医疗质量与安全管理小组工作计划

1、儿科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵 质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作， 落实各项规章制度。 每月召开质量 管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗 安全小组会议等， 规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作， 以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日W 14天3、入院三日确诊率90%4、入出院诊断符合率90%5、住院危重病人抢救

2、成功率85%6 三基考核合格率=100% （80/100分）7、门诊病历书写合格率90% （90/100分分以上）8、甲级病案率90%，无丙级病历9、医疗设备，仪器完好率90%10、急救仪器，药物完好率=100%11、抗菌素使用范围 <60%， DDD<40 %,药敏 >80%,抗菌素限制使用率 <50%三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准， 每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1 、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖 金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医 疗组严格执行三级

3、查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房， ， 重病人随时请上级医师查房， 病重自动出院请上级查房， 重病人值班医师查房后 作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内 72小时谈话，危重 时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话； 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在 问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1 、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个质控员的病 历质量意识， 加深检查者的感性认知， 将

4、检查结果及时传达到自己科内， 避免同 样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到 良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。 相关科室的质控人员需及时上报检查结果， 如连续不上报 的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促， 避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1 月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记 录，2 月份：对住院 >30 天的患者，

5、做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短 平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3 月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录） 。4 月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书， 抢救记录等。5月份：谈话制度方面。非手术病人 72小时谈话，患方签字的及时性、 特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7 月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化 验的分析并合理用药、

6、处置等。 加强首次病程录的内涵。 重点检查鉴别诊断诊疗 计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完 整性。8月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论10月份：首诊负责制度落实情况11月份：交接班制度情况12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任， 病历检查及时反馈书写医师， 每月检查的存在问题以季度书面总结报院长， 并在 每季召开质量管理委员会会议反馈， 在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨 论，提出整改方案，以持续改进。二 0 一三年一月全面医疗质量安全

7、管理与持续改进实施方案（试行） 医疗质量与安全是医院管理的核心。 为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、 科学 化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生部医院管理评价指南（ 2008 年版）2、卫生厅综合医院评价标准及实施细则3、卫生部 2008-2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理 第一责任人， 领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。 健全

8、医疗质量与医疗安全 管理体系和质控网络， 强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任， 加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室 设质控员。2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、 监督、 考核、分析、评价医疗质量及安全工作， 定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。 监管检查 须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门 交叉协调管理机制。3. 健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输 血管理、和护理管理委员会等， 定期研究医疗质量安

9、全管理问题， 有活动记录，重视工作实 效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围， 提高全员质量安全参与能力， 质量安全培训纳入全员培训年度计划， 定期进行， 确保培训效 果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项

10、规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。 建立健全医疗技术风险防范、 控制及追溯机制， 完善重 大医疗安全事件、 医疗事故防范预案和处理程序， 完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、 ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病 理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、 临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全 隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有

11、监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、 敏感技术准入规定， 严格医疗技术和人员资质 准入、 分级管理和监督评价管理。 建立医疗技术风险预警机制， 完善并实施医疗技术损害处 置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学 管理手段， 指导制定患者的医疗护理诊疗方案， 规范临床医疗工作和医疗行为， 合理利用卫 生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念， 增强病患服务意识，不断改进医疗 服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，

12、维护 患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量， 确保安全性和有效性。 各科室依据医院 医 疗质量安全管理与持续改进实施方案 ，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量 安全管理与持续改进计划 ，并在实施过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进一）非手术科室二）手术科室三）门诊四）急症五）重症监护病房六）感染性疾病科七）临床检验八）病理九）医学影像十）药事十一）输血十二）医院感染十三）质管办（病案）十四）介入诊疗十五）血液净化十六）新生儿病室十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循

13、诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由中级以上资质主管医 师填写。 普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。 诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整， 检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须 中有记录。检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施： 明确各级医师病历书写职责， 严格遵守病历书写规定， 病历体现 诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实

14、、执行十四 项核心制度情况进行检查监督， 科室设兼职质控员， 明晰责任分工。 科主任组织质检员及相 关人员， 及时检查、 评价、 监督、保障运行病历质量及医疗质量， 发现问题及时整改、 处理。检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施： 严格执行 三级医师负责制度 ，在临床科室的整个医疗活动中， 必须履行科主任领导下的三级负责制， 逐级负责， 逐级请示。 各科室在相关制度制订中要明 确规定各级医师查房要求， 尽量确定各级医师查房时间， 由质控、 医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌

15、药物临床应用指导原则及其他药 物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施： 按照抗菌药物临床应用指导原则 及济南市中心医院制订的 抗 菌药物分级管理实施细则 ，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查 落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格 并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施： 各专业制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理 论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。 并形成

16、重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制。检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程 等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有 创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施： 分别制定本专业常见病、 多发病及并发症少的单发病病种质 量控制计划， 实行一定时段内所有病例质量考核。 结合临床诊疗实际， 应用相应临床诊疗路 径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，

17、 治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心 力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量 监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由中级以上资质主管医 师填写。 普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定， 疑难危重患者方案需经副高以上人员 确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分 析在病历须中有

18、记录。检查标准 2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施： 各手术科室制定本专业的手术分级管理制度， 并对临床医师的手 术实行分级管理，按手术权限实施手术。 按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料 记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准 3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、 术前查 对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术 适应症明确，术式选择合理，患者准备充分， 与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同 意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术 式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提 高术前诊断与病理诊