MRI在直肠癌诊断中的新进展

1、直肠癌的治疗的最主要进展就是全直肠系膜切除（TME），包括肿瘤肠管及其所属含淋巴组织的系膜。其他新进展包括从辅助性放疗转变为新辅助放疗。这两方面都明显改变直肠癌的局部复发和生存率。直肠癌患者施行全直肠系膜切除术还是术前放化疗主要根据直肠系膜受累情况，MRI在直肠癌分期中最为准确。 传统直肠癌手术是肿瘤及其周围脂肪切除，这种手术方式的复发率高达40%。外科医生Richard John在1982年推出全系膜切除术，这种TME手术被广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。MRI的作用就是确定TME手术可行性还是需要放化疗后进行的TME进展期肿瘤。 切除边缘没有肿瘤受累，TME术式是直肠癌患者最好的

2、方式，切除范围包括受累直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及直肠系膜筋膜。这种方式可以最大限度地减少肿瘤残留。 图片显示直肠肿瘤突破肠壁进入直肠系膜脂肪，合并淋巴结增大。可以施行TME，切除范围包括直肠系膜筋膜。注意痔环（蓝箭） MRI显示直肠系膜脂肪T1WI、T2WI高信号。直肠系膜脂肪周围环绕直肠系膜筋膜，表现为边缘清楚的低信号环（红箭），Pr（前列腺），V（精囊腺）。在TME手术中，直肠系膜筋膜是手术层面标志。从肿瘤部位或淋巴结到直肠系膜脂肪最短距离称为切除边缘（CRM），这是局部复发最有力的监测信号。MRI可以非常准确的判断切除边缘。肿瘤累及接近直肠筋膜1mm，CRM-。 切除边缘 T2期肿瘤局

3、限于直肠壁内。 T3期肿瘤位于直肠筋膜内或T3CRM- T3期肿瘤累及切缘或T3CRM+（红箭） T4期肿瘤累及精囊腺、前列腺。 直肠筋膜1mm范围内淋巴结，特别是增大淋巴结，需要报告临床医生，因为CRM可能涉及到（蓝箭）。 MRI需要解决的问题 1、 肿瘤位置 2、 肿瘤是高位还是低位，肿瘤大小，周围有无受累 3、 肿瘤分期：T1/T2、T3、T4期 4、 切除缘1mm内有无肿瘤及淋巴结 5、 直肠系膜或系膜外有无淋巴结 肿瘤位置：直肠连接肛门与乙状结肠 痔环以上15cm定义为直肠乙状结肠连接部，肿瘤位于痔环以上15cm按乙状结肠处理原则。 1、 低位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环0-5cm 2、

4、 中位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环5-10cm 3、 高位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环10-15cm 低位直肠癌 低位直肠癌具有更高发生率，直肠系膜脂肪在直肠末端逐渐变薄，表明该区域肿瘤更容易侵犯周围结构，因此临床上更难切除肿瘤。 明确了肿瘤的确切位置，下一步就是决定肿瘤T-分期。MRI不能区分粘膜下肿瘤与累及肌层的肿瘤，因此MRI不能区分T1、T2期肿瘤，大多数情况下这些肿瘤按照TME手术治疗，而且也不必区分。少数病例T1期肿瘤可以局部切除。这些表浅肿瘤病例直肠内超声可以准确分期。 T1、T2期肿瘤局限于肠壁，并且愈后良好，由于直肠壁完整，MRI可以清楚显示低信号环，图示T2期直肠癌，外围肌层形成完

5、整低信号环。 T3期肿瘤通过肠壁累及外围脂肪间隙，这些病例重点明确切除边缘肿瘤累及情况。图示肿瘤很可能浸润直肠系膜脂肪（箭），肿瘤周围具有宽广切除缘，邻近直肠系膜筋膜无淋巴结。肿瘤分类为T3 CRM-。在欧洲国家，这类患者进行TME术前需要短期放疗。 肛周侵犯 MRI对于肛周侵犯敏感性为82%，存在的缺陷是当直肠周围脂肪密度增高，可以是肿瘤向内生长或纤维成形性反应，稳妥起见，避免低估分级，通常提示为T3期。 图示两个肿瘤具有类似MR表现，A图显示直肠周围侵犯，B图肿瘤局限于肠壁，即T2期肿瘤，B图显示周围脂肪密度增高为纤维成形性反应，在治疗上，没有准确区分T2CRM-与T3CRM-肿瘤不会产生

6、任何不良后果，这两类肿瘤同样需要5X5Gy放疗后行TME治疗。图示直肠肿瘤前缘直肠系膜切缘浸润（箭），肿瘤分期T3 CRM+，该患者术前需要较长疗程放化疗，如果治疗成功，随后将进行TME手术。 T4期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱、精囊腺。该期肿瘤需要长期放化疗及扩大根治手术，邻近器官受侵，各种影像模式敏感性类似：直肠内超声70%，CT72%，MRI为74%。图示T4期肿瘤侵犯前列腺。 淋巴结分期在肿瘤局部复发中具有重要作用。与其他影像学一样，MRI对淋巴结转移的敏感性和特异性较差，当淋巴结短径5mm或具有毛刺状、边缘模糊或斑点密度不均匀，可以高度提示淋巴结转移，但是并非所有阳性

7、淋巴结具有这一特性。 N0：无淋巴结转移 N1：直肠周围1-3个淋巴结转移 N2：4个或4个以上淋巴结转移 N3：转移性淋巴结沿血管树分布或apical淋巴结 T1、T2期肿瘤也会有淋巴结转移的风险： 淋巴结风险分析如下 T1:5-10% T2:15-20% T3：30% T4：50%淋巴结大小与淋巴结转移的相关性的百分比：低位直肠癌合并直肠周围脂肪间隙后部淋巴结增大，这对病人愈后产生极大影响，基于肿瘤CRM+与N+进展分期，患者需要接受新辅助放化疗。图示直肠筋膜外淋巴结（箭），此处淋巴结可以导致局部复发， MRI提示淋巴结非常重要，是放疗和外科治疗的依据。 图示两例不同患者T2WI图像，左侧

8、图像显示直肠系膜强化小淋巴结，右图显示直肠系膜多发淋巴结，右侧直肠系膜外淋巴结（红箭），虽然这两例淋巴结大小、边缘、质地、表现明显不同，均证实为转移性淋巴结。因此，有些淋巴结5mm，但是已经表明有转移。 MRI扫描序列的选择 常规FSE T2WI扫描，不需要钆剂增强（钆剂增强增加诊断的准确性），扫描图像包括矢状位、冠状位、轴位。首先是矢状位序列，在矢状位序列上制定轴位扫描计划，轴位计划须垂直于肿瘤所在位置的直肠壁（蓝箭）冠状位垂直于轴位（黄箭）。 这样可以避免部分容积效应伪影，准确判断肿瘤侵犯深度。外科医生提供肿瘤准确位置 对于制定MR扫描序列非常有用，FOV上界L5椎体，下界肛管。轴位图像必

9、须垂直于肿瘤段肠管，避免容积伪影。不正确的轴位图像产生的假象（红圈），正确的角度（黄圈） 脂肪抑制对于勾画肿瘤轮廓没有帮助，患者不需要肠道或其他准备。应该直肠内对比剂并不可取，因为扩张直肠会导致高估CRM受侵。而且直肠系膜远侧结节难以评价。 影像报告必须包括以下变量： 1、 肿瘤位置是地位、中位还是高位。 2、 肿瘤长度范围。 3、 环形/半环形。环绕肠管一圈肿瘤导致直肠狭窄，而且更具有侵袭性。 T分期 T1T2：肿瘤限于肠壁内。 T3：直肠周围脂肪受侵。 T4：周围器官及结构受侵。 前、后、左、右切缘的距离。 N分级：直肠系膜内淋巴结距离切缘多少，寻找直肠系膜外淋巴结。Case1 影像报告：

10、 1、肛直肠结合部上方0.5cm直肠壁背侧肿块。 2、肿块长约3.5cm。 3、肿瘤侵犯直肠周围脂肪，与盆底肌靠近，尤其是右侧盆底。 4、在7点处，CRM5mm）直肠系膜淋巴结. 结论：T3N0低位直肠癌伴右侧盆底肌受侵。Case2 1、肛直肠结合部上方6cm直肠壁环形肿块。 2、肿块长约5.5cm。 3、肿瘤侵犯直肠周围脂肪，与直肠皱襞靠近。 4、直肠系膜内散在小淋巴结：无可疑淋巴结。 结论：T3N0中位直肠癌靠近直肠皱襞。Case3 影像报告： 1、肛直肠结合部上方10cm直肠壁环形肿块。 2、肿块长约7cm。 3、肿瘤侵犯直肠周围脂肪，累及9点至11点处直肠皱襞。 4、发现大于8mm淋巴结，高度怀疑转移，各层次发现多于4个淋巴结即N2期。 5、未发现恶性（5mm）直肠系膜外淋巴结. 传统直肠癌手术是肿瘤及其周围脂肪切除，这种手术方式的复发率高达40%。外科医生Richard John在1982年推出全系膜切除术，这种TME手术被广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。MRI的作用就是确定TME手术可行性还是需要放化疗后进行的TME进展期肿瘤。T1、T2期肿瘤局限于肠壁，并且愈后良好，由于直肠壁完整，MRI可以清楚显示低信号环，图示T2期直肠癌，外围肌层形成完整低信号环。 T4期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱、精囊腺。该期肿瘤需要长期