内科 2015预防copdppt

1、内科学教研室 主讲教师：许溟宇 教授 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾疾病病 ( COPD ( COPD ） （Chronic Obstructive Pulmonary Disease)Chronic Obstructive Pulmonary Disease)简介：简介：自自19951995年欧美等制订年欧美等制订COPDCOPD诊治指南以来，诊治指南以来，20012001年年4 4月美国月美国心肺血液研究所（心肺血液研究所（NHLBINHLBI）和世界卫生组织（）和世界卫生组织（WHOWHO）发表了慢性阻塞性）发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（肺疾病全球倡议（Global Initiative

2、for Chronic Obstructive Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseLung Disease，GOLDGOLD）对）对COPDCOPD定义，发病机制、病理、病理生理、临定义，发病机制、病理、病理生理、临床表现，诊断和治疗作了全面阐述。床表现，诊断和治疗作了全面阐述。 http:/United StatesUnited KingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyG

3、reeceIrelandItalySyriaHong Kong ROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNew ZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi ArabiaSouth AfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnited Arab EmiratesTaiwan ROCVenezuelaVietnamPeruYu

4、goslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzech RepublicPakistanIsraelGOLD National LeadersPhilippines 慢性支气管炎慢性支气管炎 Chronic BronchitisChronic Bronchitis概概 念念 气管气管 支气管粘膜支气管粘膜 及其周围组织及其周围组织慢性慢性非特异性非特异性炎症炎症病因和发病机制病因和发病机制职业粉尘职业粉尘化学物质化学物质空气污染空气污染吸烟吸烟感染因素感染因素气候气候支气管粘膜支气管粘膜一一 、外因、外因病因和病因和发病机制发病机制外因外因最主要的发病

5、因素最主要的发病因素副交感神经兴奋性副交感神经兴奋性上皮细胞纤毛变短、运动障碍。上皮细胞纤毛变短、运动障碍。杯状细胞增生，粘液分泌增多。杯状细胞增生，粘液分泌增多。粘膜充血、水肿，粘液积聚粘膜充血、水肿，粘液积聚, ,吞噬细胞功能减弱。吞噬细胞功能减弱。 吸烟吸烟氧自由基产生过多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶。氧自由基产生过多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶。病因和病因和发病机制发病机制纤毛清除功能下降、纤毛清除功能下降、粘液分泌增多。粘液分泌增多。易细菌感染易细菌感染空气污染空气污染刺激烟雾、有害气体刺激烟雾、有害气体损伤气道粘膜上皮损伤气道粘膜上皮职业粉尘职业粉尘化学物质化学物质病因和发病机制发病机

6、制外因外因发生发展的重要因素发生发展的重要因素病毒：病毒：细菌：细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他莫拉菌、葡萄球菌卡他莫拉菌、葡萄球菌感染因素感染因素流感病毒、鼻病毒、腺病毒、流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒支原体支原体气候寒冷气候寒冷病因和发病机制发病机制外因外因慢支急发的重要诱因慢支急发的重要诱因减弱呼吸道的防御能力减弱呼吸道的防御能力支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩（粘膜血液循环障碍、分泌物排出障碍）（粘膜血液循环障碍、分泌物排出障碍）病因和发病机制发病机制内因内因二、内因二、内因年龄因素年龄因素自主神经功能失调自主神经功能失调机体的营养状态

7、机体的营养状态遗传因素遗传因素过敏因素过敏因素病病 理理一、腺体增生肥大、分泌功能亢进一、腺体增生肥大、分泌功能亢进二、粘膜上皮细胞的变化二、粘膜上皮细胞的变化 纤毛粘连、倒伏、脱失，细胞空泡变性、纤毛粘连、倒伏、脱失，细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。坏死、增生、鳞状上皮化生。三、支气管壁的变化三、支气管壁的变化炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维组织增炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维组织增生，支气管平滑肌和弹性纤维破坏，管壁生，支气管平滑肌和弹性纤维破坏，管壁僵硬或塌陷、扩张。僵硬或塌陷、扩张。病病 理理正常人气管横断面正常人气管横断面支气管粘膜鳞状上皮化生支气管粘膜鳞状上皮化生病病 理理临

8、床表现临床表现一、症状一、症状咳咳二、体征二、体征湿性罗音（水泡音）湿性罗音（水泡音）痰痰喘喘干性罗音（哮鸣音）干性罗音（哮鸣音）临床表现临床表现三、临床分型、分期三、临床分型、分期（一）分型（一）分型单纯型单纯型喘息型喘息型（二）分期（二）分期急性发作期急性发作期 （一周内）（一周内）慢性迁延期慢性迁延期 （一个月以上）（一个月以上）临床缓解期临床缓解期 （两个月以上）（两个月以上）临床表现临床表现四、四、X X线征象线征象早期可无异常改变。早期可无异常改变。反复发作可见：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状反复发作可见：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状 或条索状、斑点状阴影，以下或条索状、斑点状阴影，以下

9、 肺较明显。肺较明显。正常人正常人慢支病人慢支病人临床表现临床表现五、呼吸功能检查五、呼吸功能检查急性加重期有阻塞性通气功能障碍：急性加重期有阻塞性通气功能障碍：FEVFEV1 1% % 70%70%Vmax75Vmax75、Vmax50Vmax50早期有小气道功能障碍：早期有小气道功能障碍：.临床表现临床表现六、血液检查六、血液检查 细菌感染时，白血病总数和（或）细菌感染时，白血病总数和（或）中性粒细胞增高。中性粒细胞增高。临床表现临床表现七、痰液检查七、痰液检查痰涂片或培养可见病原菌痰涂片或培养可见病原菌痰涂片中还可见：中性粒细胞、已破坏痰涂片中还可见：中性粒细胞、已破坏 的杯状细胞、或嗜

10、酸性粒细胞。的杯状细胞、或嗜酸性粒细胞。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断标准一、诊断标准 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续三个月，连续两年或以上，持续三个月，连续两年或以上，除外其它慢性肺部疾病（如肺结除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。核、尘肺、支扩等）。 如每年持续不足三个月，而有如每年持续不足三个月，而有明确的客观依据（明确的客观依据（X X线、肺功能等）线、肺功能等）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎3.3.肺结核肺结核4.4.支气管肺癌支气管肺癌5.5.特

11、发性肺纤维化特发性肺纤维化6.6.支气管扩张支气管扩张7.7.其他：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征等。其他：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征等。治治 疗疗一、急性发作期及慢性迁延期的治疗一、急性发作期及慢性迁延期的治疗 以控制感染和祛痰、镇咳为主，以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴发喘息时，加用解痉平喘药物；伴发喘息时，加用解痉平喘药物；同时，可进行雾化治疗。同时，可进行雾化治疗。治疗治疗急性发作期及慢性迁延期急性发作期及慢性迁延期（一）控制感染（一）控制感染一般感染可选用口服抗菌药物：一般感染可选用口服抗菌药物：罗红霉素罗红霉素0.3g,BID0.3g,BID；阿莫西林阿莫西林2-4g/d,2-4g/d,分分

12、2-42-4次口服；次口服；头孢呋辛头孢呋辛1.0g/d,BID1.0g/d,BID；复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑2 2片片/d,BID./d,BID.严重感染可静脉滴注抗菌药物：严重感染可静脉滴注抗菌药物： 头孢菌素类、喹诺酮类，还可以采用联合用药。头孢菌素类、喹诺酮类，还可以采用联合用药。治疗治疗急性发作期及慢性迁延期急性发作期及慢性迁延期（二）祛痰、镇咳（二）祛痰、镇咳溴已新溴已新8-16mg,TID;8-16mg,TID;盐酸氨溴索盐酸氨溴索30mg,TID;30mg,TID;乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸0.6g,1-20.6g,1-2次。次。镇咳药：右美沙芬。镇咳药：右美沙芬。（三）解痉

13、、平喘（三）解痉、平喘（四）雾化治疗（四）雾化治疗治治 疗疗二、缓解期的治疗二、缓解期的治疗1.1.戒烟，避免吸入有害气体及颗粒。戒烟，避免吸入有害气体及颗粒。2.2.加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力， 预防复发。预防复发。3.3.适当应用免疫制剂：气管炎菌苗、适当应用免疫制剂：气管炎菌苗、 核酪注射液、卡介菌多糖核酸。核酪注射液、卡介菌多糖核酸。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD概概 念念慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：是以）：是以持续气流持续气流受限受限为特征的为特征的可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病，其的疾病，

14、其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关。粒的异常慢性炎症反应有关。男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国中国COPDCOPD患病率患病率患病率u40岁及以上人群：8.2% (约4300万)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760我国我国COPDCOPD流行病学概况流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%) ，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万

15、人COPD将成为全球第三大致死病因将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病COPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌道路交通事故道路交通事故肺结核肺结核胃癌胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study现状现状：COPDCOPD未得到充分重视未得到充分重视未被认知诊断治疗COPDCOPD与慢性支气管炎、哮喘的关系与慢性支气管炎、哮喘的关系病病 因因 同慢性支气管炎同慢性支气管炎支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 Host

16、factorsAmplifying mechanismsSource: Peter J. Barnes, MD发病机制发病机制发病机制发病机制 炎症机制 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 氧化应激机制 其他机制 肺气肿病变肺气肿病变肺泡对小气道的牵拉力减小肺泡对小气道的牵拉力减小肺泡弹性回缩力减小肺泡弹性回缩力减小持续气流受限持续气流受限小气道病变小气道病变（炎症、纤维组织形成、（炎症、纤维组织形成、官腔粘液栓等）官腔粘液栓等）气道阻力增大气道阻力增大发病机制发病机制ReversibleIrreversibleSource: Peter J. Barnes, MD大体：肺过度膨胀、失去弹性，外观呈灰白

17、或大体：肺过度膨胀、失去弹性，外观呈灰白或 苍白，可有大泡。苍白，可有大泡。镜检：肺泡壁变薄胀大、破裂或形成大泡，血液供镜检：肺泡壁变薄胀大、破裂或形成大泡，血液供 应减少，弹力纤维网破坏。炎细胞浸润，细应减少，弹力纤维网破坏。炎细胞浸润，细 支气管周围血管内膜增厚或管腔闭塞。支气管周围血管内膜增厚或管腔闭塞。病病 理理病病 理理正常人正常人病病 理理肺气肿肺气肿病病 理理按累及肺小叶的部位分为三类：按累及肺小叶的部位分为三类：1.1.小叶中央型：（最多见）小叶中央型：（最多见）2.2.全小叶型：全小叶型：3.3.混合型：混合型：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区囊状扩张的呼吸性细支

18、气管位于二级小叶的中央区气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。多在小叶中央型基础上并发。多在小叶中央型基础上并发。病理生理病理生理(Pathophysiology)(Pathophysiology)气道重塑气道重塑气道阻力气道阻力增加气流受限气流受限肺通气功能障碍肺通气功能障碍残气量增加残气量增加肺气肿肺气肿肺毛细血管床大量减少肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调肺通气血流比例失调缺缺O2和和CO2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺动脉高压肺动脉高压肺心病、心力衰竭肺心病、心力衰竭临床表现临床表现- -症状症状晚期体重下降，食欲减退晚期体重下降，食欲

19、减退等等其他其他进行性进行性持续性、活动后加重、呼持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重吸道感染后加重气短、呼吸困难气短、呼吸困难喘息和胸闷喘息和胸闷任何形式任何形式慢性咳痰慢性咳痰终身不愈终身不愈晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽临床表现临床表现- -体征体征视：桶状胸，呼吸运动减弱；视：桶状胸，呼吸运动减弱；触：触觉语颤减弱或消失；触：触觉语颤减弱或消失；叩：叩诊过清音，心浊音界缩小或叩不出，叩：叩诊过清音，心浊音界缩小或叩不出， 肺下界和肝浊音界下降；肺下界和肝浊音界下降； 听：听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，听：听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱， 呼气延长。湿性和

20、（或）干性罗音。呼气延长。湿性和（或）干性罗音。辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查COPDCOPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。是评价气流受限的敏感指标。FEV1FEV1预计值是评估预计值是评估COPDCOPD严重程度的良好指标严重程度的良好指标吸入支气管扩张剂后，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%FEV1/FVC 80% 预计值预计值50% FEV1 80%预计值预计值30% FEV1 50%预计值预计值FEV1 30%预计值预计值*使用支气管使用支气管扩张剂扩张剂后后F

21、EV1 70% 70%预计值预计值GOLD2010.（3）急性加重风险评估）急性加重风险评估n急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以次或以上的急性加重或上的急性加重或 FEV1%pred50%提示风险提示风险增加增加 .(4)合并症评估合并症评估n最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的严重气

22、流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡住院和死亡COPDCOPD的综合评估及其治疗的综合评估及其治疗COPDCOPD的病程分期的病程分期急性加重期：短期内咳、痰、喘或气短加重，急性加重期：短期内咳、痰、喘或气短加重， 痰量增多，发热。痰量增多，发热。稳定期：症状稳定或症状轻微。稳定期：症状稳定或症状轻微。COPDCOPD鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病 如支气管扩张、肺结核、肺癌、间质病。如支气管扩张、肺结核、肺癌、间质病。 其他引起劳力性气促的疾病其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病如冠心

23、病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病。 其他原因所致的呼吸气腔扩大其他原因所致的呼吸气腔扩大并发症并发症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病COPDCOPD稳定期治疗（一）稳定期治疗（一）一、减少危险因素一、减少危险因素 1. 1.戒烟戒烟 2. 2.减少职业粉尘和化学品吸入减少职业粉尘和化学品吸入 3. 3.减少室内外空气污染减少室内外空气污染COPDCOPD稳定期治疗（二）稳定期治疗（二）二、药物治疗二、药物治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 - - 稳定期的主要用药，稳定期的主要用药，COPDCOPD治疗的核心治疗的核心 n许多病人会有一定程度的肺功能改善。

24、许多病人会有一定程度的肺功能改善。n减少呼吸急促和改善减少呼吸急促和改善FEVFEV1 1 及运动耐力。及运动耐力。 n最佳的给药途径是吸入。最佳的给药途径是吸入。n个体化治疗方案。个体化治疗方案。2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂n短效短效/ /速效支气管扩张剂速效支气管扩张剂(SABA) (SABA) 如：沙丁胺醇如：沙丁胺醇100-200g100-200g，特布他林，特布他林n作用于作用于 2 2- -受体，使平滑肌松弛。受体，使平滑肌松弛。n迅速起效迅速起效 缓解急性症状缓解急性症状 是需要间歇缓解症状的病人的一线治疗用药是需要间歇缓解症状的病人的一线治疗用药n需要经常使用才能

25、获得持久的效果需要经常使用才能获得持久的效果n可改善运动耐力可改善运动耐力n长效长效 2受体激动剂受体激动剂(LABAs) 如：如： 沙美特罗，沙美特罗，福莫特罗福莫特罗 n和和短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂一样一样, 作用于作用于 2-受体受体 n能显著改善健康状况能显著改善健康状况 n改善肺功能改善肺功能n减少发作减少发作n作用可持续至少作用可持续至少12小时小时抗胆碱剂抗胆碱剂n有效的支气管扩张剂。有效的支气管扩张剂。n通过抑制胆碱能受体来防止支气管收缩。通过抑制胆碱能受体来防止支气管收缩。n作用时间长于沙丁胺醇。作用时间长于沙丁胺醇。异丙托溴铵异丙托溴铵 : 4-6 小时，小时，40

26、-80 g，3-4次次/日。日。噻托溴铵（噻托溴铵（M3、M1受体）受体） : 24 小时，小时，18 g,1次次/日日 适合用于维持治疗适合用于维持治疗n和其它支气管扩张剂一起使用，可增加运和其它支气管扩张剂一起使用，可增加运动量和改善症状及生活质量动量和改善症状及生活质量甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类-茶碱茶碱n相对其它支气管扩张剂来说，应用的较少相对其它支气管扩张剂来说，应用的较少仅当吸入支气管扩张剂无法使用时才考虑使用缓仅当吸入支气管扩张剂无法使用时才考虑使用缓释茶碱释茶碱0.2g,12小时小时1次。氨茶碱次。氨茶碱0.1，每日，每日3次。次。n在治疗剂量范围内可常见有副作用在治疗剂量范围内

27、可常见有副作用治疗指数窄，因此其它支气管扩张剂优先考虑治疗指数窄，因此其它支气管扩张剂优先考虑n和许多药物有相互作用和许多药物有相互作用n吸烟能影响茶碱的代谢吸烟能影响茶碱的代谢吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)(ICS)nCOPD病人气道内存在的炎症为使用病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据吸入激素提供了依据nGOLD指南指南:“对于有症状的对于有症状的COPDCOPD病人，在病人，在FEVFEV1 150%50%预计预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗( (对这些病人对这些病人) ) 这种治疗方式已经显示可以这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况减少发作的频率和提高健康状况” ” n联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗可以增加支气管扩张的程度，而副作用相等可以增加支气管扩张的程度，而副作用相等或更少或更少。n已确定的联合用药已确定的联合用药: : 短效短效 2 2- -受体激动剂受体激动剂 + + 短效的抗胆碱剂短效的抗胆碱剂n新的联合用药新的联合用药: :长效的长效的 2 2- -受体激动剂受体激动剂 + + 吸入激素吸入激素联