而污染.9、消毒物品如：呼吸机管道等要有明显的标志,要写明消毒日期,一般消毒保存日期为3天冬季不超过5天,每周消毒两次.灭菌

9、物品要定期1个月进行一次细菌微生物监 测.10、治疗室、要定期进行空气消毒,有条件进行细菌微生物监测.紫外线消毒有照射时间登 记.11、输液、输血一律使用一次性输液器,用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理.12、抽血一律使用一次性注射器,做到一人一巾一带, 抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理,预防病人随地乱扔或带出院外.13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒,再清洗后灭菌.器械浸泡时要翻开关节, 盒盖上要标有消毒时间以及保存时间.七、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁,离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室 等非工作场所.2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消

10、毒.3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换,体温表一人一用一消毒.4、换下污衣、被服,放于指定污衣筐内,不得随地乱丢,禁止在病房、走廊清点.各种医 疗用具,使用后均须严格消毒后备用.药杯、餐具、便器必须消毒后再用.病人被褥要随脏 随换并送洗衣房清洗、消毒.5、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理.6、无菌物品每天检查一次,灭菌物品棉球、纱布等一经翻开,使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装.用过的物品与未用过的物品严格分开,并有明显标签,严禁用过期物品.7、各门诊病区等工作场所医务人员下班前,均应进行清洁或消毒.8、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后

11、,置专用容器内封闭运送,进行无害化处理.八、消毒药械门诊感染治理制度1、门诊感染治理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督治理.2、门诊感染治理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报门诊 感染治理委员会并提出改良举措.3、采购部门应根据临床需要和门诊感染治理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验 所需证件,监督进货质量.4、使用部门应严格根据消毒、灭菌药械的使用范围、方法、考前须知使用；掌握消毒、灭 菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告门诊 感染治理科.5、禁止使用过期、淘汰、无合格证实的消毒、灭菌药械.九、一次性使用无菌医疗用

12、品治理制度1、门诊所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用.2、门诊感染治理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购治理、临床应用和回收 处理的监督检查责任.3、门诊采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在门诊感染治理办公室备案,即?医疗 器械生产许可证?、?医疗器械产品注册证?医疗器械经营许可证?,建立一次性使用无菌医 疗用品的采购登记制度.4、在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱包产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识.5、门诊设置一次

13、性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于 阴凉枯燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、 霉变的产品发放到临床使用.6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,假设发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；假设使用中发生热原反响、 感染或其它异常情况时, 应立即停止使用,并按规定详 细记录现场情况,报告门诊感染治理办公室.7、门诊发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督治理部 门,不得自行作退、换货处理.8、一次性使用无菌医疗用品使用后,按医疗废物处理规定处置.十、医疗废物门诊感染治理制度根据国务院?医疗废物

14、治理条例?和卫生部?医疗卫生机构医疗废物治理方法?等法规及相 关精神,结合我院实际情况制定本制度.1、医疗废物分类存放,警示、标识清楚.2、医疗废物收集、存贮专人治理,交接责任明确.3、医疗废物不得露天存放,暂存时间不得超过2天.4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区,食品加工区,工作人员活动区,以及生活垃圾存 放场所.5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等平安举措.6、暂存设施、设备每天定时消毒.7、暂存处负责,转运,燃烧.十一、门诊感染治理培训教育制度1、门诊感染治理科每年年初必须依据?门诊感染治理方法?和有关规定,制定该年度的培 训学习方案2、每半年对全院医务

15、人员、治理人员以及工勤人员进行一次有针对性的门诊感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核,培训时间不少3学时.3、门诊感染治理科专职人员必须增强门诊感染的业务学习,经常参加省、市以及国家级的 培训及学术研讨会,不断进行知识更新.4、临床科室每月必须进行门诊感染知识的业务学习,时间不少于 2学时,根据各科室的门 诊感染发生情况和特点,分析本科室门诊感染的高危因素,提出有针对性的可行的举措,降低本科室的门诊感染发病率.5、感染治理科每年对全院门诊感染知识的掌握情况进行一次检查考核.及时发现问题,再 进行有针对性的培训.6、积极开展预防门诊感染的学术活动,鼓励全院医护人员撰写门诊感染方面的学

16、术论文踊 跃投稿,增强我院与国内外的学术交流.十二、消毒灭菌效果及门诊环境卫生学监测制度 1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行,并有记录.化学监测每包进行.2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测.3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室,1按标准按装,2坚持日常监测,并做好详细记录,3每3-6个月对照射强度监测一次强度高于90uW/c m2, 6个月监测一次；70 uW/c m2 -90uW/c m2 3个月监测一次；4对合格灯管发 紫外线灯强度监测评价卡, 不合格灯管及时更换.4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测,包括治疗环境,空气,物表,医护人员手 卫生等微

17、生物监测,保证医疗卫生环境平安.5、门诊感染监测资料的总结分析和反响：院感科对门诊感染监测资料做到月汇总,季分析,年度总结评价.十三、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、 分泌物、排泄物均具有传染性,不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护举措.1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操作完毕, 脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒.2、在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员 应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙